En bref : On regarde marcher tout patient admis qui le peut : la démarche oriente vers un patron (antalgique, parkinsonien, cérébelleux, sensitif, spastique, steppage, dandinant, frontal) et donc vers une localisation. Une ataxie aiguë (heures à jours) est une urgence : AVC de la fosse postérieure (le TDM normal ne l’exclut pas ; HINTS si vertige continu avec nystagmus), Wernicke (thiamine IV sans attendre), intoxication (alcool, lithium, antiépileptiques) ou Miller Fisher. Une ataxie subaiguë ou chronique fait chercher une carence en B12, l'alcool, un médicament, une cause paranéoplasique ou une myélopathie. Le TUG (≥ 15 s) et la vitesse de marche (≤ 0,8 m/s) quantifient le risque de chute, qui guide la physiothérapie et les aides techniques.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Ataxie, vertige ou incapacité à marcher d’apparition brutale, avec céphalée, vomissements, diplopie, dysarthrie ou nystagmus atypique : AVC cérébelleux ou du tronc ; un œdème cérébelleux peut comprimer le 4e ventricule (somnolence croissante : TDM urgente, neurochirurgie).
- Confusion + ophtalmoplégie ou nystagmus + ataxie chez un buveur, un patient dénutri, après chirurgie bariatrique ou vomissements prolongés : Wernicke (triade souvent incomplète).
- Ataxie + tremblement + confusion sous lithium ; nystagmus et ataxie sous phénytoïne ou carbamazépine : toxicité, même si le taux est « limite ».
- Ophtalmoplégie + ataxie + aréflexie après une infection : Miller Fisher (variante de Guillain-Barré : surveiller la déglutition et la respiration).
- Démarche spastique avec niveau sensitif, troubles sphinctériens ou douleur dorsale : compression médullaire.
✅ À faire maintenant
- Observer : se lever d’une chaise sans les mains, marche, demi-tour, marche en tandem, sur les talons et sur la pointe des pieds.
- Examen ciblé : nystagmus, doigt-nez, talon-genou, mouvements alternés, Romberg, sensibilité vibratoire et proprioceptive, réflexes, tonus, Babinski, signes parkinsoniens, examen des pieds.
- Vertige continu > 24 h avec nystagmus : HINTS (si formé) + audition + marche sans appui ; incapacité à marcher seul = central jusqu’à preuve du contraire.
- Glycémie capillaire, alcoolémie au besoin ; lithémie, phénytoïnémie ou carbamazépinémie si le patient en prend ; liste des médicaments.
- Suspicion d’AVC dans la fenêtre : activer le protocole AVC (Fiche AVC) ; IRM si l’AVC postérieur reste soupçonné malgré un TDM normal.
- Évaluer le risque de chute (TUG, vitesse de marche) ; prévention des chutes dès l’admission.
💊 Premières ordonnances
- Wernicke soupçonné : thiamine 500 mg IV TID × 3 j, avant ou avec le glucose, puis selon la Fiche Alcool (sevrage, Wernicke) ; magnésium si bas.
- Risque de carence (alcool, dénutrition) sans Wernicke : thiamine 100–200 mg PO die (risque élevé : 200–300 mg IV/IM die ≥ 5 j).
- Toxicité médicamenteuse : cesser ou suspendre le lithium, l’antiépileptique ou le sédatif en cause ; lithium : voir Fiche Intoxication au lithium.
- Carence en B12 confirmée : cyanocobalamine 1000 µg IM die × 1 sem, puis q1 sem × 4 sem, puis q1 mois (PO 1000–2000 µg die si atteinte non sévère et absorption conservée).
- Mobilisation accompagnée ; aide technique prescrite après l’évaluation en physiothérapie.
