En bref : La conciliation (bilan comparatif) établit la liste exacte de ce que le résident prend vraiment. La revue se demande, pour chaque médicament, s’il apporte encore un bénéfice dans le temps qui reste. En CHSLD, la polypharmacie cause chutes, délirium, anorexie et constipation. Tout nouveau symptôme est un effet indésirable jusqu’à preuve du contraire.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Chute, délirium, somnolence, hypotension orthostatique ou anorexie après un changement de médication.
- Hypoglycémies sous sulfonylurée ou insuline.
- Associations à risque : plusieurs sédatifs, anticoagulant avec AINS ou antiplaquettaire, médicaments qui prolongent le QT, charge anticholinergique élevée.
- Arrêt brusque d’un médicament à risque de sevrage ou de rebond (benzodiazépine, opioïde, bêtabloquant, antidépresseur, clonidine).
✅ À faire maintenant
- Comparer toutes les sources : ordonnances de départ, pharmacie communautaire, résident, famille, piluliers ; inclure vente libre et produits naturels.
- Pour chaque médicament : indication, cible, bénéfice attendu et délai, risques, capacité à l’avaler.
- Faire la revue avec le pharmacien de l’établissement ; prioriser selon le risque.
- Un changement à la fois, avec un plan de surveillance et une date de réévaluation.
Selon le niveau de soins
| Niveau | Conduite |
|---|---|
| A – B | Garder les médicaments qui préviennent un événement grave à court terme ; retirer ceux dont le bénéfice demande des années ou dont le risque dépasse le bénéfice. |
| C | Prioriser les médicaments qui soulagent ou maintiennent la fonction ; déprescrire la prévention à long terme (statine en prévention primaire, bisphosphonate chez le grabataire). |
| D | Garder seulement ce qui soulage ; cesser le reste (critères STOPPFrail). Revoir la voie d’administration si la déglutition se détériore. |
Cibles fréquentes
- Système nerveux : benzodiazépines et hypnotiques, antipsychotiques donnés pour des SCPD, anticholinergiques (oxybutynine, antihistaminiques de 1re génération, tricycliques).
- Cardiovasculaire : antihypertenseurs si TA basse ou hypotension orthostatique ; statine en prévention primaire ; AAS sans indication de prévention secondaire.
- Digestif : IPP sans indication persistante (sevrage progressif ou au besoin).
- Métabolique : sulfonylurées et insuline intensive ; suppléments et vitamines sans indication.
- Démence avancée : réévaluer les inhibiteurs de la cholinestérase et la mémantine.
- PRN : cesser les ordonnances au besoin jamais utilisées.
Sevrages par classe et algorithmes : voir la fiche Déprescription et polypharmacie.
Famille et suivi
- Expliquer au résident ou au représentant que cesser un médicament n’est pas cesser de soigner.
- Nommer ce qu’on surveille après l’arrêt et quand on reprendrait.
- Refaire une revue après chaque hospitalisation et au moins une fois par année.
Pièges et perles
- Cascade médicamenteuse : un médicament ajouté pour l’effet indésirable d’un autre (p. ex. diurétique pour l’œdème d’un bloqueur calcique).
- Comprimés écrasés : certains ne doivent pas l’être (libération prolongée, entérosoluble). Vérifier avec le pharmacien.
- Médicament « prescrit par le spécialiste » : la revue reste la responsabilité du médecin traitant, en lien avec le spécialiste au besoin.
Références
- American Geriatrics Society. 2023 Updated AGS Beers Criteria. J Am Geriatr Soc 2023;71(7):2052-81.
- O’Mahony D, et al. STOPP/START criteria version 3. Eur Geriatr Med 2023;14(4):625-32.
- Curtin D, et al. STOPPFrail version 2. Age Ageing 2021;50(2):465-71.
- Collège des médecins du Québec. La pratique médicale en soins de longue durée : guide d’exercice (2015).
- Réseau canadien pour la déprescription. Algorithmes de déprescription (deprescribing.org).