En bref : Quand l’équipe juge que le retour à domicile n’est plus sécuritaire, trois situations sont possibles. Le patient accepte une autre orientation ; le patient apte refuse et veut rentrer malgré le risque ; ou le patient est inapte et son représentant décide. Le patient apte a le droit de prendre un risque : on l’informe, on réduit le risque et on documente. Pendant l’attente d’une place, le patient devient souvent en niveau de soins alternatif (NSA) : la réadaptation de maintien doit continuer.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Décision prise sans avoir traité une cause réversible (délirium, dépression, douleur, médicaments).
- Patient qui ne comprend pas pourquoi on lui déconseille de rentrer.
- Danger grave et immédiat à la maison (incapacité de se lever seul, d’appeler à l’aide, errance, feu).
- Déconditionnement pendant l’attente : perte de marche, chutes, plaies.
✅ À faire maintenant
- Revoir avec l’équipe les faits : ce que le patient peut et ne peut pas faire, et l’aide disponible.
- Évaluer l’aptitude du patient pour cette décision (voir Aptitude et régime de protection au congé).
- Rencontre avec le patient et ses proches (voir Rencontre de famille sur le pronostic fonctionnel).
- Explorer toutes les options : plus de services, RPA, RI, hébergement temporaire, essai à domicile encadré.
En soins post-aigus
| Situation | Conduite |
|---|---|
| Patient apte qui accepte | Orientation par le mécanisme d’accès à l’hébergement ; maintien des capacités pendant l’attente. |
| Patient apte qui refuse | Respecter. Informer des risques précis, proposer tout ce qui les réduit (SAD, système d’appel, visites, aménagement), documenter la discussion. Prévoir un suivi rapproché. |
| Patient inapte | Le représentant consent à l’orientation selon les volontés connues et l’intérêt du patient. Si le patient s’y oppose de façon catégorique, discuter d’une autorisation du tribunal avec le contentieux de l’établissement (art. 16 C.c.Q.). |
- Le patient qui a reçu son congé et attend une place ne peut pas simplement être « mis dehors » (art. 17 LGSSSS : l’état du patient doit permettre le retour, ou une autre place doit être assurée) : les règles d’attente, de transfert et de contribution financière relèvent du mécanisme d’accès et de la direction de l’établissement. Laisser le travail social les expliquer.
Effet sur la réadaptation
- L’objectif devient le maintien : marche quotidienne, transferts, activités de la vie quotidienne, même en NSA.
- Physiothérapie et ergothérapie : programme simple, réalisé aussi par les préposés et les proches.
- Ergothérapie : dans un essai de retour à domicile, préciser les conditions minimales de sécurité.
- Loisirs et stimulation : prévenir le délirium, l’apathie et la dépression liés à un long séjour.
Retour au centre hospitalier ou consultation
- Gériatrie ou psychogériatrie si le diagnostic qui justifie l’hébergement est incertain.
- Éthique clinique si l’équipe et le patient ou la famille ne s’entendent pas.
- Transfert au CH seulement pour un problème médical aigu, selon le niveau de soins.
Préparer le congé
- Retour à domicile « contre avis » d’un patient apte : ordonnances, services du SAD, rendez-vous de suivi et plan d’urgence comme pour tout congé. On ne retire pas les services parce que le patient refuse la recommandation.
- Vers un milieu d’hébergement : résumé médical, médicaments réconciliés, niveau de soins (AH-744), approches qui fonctionnent.
- Prévenir le médecin de famille du plan et des risques discutés.
Patient et famille
- La famille ne peut pas imposer l’hébergement à un patient apte.
- Reconnaître le deuil du domicile et de l’autonomie ; la colère est fréquente.
- Soupçon que la pression vienne d’un intérêt financier : voir Maltraitance ou négligence soupçonnée au retour à domicile.
Pièges et perles
- « Retour impossible » veut souvent dire « impossible avec les services actuels » : chercher d’abord ce qui manque.
- Un refus jugé déraisonnable n’est pas une preuve d’inaptitude.
- Un long séjour en attente déconditionne : réévaluer la destination si le patient se détériore ou s’améliore.
- Bien documenter protège le patient et l’équipe : faits, risques expliqués, options offertes, décision.
Références
- Code civil du Québec, art. 11 à 16 (consentement aux soins, autorisation du tribunal).
- MSSS. Cadre de référence et normes relatives à l’hébergement dans les établissements de soins de longue durée, document d’introduction (2018).
- MSSS. Orientations en soutien à domicile : actualisation de la politique « Chez soi : le premier choix » (2023).
- Curateur public du Québec. Règles de consentement aux soins pour une personne majeure (fiche, sept. 2023).