📞 Appeler ou orienter si
- Neurologie : Ataxie ou faiblesse aiguë évoquant un AVC ; atteinte médullaire d’évolution rapide ; miller Fisher ou Guillain-Barré soupçonné
- Physiothérapie : Risque de chute imminent
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🔗 Ressources et raisonnement
🧭 Raisonnement clinique Ataxie
Observer la démarche
| Patron | Ce qu’on voit | Localisation, causes |
|---|---|---|
| Antalgique | Appui raccourci sur le membre douloureux | Arthrose, fracture, goutte, plaie du pied |
| Parkinsonien | Petits pas, flexion du tronc, ballant des bras réduit, demi-tour en plusieurs pas, festination, freezing | Parkinson, parkinsonisme médicamenteux (antipsychotiques, métoclopramide), vasculaire |
| Ataxique cérébelleux | Base élargie, pas irréguliers, tandem impossible, instabilité aussi les yeux ouverts ; dysmétrie, nystagmus, dysarthrie | Cervelet : AVC, alcool, médicaments, Wernicke, paranéoplasique, SEP, dégénératif |
| Sensitif (proprioceptif) | Regarde ses pieds, pas « talonnants », pire dans le noir ; Romberg positif | Cordons postérieurs ou nerfs : B12, polyneuropathie, tabès, myélopathie cervicale, cuivre |
| Spastique | Raideur, fauchage, pieds qui frottent ; hyperréflexie, Babinski | Myélopathie (cervicarthrose, compression), AVC, SEP |
| Steppage | Pied tombant, genou levé haut, claquement du pied | Nerf fibulaire, radiculopathie L5, polyneuropathie sévère |
| Dandinant | Bascule du bassin, difficulté à se lever d’une chaise | Faiblesse proximale : myopathie (corticoïdes, statine, thyroïde), ostéomalacie |
| Frontal (apraxique) | Pieds « collés au sol », départ difficile, freezing, base élargie, bras normaux, chutes en arrière | Maladie des petits vaisseaux, hydrocéphalie à pression normale, démence frontale |
| Prudente (peur de tomber) | Lente, base élargie, s’agrippe aux meubles ; se normalise avec un léger soutien | Après une chute ; diagnostic d’exclusion |
💡 Perle clinique : Romberg = test de la proprioception, pas du cervelet. Le patient cérébelleux est instable les yeux ouverts comme fermés ; le patient sensitif tient debout yeux ouverts et tombe les yeux fermés.
- Hydrocéphalie à pression normale : triade trouble de la marche (frontal, souvent le premier signe), troubles cognitifs et incontinence urinaire ; ventricules dilatés à l’imagerie. Potentiellement réversible : ponction lombaire évacuatrice décidée avec la neurologie ou la neurochirurgie.
- Souvent multifactoriel chez l’aîné : neuropathie + arthrose + vision + médicaments + déconditionnement.
Ataxie : selon le mode d’installation
| Installation | Causes à chercher | Examens clés |
|---|---|---|
| Aiguë (minutes à jours) | AVC ou hémorragie cérébelleuse ; Wernicke ; intoxication : alcool, lithium, phénytoïne, carbamazépine, benzodiazépines ; Miller Fisher ; hypoglycémie ; encéphalite, abcès | Glycémie, dosages, alcoolémie ; TDM puis IRM ; selon le cas : anticorps anti-GQ1b, PL |
| Subaiguë (semaines à mois) | Paranéoplasique (poumon à petites cellules, sein, ovaire, lymphome) ; prion ; carence en B12, vitamine E, cuivre (bariatrique, zinc) ; myélopathie ; hypothyroïdie ; tumeur de la fosse postérieure | IRM cérébrale et cervicale ; B12 ± acide méthylmalonique ; TSH ; anticorps paranéoplasiques (avec la neurologie) |
| Chronique (mois à années) | Alcool (dégénérescence cérébelleuse) ; médicaments au long cours ; SEP ; dégénératif ou héréditaire ; polyneuropathie | Revue des médicaments ; IRM ; EMG si neuropathie |
⚠️ Recommandation actuelle (Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC) : un vertige ou une ataxie aigus avec signes neurologiques font suspecter un AVC de la circulation postérieure ; l'IRM est plus sensible que le TDM pour les lésions de la fosse postérieure.
Bilan de base (selon le tableau)
- FSC, B12 (± acide méthylmalonique), TSH, glycémie ou HbA1c, électrolytes, calcium, magnésium, créatinine, bilan hépatique, CK si faiblesse proximale.
- Dosages : lithium, phénytoïne, carbamazépine, acide valproïque ; alcoolémie.
- Selon le contexte : cuivre et zinc, vitamine E, sérologie de la syphilis, électrophorèse des protéines.
- Imagerie : IRM cérébrale (fosse postérieure) ; IRM cervicale si démarche spastique ou sensitive avec signes de myélopathie.
- Orthostatisme, vision, revue des médicaments (sédatifs, anticholinergiques, antihypertenseurs).
Tests rapides et risque de chute
| Test | Seuil de risque | Commentaire |
|---|---|---|
| Timed Up and Go (se lever, marcher 3 m, se retourner, se rasseoir) | ≥ 15 s | Alternative à la vitesse de marche (World Falls Guidelines 2022) |
| Vitesse de marche (habituelle, sur 4 m) | ≤ 0,8 m/s | Recommandée en 1er choix pour estimer le risque (World Falls Guidelines 2022) |
| Appui unipodal | < 5 s | Équilibre statique ; associé aux chutes avec blessure |
| Romberg, tandem | Instabilité, chute | Proprioception ; cervelet |
⚠️ Recommandation actuelle (World Falls Guidelines, 2022) : chez l’aîné hospitalisé ou qui a chuté, évaluer la marche et l’équilibre (vitesse de marche ou TUG) et offrir une évaluation et une intervention multifactorielles au patient à risque élevé.
Physiothérapie et aides techniques
- Mobilisation précoce et accompagnée ; l’alitement fait perdre la marche rapidement chez l’aîné fragile.
