Chutes, fragilité et perte d’autonomie

• Chute : se retrouver involontairement au sol ou à un niveau inférieur.
• Ampleur : environ 30 % des personnes âgées chutent chaque année ; une chute antérieure est le meilleur prédicteur d’une prochaine (World Falls Guidelines 2022).
• Fragilité : vulnérabilité accrue aux stresseurs à cause d’une réserve physiologique réduite. On la mesure avec l'échelle de fragilité clinique (CFS, Rockwood, Dalhousie).
• Perte d’autonomie : processus prévisible. Atteinte des AVD (activités de la vie domestique : finances, courses, médicaments) avant les AVQ (activités de la vie quotidienne : se laver, s’habiller). Elle s’accumule à cause des atteintes cardiovasculaires, pulmonaires, locomotrices, sensorielles et neurocognitives, et d’un suivi déficient.

Facteurs de risque (multifactoriels)

• Médicaments qui augmentent les chutes (STOPPFall) :
  • Psychotropes : benzodiazépines et hypnotiques Z, antipsychotiques, antidépresseurs, opioïdes, antiépileptiques.
  • Cardiovasculaires : antihypertenseurs, alpha-bloquants (tamsulosine, doxazosine), diurétiques, nitrates, digoxine.
  • Anticholinergiques, sulfonylurées et insuline.
• Critères de Beers (AGS 2023), antécédent de chute ou de fracture : éviter antiépileptiques, antipsychotiques, benzodiazépines, hypnotiques Z, antidépresseurs (tricycliques, ISRS, IRSN) et opioïdes, sauf si aucune option plus sûre ; si l’un est indispensable, réduire les autres psychotropes.

Anamnèse

• Repérage (STEADI, CDC) chez les 65 ans et plus : chute dans la dernière année ? Sentiment d’instabilité debout ou à la marche ? Inquiétude de tomber ? Une réponse positive mène à l’évaluation.
• Décrivez la chute. L’avez-vous sentie venir ? Avez-vous perdu connaissance ?
• Où étiez-vous ? Combien de temps êtes-vous resté au sol (long lie > 1 h : rhabdomyolyse, hypothermie, plaies de pression) ? Avez-vous pu vous relever ?
• Blessures ? Chutes antérieures ? Peur de tomber ? Vous sentez-vous capable de retourner chez vous ?
• Prodromes (palpitations, douleur thoracique, vertige rotatoire), médicaments récents, alcool, incontinence.

Examen ciblé

• Signes vitaux, TA et pouls couché puis debout à 1 et 3 min (HTO : baisse ≥ 20 mmHg systolique ou ≥ 10 mmHg diastolique). Glycémie capillaire.
• Recherche de blessures : tête, rachis cervical, hanche (raccourcissement, rotation externe, douleur à la mise en charge), bassin, poignet, côtes.
• Cœur (rythme, souffle de sténose aortique), neurologique (signes focaux, Parkinson, neuropathie, cervelet, cordons postérieurs), vision, pieds et chaussures, état cognitif (délirium : CAM).
• Mobilité : debout pieds joints 60 s, Timed Up and Go (TUG), vitesse de marche sur 4 m.

Bilan de base

• FSC, électrolytes, Ca, P, Mg, glucose, urée, créatinine, CK (long lie), troponine si suspicion cardiaque, TSH, B12, analyse d’urine (pas de culture si asymptomatique).
• ECG pour tous ; télémétrie ou Holter si syncope ou ECG anormal.
• TDM cérébrale si traumatisme crânien chez une personne de ≥ 65 ans, anticoagulée ou avec un état mental altéré. Radiographies ciblées ; TDM ou IRM de la hanche si radiographie négative mais incapacité de mise en charge.
• EEG seulement si l’on soupçonne une épilepsie.
• Selon le contexte : HbA1c (diabétique), 25-OH vitamine D si risque de carence, échographie cardiaque (souffle, syncope), ostéodensitométrie ; évaluation en physiothérapie dans tous les cas.

