En bref : En CHSLD, une grande partie des ordonnances se donne par téléphone et beaucoup de médicaments sont prescrits « au besoin » (PRN). Une ordonnance verbale doit contenir les mêmes éléments qu’une ordonnance écrite et être consignée au dossier (Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin). Un PRN sûr précise l’indication, la dose, l’intervalle et le maximum par 24 h. Les PRN de psychotropes et de sédatifs doivent être revus souvent.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- PRN de psychotrope ou de sédatif donné souvent : le problème de fond (douleur, délirium, SCPD) n’est pas réglé.
- Deux PRN pour la même indication sans ordre de priorité (p. ex. deux analgésiques, deux sédatifs).
- Médicament à haut risque prescrit verbalement (insuline, opioïde, anticoagulant) : relecture complète obligatoire.
- Ordonnance transmise par plusieurs intermédiaires ou par une personne non habilitée.
✅ À faire maintenant (ordonnance téléphonique)
- Parler directement à l’infirmière ; un seul intermédiaire au plus entre le médecin et la personne qui exécute (art. 21).
- Identifier le résident avec deux identifiants ; consulter le dossier, la liste des médicaments, les allergies et le niveau de soins (AH-744).
- Donner : nom complet du médicament, dose, voie, fréquence, durée ou quantité, indication ; son nom et son numéro de permis (art. 20).
- Faire relire l’ordonnance au complet ; épeler les noms qui se ressemblent ; dire les chiffres un à un (« un-zéro milligrammes »).
- Éviter les abréviations et les mentions « tel que prescrit » ou « usage connu » (art. 8).
- Rédiger une note de garde ; signer ou contresigner l’ordonnance selon la politique de l’établissement.
Selon le niveau de soins
| Niveau | Conduite |
|---|---|
| A – B | PRN limités aux symptômes courants ; un PRN ne remplace pas l’évaluation d’un changement d’état. |
| C | Prévoir les PRN de confort courants (douleur, constipation, nausées) pour éviter des appels de nuit ; réévaluer à chaque visite. |
| D | Ordonnances de confort et de détresse complètes et anticipées, avec voies SC (voir Douleur : opioïdes SC et Protocole de détresse respiratoire). |
Bien écrire un PRN
- Indication précise : « douleur », « constipation sans selle depuis X jours selon le protocole », pas « au besoin » seul.
- Dose, voie, intervalle minimal et dose maximale par 24 h ; tenir compte des doses régulières du même médicament (acétaminophène).
- Ordre de priorité si plusieurs options : non pharmacologique d’abord, puis le médicament le plus sûr.
- Durée ou date de réévaluation, surtout pour antipsychotique, benzodiazépine ou opioïde.
- Consigne d’appel : quand l’infirmière doit aviser le médecin (p. ex. 2 doses en 24 h sans effet, selon le jugement clinique).
- Antipsychotique PRN pour SCPD : à éviter comme solution d’usage courant ; si nécessaire, courte durée et réévaluation (voir Antipsychotiques en démence).
- Benzodiazépine ou hypnotique PRN de nuit : risque de chute au lever (voir Insomnie).
Revoir les PRN à chaque révision de la médication : fréquence d’utilisation, efficacité, effets indésirables. Un PRN donné tous les jours devient une dose régulière ou doit être cessé ; un PRN jamais utilisé est retiré.
Documentation et suivi
- Un texto planifié entre professionnels est considéré comme une ordonnance verbale (art. 20) : utiliser seulement les moyens autorisés par l’établissement, sécurisés et consignés.
- Le pharmacien peut aussi recevoir une ordonnance verbale directement ; même relecture, même documentation (CMQ, OPQ, OIIQ, 2020).
- Erreur liée à une ordonnance verbale : déclarer sur le formulaire AH-223-1 et divulguer (voir Erreur de médicament).
Pièges et perles
- Les noms qui se ressemblent (hydromorphone et morphine, par exemple) et les décimales sont les erreurs verbales classiques.
- L’ordonnance verbale doit rester une exception : à la visite, préférer l’ordonnance écrite.
- Avant d’ajouter un PRN la nuit, demander combien de fois le précédent a servi et avec quel effet.
- Un PRN de sédatif ne règle pas un délirium : il faut en chercher la cause.
Références
- Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin (RLRQ, c. M-9, r. 25.1), art. 4, 8, 9, 20 et 21. LégisQuébec.
- Collège des médecins du Québec, Ordre des pharmaciens du Québec, OIIQ. Diminuer les ordonnances papier dans le contexte de pandémie (bonnes pratiques de l’ordonnance verbale). Mise à jour mai 2020.
- Mardani A, Paal P, Weck C, et al. Practical considerations of PRN medicines management: an integrative systematic review. Front Pharmacol 2022;13:759998.
- American Geriatrics Society. 2023 Updated AGS Beers Criteria. J Am Geriatr Soc 2023;71(7):2052-81.