- Aide technique choisie par la physiothérapie : canne (côté sain), marchette (à roulettes si parkinsonien ou frontal), fauteuil roulant si marche non sécuritaire.
- Exercices d'équilibre et de renforcement (programme de prévention des chutes) ; chaussures fermées, lunettes, éclairage.
- Ataxie cérébelleuse : réadaptation axée sur l’équilibre ; ataxie sensitive : compensation visuelle, éclairage de nuit.
- Prévention des chutes à l’unité : voir Fiche Chutes, fragilité et perte d’autonomie.
Algorithme
Consulter
Consulter en neurologie si :
- UrgentAtaxie ou faiblesse aiguë évoquant un AVC (< 48 h, ou vertige avec signes neurologiques) — urgence ou neurologue de garde.
- UrgentAtteinte médullaire d’évolution rapide (démarche spastique, niveau sensitif, sphincters) — neurologue de garde ; imagerie urgente.
- UrgentMiller Fisher ou Guillain-Barré soupçonné — neurologue de garde.
- Semi-urgentDysmétrie ou ataxie transitoire (déficit régressé depuis ≤ 48 h) — ≤ 3 jours.
- ÉlectifParkinsonisme ou hydrocéphalie à pression normale soupçonnés — ≤ 3 mois.
- ÉlectifNeuropathie avec limitation importante (EMG) — ≤ 3 mois.
À préparer : mode d’installation, patron de démarche, examen neurologique, médicaments et dosages, glycémie, B12, imagerie faite, consommation d’alcool.
Consulter en physiothérapie si :
- UrgentRisque de chute imminent (incapable de se lever ou de marcher de façon sécuritaire) — même jour, après avoir éliminé une cause médicale.
- Semi-urgentAide technique à prévoir avant le congé (canne, marchette, fauteuil roulant) — pendant le séjour.
Consulter en gériatrie si :
- Semi-urgentTrouble de la marche nouveau ou chutes récurrentes (médicaments, orthostatisme, cognition, vision, sarcopénie) — pendant le séjour.
- ÉlectifTrouble de la marche et de l’équilibre au congé — ≤ 3 mois ; imagerie cérébrale et physiothérapie souhaitables.
Suivi et congé
- Congé seulement si les transferts et la marche sont évalués et sécuritaires, avec l’aide technique enseignée.
- Wernicke : poursuivre la thiamine PO, prise en charge de la consommation d’alcool.
- Carence en B12 : poursuivre les injections ; récupération neurologique lente (mois).
- Médicament en cause cessé ou ajusté : l’inscrire au bilan comparatif des médicaments ; dosage de contrôle au besoin.
- Prévention des chutes en communauté (exercices d’équilibre, révision de la médication, domicile adapté).
Pièges et perles
- TDM normal n’exclut pas un AVC cérébelleux ; l’IRM est plus sensible dans la fosse postérieure.
- Le HINTS ne s’applique qu’au syndrome vestibulaire aigu continu avec nystagmus ; ne pas l’utiliser chez le patient étourdi sans nystagmus.
- Ataxie « éthylique » : penser aussi Wernicke, hématome sous-dural, hypoglycémie et intoxication associée.
- Lithium : la neurotoxicité de l’intoxication chronique survient avec une lithémie modestement élevée ; la clinique prime.
- Démarche frontale + incontinence + troubles cognitifs : penser à l'HPN, potentiellement réversible.
- Toujours voir marcher le patient avant le congé : c’est l’examen qui prédit le mieux la suite.
Voir aussi
- Fiche Chutes, fragilité et perte d’autonomie.
- Fiche Vertiges (TiTrATE, HINTS).
- Fiche AVC.
- Fiche Alcool (sevrage, Wernicke).
- Fiche Parkinsonisme et maladie de Parkinson à l’hôpital.
- Fiche Neuropathie périphérique et polyneuropathie aiguë.
- Fiche Faiblesse, pied tombant et Guillain-Barré (Miller Fisher, steppage).
- Fiche Intoxication au lithium.
Références
- Salzman B. Gait and balance disorders in older adults. Am Fam Physician 2010;82(1):61–68.
- Snijders AH, van de Warrenburg BP, Giladi N, Bloem BR. Neurological gait disorders in elderly people: clinical approach and classification. Lancet Neurol 2007;6(1):63–74.
- Pirker W, Katzenschlager R. Gait disorders in adults and the elderly: a clinical guide. Wien Klin Wochenschr 2017;129(3-4):81–95. doi:10.1007/s00508-016-1096-4
- Montero-Odasso M, van der Velde N, Martin FC et coll. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative. Age Ageing 2022;51(9):afac205.
- Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC (Cœur + AVC).
- Lanthier L. Référence en médecine interne (application Lanthier), chapitres neurologie (ataxie, vertige) et gériatrie (chutes).
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurologie ; grilles d’équipe — Physiothérapie, Gériatrie.