⚠️ Une chute « mécanique » n’existe souvent pas chez la personne âgée : une chute inexpliquée est une syncope jusqu’à preuve du contraire. Ne pas oublier : délirium, sepsis, hypoNa, hypoglycémie, AVC, hématome sous-dural (jusqu’à des semaines après la chute).

Anamnèse

• Repérage (STEADI, CDC) chez les 65 ans et plus : chute dans la dernière année ? Sentiment d’instabilité debout ou à la marche ? Inquiétude de tomber ? Une réponse positive mène à l’évaluation.
• Décrivez la chute. L’avez-vous sentie venir ? Avez-vous perdu connaissance ?
• Où étiez-vous ? Combien de temps êtes-vous resté au sol (long lie > 1 h : rhabdomyolyse, hypothermie, plaies de pression) ? Avez-vous pu vous relever ?
• Blessures ? Chutes antérieures ? Peur de tomber ? Vous sentez-vous capable de retourner chez vous ?
• Prodromes (palpitations, douleur thoracique, vertige rotatoire), médicaments récents, alcool, incontinence.

Examen ciblé

• Signes vitaux, TA et pouls couché puis debout à 1 et 3 min (HTO : baisse ≥ 20 mmHg systolique ou ≥ 10 mmHg diastolique). Glycémie capillaire.
• Recherche de blessures : tête, rachis cervical, hanche (raccourcissement, rotation externe, douleur à la mise en charge), bassin, poignet, côtes.
• Cœur (rythme, souffle de sténose aortique), neurologique (signes focaux, Parkinson, neuropathie, cervelet, cordons postérieurs), vision, pieds et chaussures, état cognitif (délirium : CAM).
• Mobilité : debout pieds joints 60 s, Timed Up and Go (TUG), vitesse de marche sur 4 m.

Bilan de base

• FSC, électrolytes, Ca, P, Mg, glucose, urée, créatinine, CK (long lie), troponine si suspicion cardiaque, TSH, B12, analyse d’urine (pas de culture si asymptomatique).
• ECG pour tous ; Holter si syncope ou ECG anormal ; urgence si syncope à risque ou arythmie significative.
• TDM cérébrale si traumatisme crânien chez une personne de ≥ 65 ans, anticoagulée ou avec un état mental altéré. Radiographies ciblées ; TDM ou IRM de la hanche si radiographie négative mais incapacité de mise en charge.
• EEG seulement si l’on soupçonne une épilepsie.
• Selon le contexte : HbA1c (diabétique), 25-OH vitamine D si risque de carence, échographie cardiaque (souffle, syncope), ostéodensitométrie ; évaluation en physiothérapie dans tous les cas.

⚠️ Une chute « mécanique » n’existe souvent pas chez la personne âgée : une chute inexpliquée est une syncope jusqu’à preuve du contraire. Ne pas oublier : délirium, sepsis, hypoNa, hypoglycémie, AVC, hématome sous-dural (jusqu’à des semaines après la chute).

• Définition : après une chute, baisse rapide des activités et de l’autonomie alors que l’examen et le bilan n’expliquent pas l’atteinte (pas de lésion neurologique, mécanique ni traumatique). Terme de la gériatrie francophone ; en anglais : fear of falling, restriction d’activité.
• Terrain : grand âge, femme, chutes antérieures ou répétées, long lie ou incapacité à se relever, chute compliquée (fracture, TCC, rhabdomyolyse), faible force de préhension, symptômes dépressifs.
• Signes moteurs : rétropulsion debout et assis, posture en flexion, marche à petits pas avec blocages (freezing), hypertonie, réactions d’équilibre diminuées.
• Signes psychologiques : peur ou phobie de la verticalité, anxiété, retrait, perte d’initiative, démotivation.
• Cercle vicieux : restriction des activités → déconditionnement → nouvelles chutes, isolement, perte d’autonomie, relocalisation.

