En bref : Le plan d’intervention interdisciplinaire (PII) traduit le séjour en objectifs précis, mesurables et datés, fixés avec le patient. Il part de ce qui compte pour lui (rentrer chez lui, marcher jusqu’à la salle de bain, monter son escalier). Le médecin y apporte le pronostic médical, les restrictions et les problèmes qui freinent la progression. Le PII est révisé en cours de séjour et oriente la date et la destination du congé.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Objectifs fixés sans le patient ou sans ses proches, ou qui ne correspondent pas à ses priorités.
- Objectifs irréalistes par rapport à l’état d’avant l’hospitalisation ou à la maladie (p. ex. marche sans aide chez un patient qui ne marchait plus).
- Aucune progression d’une rencontre à l’autre sans cause médicale cherchée.
- Problème médical non transmis à l’équipe (douleur, anémie, orthostatisme, délirium) qui explique l’échec.
✅ À faire maintenant
- Demander au patient : « Qu’est-ce qui doit être possible pour que vous rentriez chez vous ? »
- Donner à l’équipe le pronostic médical, les restrictions et leur durée prévue.
- Participer à la rencontre interdisciplinaire ou transmettre une note écrite avant.
- Pour chaque objectif : qui est responsable, comment on le mesure, échéance.
En soins post-aigus
- Un bon objectif : précis, mesurable, atteignable, pertinent pour le patient et daté (approche SMART). Exemple : « Faire ses transferts lit-fauteuil seul avec une surveillance d’ici deux semaines. »
- Mesurer : l’équipe utilise des échelles adaptées à l’unité (p. ex. SMAF, MIF, tests de marche ou d’équilibre). L’échelle d’atteinte des objectifs (GAS) peut suivre les objectifs personnels.
- Rôle du médecin : régler ce qui empêche la progression ; ajuster l’analgésie et les médicaments sédatifs ; préciser quand une restriction sera levée.
- Document : le PII est versé au dossier, selon le gabarit et la politique de l’établissement (cadre légal : LGSSSS, art. 13 sur la participation de l’usager à son plan d’intervention ; elle remplace la LSSSS).
Effet sur la réadaptation
| Professionnel | Apport habituel au PII |
|---|---|
| Physiothérapie | Mobilité, transferts, marche, équilibre, escaliers, aide à la marche. |
| Ergothérapie | Soins personnels, cognition fonctionnelle, sécurité et adaptation du domicile, aides techniques. |
| Soins infirmiers | Élimination, peau, douleur, médicaments, enseignement, continuité 24 h sur 24. |
| Nutrition | Apport en protéines et en énergie, poids, textures. |
| Travail social | Soutien des proches, ressources, milieu de vie, aspects légaux. |
| Pharmacie | Révision de la médication, simplification, enseignement. |
Ce que le personnel fait hors des thérapies compte : marcher au repas et à la toilette fait partie du plan.
Retour au centre hospitalier ou consultation
- Objectif bloqué par un problème orthopédique (douleur nouvelle, perte de réduction soupçonnée) : avis de l’orthopédiste.
- Objectif bloqué par un problème médical que l’unité ne peut pas évaluer : consultation ou transfert selon le niveau de soins.
- Avis de physiatrie ou de gériatrie si la progression est atypique ou si l’orientation doit changer.
Patient et proches
- Inviter le patient et ses proches aux rencontres ; leur remettre les objectifs en mots simples.
- Les proches aidants peuvent pratiquer les transferts avec l’équipe avant le congé.
Pièges et perles
- Un objectif « améliorer la marche » ne se mesure pas : préciser la distance, l’aide et le contexte.
- Les objectifs du patient et ceux de l’équipe peuvent différer : en discuter ouvertement plutôt que d’imposer.
- Réviser le PII après tout événement médical (chute, infection, retour du centre hospitalier).
Références
- Bovend’Eerdt TJ, Botell RE, Wade DT. Writing SMART rehabilitation goals and achieving goal attainment scaling: a practical guide. Clin Rehabil 2009;23(4):352-361.
- Kiresuk TJ, Sherman RE. Goal attainment scaling: a general method for evaluating comprehensive community mental health programs. Community Ment Health J 1968;4(6):443-453.
- Agence de la santé et des services sociaux de Montréal. Cadre de référence : services posthospitaliers en réadaptation fonctionnelle intensive en interne et soins subaigus (2010).