En bref : En CHSLD, la fréquence des visites dépend de l’état du résident, pas d’un calendrier fixe. Une réévaluation-synthèse annuelle (ou plus tôt au besoin) fait le point sur la trajectoire, les objectifs, le niveau de soins et la médication. Le suivi vise la qualité de vie et la fonction, pas des valeurs de laboratoire. Pas de prise de sang de routine si elle ne change pas la conduite.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Perte de poids inexpliquée, baisse des apports, dysphagie nouvelle.
- Déclin fonctionnel ou cognitif plus rapide qu’attendu.
- Chutes répétées, hospitalisations ou transferts répétés.
- Douleur, détresse ou SCPD qui augmentent.
- Réponse « non » à la question surprise : « Serais-je surpris que ce résident meure dans la prochaine année ? »
✅ À faire maintenant
- Visites régulières selon l’état ; noter la trajectoire (stable, déclin lent, déclin rapide).
- Poids suivi périodiquement ; investiguer toute perte non expliquée selon le niveau de soins.
- Revue de la médication périodique avec le pharmacien, dont les PRN inutilisés.
- Réévaluation-synthèse et mise à jour du niveau de soins au moins une fois par année.
Selon le niveau de soins
| Niveau | Conduite |
|---|---|
| A – B | Suivi des maladies chroniques avec des cibles adaptées à la fragilité ; analyses seulement si elles changent la conduite. |
| C | Suivi centré sur les symptômes et la fonction ; réduire prises de sang et surveillance (glycémies, TA) au minimum utile. |
| D | Confort ; cesser les analyses et la prévention ; revoir le plan de confort à chaque visite. |
Réévaluation-synthèse annuelle
- Trajectoire : hospitalisations, chutes, infections, poids, plaies dans l’année.
- Fonction et cognition : comparer à l’année précédente (voir Évaluation de la cognition et de l’autonomie).
- Symptômes : douleur, humeur, sommeil, constipation, continence, SCPD.
- Maladies chroniques : cibles assouplies (diabète, TA), pertinence de chaque traitement.
- Médication : revue complète avec déprescription (voir Conciliation et revue de la médication).
- Prévention : vaccination à jour ; fractures, chutes, plaies de pression.
- Objectifs : niveau de soins et RCR revus avec le résident ou son représentant.
Équipe et famille
- Participer à la rencontre interdisciplinaire annuelle, ou transmettre avant l’information médicale pertinente.
- Partager avec la famille la trajectoire observée et ce qu’elle laisse prévoir.
- Les soins virtuels peuvent compléter les visites en personne.
Pièges et perles
- Les renouvellements automatiques font durer des médicaments dont plus personne ne connaît l’indication.
- Pas de dépistage de cancer chez le résident dont l’espérance de vie est limitée, sauf raison précise.
- Un déclin lent et continu est une information pronostique : c’est le moment d’en parler, pas d’attendre la crise.
Références
- Collège des médecins du Québec. La pratique médicale en soins de longue durée : guide d’exercice (2015).
- Canadian Society for Long Term Care Medicine. Choosing Wisely Canada — Long-Term Care (mise à jour 2025).
- INESSS. Les niveaux de soins : normes et standards de qualité (2016).