Prise en charge (à débuter dès l’hospitalisation)

• Physiothérapie précoce : reprise de la position assise et debout, travail contre la rétropulsion, réapprentissage du contrôle postural et du relever du sol ; mobiliser chaque jour (AAPA).
• Peur de tomber : approche cognitivo-comportementale, seule ou avec exercice ; effet modeste mais maintenu au-delà de 6 mois, avec moins d’évitement des activités et de symptômes dépressifs (Cochrane 2023, personnes vivant à domicile). Exercices corps-esprit (tai-chi, yoga) et maintien de l’activité à long terme.
• Mesurer la peur de tomber chez toute personne âgée qui a chuté (p. ex. Short FES-I) et en tenir compte dans le plan d’intervention (World Falls Guidelines 2022).
• Traiter la dépression ou l’anxiété significative si présente, en pesant le risque de chute du psychotrope (Beers 2023) ; éviter les benzodiazépines.
• Pris tôt, le pronostic est généralement bon ; sans traitement : déclin fonctionnel, nouvelles chutes, mortalité accrue.

⚠️ Avant de conclure au syndrome post-chute : éliminer fracture occulte (hanche, bassin), HSD, délirium, parkinsonisme ou hydrocéphalie à pression normale débutants.

• On cote l’état de base, 2 semaines avant la maladie aiguë, et non l’état à l’urgence (sauf niveau 9, où l’état actuel prime).
• Dans la démence, le degré de fragilité suit le degré de démence (légère = 5, modérée = 6, sévère = 7).
• Un CFS ≥ 5 prédit le délirium, les complications et la perte d’autonomie. Il guide la discussion sur le niveau de soins (INESSS, 2016).

• Les personnes de 75 ans et plus perdent 5 à 10 % de leur masse musculaire par semaine d’alitement ; une journée d’alitement peut se traduire par 3 jours d’hospitalisation ; près du tiers des patients âgés en soins aigus subissent un déclin fonctionnel (MSSS, AAPA 2011).
• AAPA (MSSS) : surveillance quotidienne des signes vitaux gériatriques (outil AÎNÉES, issu du projet OPTIMAH du CHUM) :

• Éviter les contentions, les tubulures inutiles et les jeûnes prolongés ; prescrire la mobilisation explicitement (« marche au corridor tid avec aide »).
• Glissement ou « failure to thrive » : on recherche quatre éléments traitables : dépression (GDS), malnutrition (MNA, évaluation de la déglutition), trouble cognitif et atteinte fonctionnelle. On fixe des objectifs avec le patient et la famille. Sans réponse, on discute du niveau de soins et de soins palliatifs.

⚠️ Recommandation actuelle (World Falls Guidelines, 2022) : la supplémentation en vitamine D pour prévenir les chutes est réservée aux personnes à risque de carence. Les contentions physiques sont déconseillées pour prévenir les chutes (WFG, CHSLD) ; selon le MSSS (AAPA), les contentions, y compris les ridelles, accélèrent le déconditionnement et augmentent le risque de chute et de blessure. À l’hôpital : évaluation multifactorielle des ≥ 65 ans et éducation personnalisée, sans outil de dépistage à score.

Cadre de référence (chutes et mesures de contrôle)

• Prévention des chutes en établissement (MSSS 2014 ; World Falls Guidelines 2022 ; exemple public : PROGC-AM-001 de l’Estrie) :
  • Personnes âgées hospitalisées ou en CHSLD : pas de repérage préalable, évaluation multifactorielle d’emblée (concordant avec les WFG 2022).
  • Chute à répétition : plus de 2 chutes en 6 mois (définition MSSS 2014 ; les WFG 2022 retiennent ≥ 2 chutes en 12 mois comme critère de sévérité).
  • Risque de chute accru pendant les 3 premiers jours d’une admission en courte durée, les 30 premiers jours en hébergement, et à chaque transfert.
  • Au-delà de 4 médicaments, chaque médicament supplémentaire augmente le risque de chute ; risque accru dans les 3 jours suivant une modification d’un dépresseur du SNC.
  • Les mesures de contrôle ne réduisent pas les chutes et peuvent augmenter les blessures ; les ridelles levées sont un facteur de risque environnemental.
  • Mesures de contrôle (LSSSS, art. 118.1 ; orientations ministérielles ; exemple public : CREF-ZZ-001 de l’Estrie) : contention physique, isolement et substances chimiques seulement en dernier recours, devant un risque réel ou imminent de lésion, la mesure la moins contraignante possible, par une démarche interdisciplinaire ; mention détaillée au dossier (moyens, durée, comportement en cause) et réévaluation continue.

