En bref : Une fracture de la hanche, d’une vertèbre ou plusieurs fractures de fragilité suffisent pour recommander un traitement pharmacologique, sans attendre une ostéodensitométrie (Ostéoporose Canada 2023). Le risque de nouvelle fracture est le plus élevé peu après la fracture. Pourtant, beaucoup de patients quittent l’hôpital sans traitement. Le séjour en soins post-aigus est souvent la dernière occasion de le commencer, ou au moins d’en planifier le début de façon précise.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Fracture sans traumatisme ou après un traumatisme minime chez un patient connu pour un cancer : penser à une fracture pathologique.
- Hypocalcémie (crampes, paresthésies) : à corriger avant un bisphosphonate IV ou le dénosumab.
- Douleur dorsale nouvelle et intense : fracture vertébrale nouvelle (voir la fiche Fracture vertébrale de compression).
- Douleur à la cuisse ou à l’aine sous bisphosphonate de longue durée : fracture atypique du fémur à exclure.
✅ À faire maintenant
- Vérifier si un traitement a déjà été pris, et lequel (bisphosphonate, dénosumab : date de la dernière injection).
- Bilan avant traitement selon la fiche Ostéoporose : calcium, albumine, créatinine et clairance, 25-OH vitamine D selon le contexte, et autres examens si cause secondaire soupçonnée.
- Évaluer l’apport en calcium et en vitamine D (voir la situation Vitamine D, calcium et apport en protéines).
- Vérifier la déglutition et la capacité à rester assis ou debout après la prise (bisphosphonate oral).
En soins post-aigus
- Premier choix : bisphosphonate (alendronate, risédronate ou acide zolédronique), selon Ostéoporose Canada 2023. Le dénosumab est suggéré si les bisphosphonates sont contre-indiqués, mal tolérés ou difficiles d’accès.
- Bisphosphonate oral : peu adapté si dysphagie, reflux, incapacité à rester redressé ou à prendre le comprimé à jeun.
- Acide zolédronique IV : utile si l’observance ou la prise orale pose problème ; contre-indiqué si la clairance de la créatinine (Cockcroft-Gault) est inférieure à 35 mL/min ; corriger l’hypocalcémie et la carence en vitamine D avant ; bien hydrater le patient. Le moment de la perfusion après la chirurgie suit le protocole de l’établissement.
- Dénosumab : ne jamais interrompre sans plan de relais ; une dose retardée expose à une perte osseuse rapide et à des fractures vertébrales.
- Anabolique (tériparatide, romosozumab) : avis d’un expert en ostéoporose si fracture vertébrale récente grave ou plusieurs fractures vertébrales.
- Choix, doses et durée : voir la fiche Ostéoporose.
Effet sur la réadaptation
- Le traitement de l’ostéoporose ne modifie pas la mise en charge, qui suit la consigne du chirurgien.
- Physiothérapie : exercices d’équilibre, fonctionnels et de renforcement progressif, incluant les extenseurs du dos ; postures sécuritaires après une fracture vertébrale.
- Ergothérapie : prévention des chutes à domicile (aménagement, aides techniques).
- Nutrition : apports en calcium, vitamine D et protéines.
- Soins infirmiers et pharmacien : enseignement de la prise du bisphosphonate oral.
Retour au centre hospitalier ou consultation
- Consultation en clinique d’ostéoporose ou service de liaison pour fractures, selon l’offre régionale.
- Avis spécialisé si fracture pathologique soupçonnée, insuffisance rénale avancée, hypercalcémie ou cause secondaire complexe.
- Avis d’un expert si l’on envisage un agent anabolique ou un relais après le dénosumab.
Préparer le congé
- Si le traitement est commencé : l’inscrire au résumé de congé, avec la date de la prochaine dose (IV ou injection).
- Si le traitement n’est pas commencé : écrire clairement quoi, quand et qui le fera ; une simple suggestion au médecin de famille est souvent perdue.
- Demander l’ostéodensitométrie de suivi au besoin, sans en faire une condition pour commencer.
Pièges et perles
- « On attendra l’ostéodensitométrie » : après une fracture de la hanche ou d’une vertèbre, elle n’est pas nécessaire pour commencer.
- Le calcium et la vitamine D seuls ne suffisent pas à traiter l’ostéoporose fracturaire.
- Âge très avancé n’est pas une contre-indication : le bénéfice est rapide chez le patient à haut risque.
- Vérifier la santé dentaire et prévoir les soins dentaires invasifs avant un antirésorptif si possible.
Références
- Morin SN, et al. Clinical practice guideline for management of osteoporosis and fracture prevention in Canada: 2023 update. CMAJ 2023;195(39):E1333-48.
- Sandoz Canada. Monographie d’Aclasta (acide zolédronique injectable 5 mg/100 mL), 9 déc. 2022. https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00068733.PDF
- Lyles KW, et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med 2007;357(18):1799-809.
- Montero-Odasso M, et al. World guidelines for falls prevention and management for older adults. Age Ageing 2022;51(9):afac205.