⚠️ Recommandation actuelle (World Falls Guidelines, 2022) : la supplémentation en vitamine D pour prévenir les chutes est réservée aux personnes à risque de carence. Les contentions physiques sont déconseillées pour prévenir les chutes (WFG, CHSLD) ; selon le MSSS (AAPA), les contentions, y compris les ridelles, accélèrent le déconditionnement et augmentent le risque de chute et de blessure. À l’hôpital : évaluation multifactorielle des ≥ 65 ans et éducation personnalisée, sans outil de dépistage à score.

Hypotension orthostatique

• Mesures non pharmacologiques :
  • Liquides 2–2,5 L/j et sodium 2–3 g/j (sauf IC ou contre-indication) ; lever progressif.
  • Contre-manœuvres (croiser les jambes, s’accroupir) ; vêtement compressif jusqu’à la taille (30–40 mmHg) ; tête du lit surélevée la nuit.
  • Éviter les gros repas et l’alcool.
  • Retirer ou réduire les antihypertenseurs, les alpha-bloquants, la trazodone et la quétiapine.
• Pharmacologique (si persistante et symptomatique) :
  • Midodrine 2,5 mg PO tid, titrer jusqu’à 10 mg tid ; éviter dans les 3–5 h avant le coucher (HTA couchée).
  • Fludrocortisone 0,1 mg PO die (max 0,2 mg die) : surveiller K, œdème, IC et HTA de décubitus.
  • Voir aussi la fiche Parkinson (dysautonomie).

• Évaluation en physiothérapie et en ergothérapie avant le congé (transferts, escaliers, aides techniques, sécurité à domicile).
• Travail social : services du CLSC (SAD), répit, orientation (RPA, RI, CHSLD) au besoin. Évaluation du profil d’autonomie (OEMC/SMAF).
• Lettre au médecin de famille : cause présumée de la chute, médicaments modifiés, ostéoporose à traiter, programme d’exercice (PIED), suivi de l’HTO.
• Conduite automobile : réévaluer si la chute est due à une syncope, à une atteinte cognitive ou à une maladie de Parkinson avancée.
• Orientation en gériatrie et autres consultations : voir Consulter.
• Autres professionnels selon les facteurs trouvés : physiothérapie, ergothérapie, nutrition, pharmacien (révision de la médication), optométrie, audiologie ; cardiologie (syncope, arythmie), neurologie, ORL (vertiges).

• Les chutes répétées sont un marqueur de fragilité et de mortalité : c’est le moment d’aborder les objectifs de soins.
• Une chute avec long lie demande CK, créatinine, recherche de plaies de pression et d’hypothermie.
• Chez le patient anticoagulé qui chute, ne pas cesser l’anticoagulant d’emblée : réévaluer le rapport bénéfice-risque de façon individualisée (indication, risque hémorragique) et agir d’abord sur les causes des chutes.
• L’hématome sous-dural chronique peut apparaître des semaines après une chute « banale » : confusion fluctuante, céphalée, chutes répétées.
• Chutes répétées, blessures inexpliquées ou incohérentes : penser à la maltraitance. Le signalement est obligatoire et sans délai au commissaire local aux plaintes et à la qualité des services s’il y a un motif raisonnable de croire à une atteinte sérieuse chez un résident de CHSLD, une personne prise en charge en RI ou RTF, une personne en tutelle ou sous mandat de protection homologué, une personne dont l’inaptitude a été constatée médicalement, ou une personne vulnérable en RPA (Loi visant à lutter contre la maltraitance, art. 21 ; exemple public : E000-PROCD-04 de l’Estrie). Le consentement n’est pas requis, mais il est recherché.
• Chutes répétées, blessures inexpliquées ou incohérentes : penser à la maltraitance. Le signalement est obligatoire et sans délai au commissaire local aux plaintes et à la qualité des services s’il y a un motif raisonnable de croire à une atteinte sérieuse chez un résident de CHSLD, une personne prise en charge en RI ou RTF, une personne en tutelle ou sous mandat de protection homologué, une personne dont l’inaptitude a été constatée médicalement, ou une personne vulnérable en RPA (Loi visant à lutter contre la maltraitance envers les aînés et toute autre personne majeure en situation de vulnérabilité, art. 21). Le consentement n’est pas requis, mais il est recherché.
• La peur de tomber entraîne une restriction des activités, un déconditionnement, puis d’autres chutes.

Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS.

Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS. Voir aussi Accueil clinique : ordonnances collectives publiques.

• Fiche de prévention clinique — Adultes (Collège des médecins du Québec et MSSS, mise à jour février 2025 ; s’appuie sur le Guide des bonnes pratiques en prévention clinique du directeur national de santé publique)
• PROGC-AM-001 — Programme de prévention des chutes « Parachute adapté » (clientèles ambulatoires) (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2021 ; document public)
• CREF-ZZ-001 — Cadre de référence : application des mesures de contrôle (contention, isolement, substances chimiques) (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2019 ; document public)
• E000-PROCD-04 — Procédure : lutte contre la maltraitance envers les aînés et les personnes majeures vulnérables (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2020 ; document public)
• Montero-Odasso M, van der Velde N, Martin FC, et al. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative. Age Ageing. 2022;51(9):afac205. doi:10.1093/ageing/afac205.
• Skelton D. World Falls Guidelines (présentation, RoSPA, nov. 2023) — dose d’exercice ≥ 3 séances/sem pendant ≥ 12 sem.
• MSSS. Approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier : cadre de référence. Québec, 2011.
• Kim MJ, Farrell J. Orthostatic Hypotension: Evaluation and Treatment. Am Fam Physician. 2022;105(1):39-49.
• Geriatric Medicine Research, Dalhousie University. Clinical Frailty Scale (version 2.0, 2020) ; Les meilleurs conseils pour utiliser l’échelle clinique de fragilité ; Using the Clinical Frailty Scale.
• Rockwood K, Theou O. Using the Clinical Frailty Scale in Allocating Scarce Health Care Resources. Can Geriatr J. 2020;23(3):254-259. doi:10.5770/cgj.23.463.
• INESSS. Les niveaux de soins. 2016.
• CDC, National Center for Injury Prevention and Control. STEADI — Assessment: Timed Up & Go (TUG). 2017 (TUG ≥ 12 s).
• Lenouvel E, Ullrich P, Siemens W, et al. Cognitive behavioural therapy (CBT) with and without exercise to reduce fear of falling in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2023;(11):CD014666.
• 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-81. doi:10.1111/jgs.18372. Résumé consulté : University of Illinois Chicago, Drug Information Group, 2023.
• Morisod J, Coutaz M. Le syndrome post-chute : comment le reconnaître et le traiter. Rev Med Suisse. 2007;3(132):2531-6.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Cardiologie.
• CDC, National Center for Injury Prevention and Control. STEADI — Assessment: Timed Up & Go (TUG). 2017 (TUG ≥ 12 s).
• Lenouvel E, Ullrich P, Siemens W, et al. Cognitive behavioural therapy (CBT) with and without exercise to reduce fear of falling in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2023;(11):CD014666.
• 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-81. doi:10.1111/jgs.18372. Résumé consulté : University of Illinois Chicago, Drug Information Group, 2023.
• Morisod J, Coutaz M. Le syndrome post-chute : comment le reconnaître et le traiter. Rev Med Suisse. 2007;3(132):2531-6.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Gériatrie, Cardiologie.