AVC et ICT

• Dépistage préhospitalier (Cincinnati, FAST/VITE) : asymétrie faciale, chute du bras, trouble de la parole. Un seul signe donne environ 72 % de probabilité d’AVC.
• Dépistage d’une occlusion de gros vaisseau (VAN) : une faiblesse plus un trouble visuel, une aphasie ou une négligence. En présence d’une altération de conscience inexpliquée, d’étourdissements ou de signes de tronc, il faut penser à la basilaire : angio-TDM.
• NIHSS (sur 42) : 1–4 léger, 5–15 modéré, 16–20 modéré à sévère, > 20 sévère. Il sous-estime les AVC postérieurs.

Localiser selon la circulation atteinte

• Circulation antérieure (carotidienne) :
  • Cérébrale moyenne : face et bras plus touchés que la jambe, hémianopsie homonyme ; aphasie (hémisphère dominant) ou négligence (non dominant) = signes corticaux.
  • Cérébrale antérieure : la jambe controlatérale domine.
  • Carotide interne : on peut voir une cécité monoculaire transitoire du même côté avant le déficit hémisphérique.
• Circulation postérieure (vertébrobasilaire) : diplopie, dysarthrie, dysphagie, ataxie, vertige avec signes associés, déficit croisé ou bilatéral, baisse de l’éveil. Cérébrale postérieure : hémianopsie homonyme isolée ou avec atteinte du mésencéphale (NC III).
• Lacune (petite artère profonde) : déficit moteur pur, sensitif pur ou sensorimoteur, ataxie avec hémiparésie, dysarthrie avec main malhabile, sans aphasie, négligence ni champ visuel atteint.

Diagnostic différentiel (imitateurs)

• Toujours la glycémie d’abord. Ensuite : crise épileptique avec déficit postcritique, migraine avec aura, infection ou trouble métabolique qui fait réapparaître un ancien déficit, lésion expansive ou hématome sous-dural, syncope, vertige périphérique, ictus amnésique, trouble neurologique fonctionnel.
• Un doute sur un imitateur ne doit pas retarder la thrombolyse d’un déficit invalidant : le risque d’hémorragie symptomatique est faible chez un imitateur traité (AHA/ASA 2019).

💡 Aphasie : fluence (Broca : non fluente), compréhension (Wernicke : fluente mais incomprise), répétition (atteinte dans la conduction). Une répétition préservée oriente vers une aphasie transcorticale (zones de jonction, anoxie).

• ABC, signes vitaux, glycémie capillaire, saturation (O2 seulement si SpO2 < 92 %).
• TDM cérébrale sans contraste + angio-TDM tête et cou d’emblée. La perfusion se fait si le délai dépasse 6 h ou si l’AVC est découvert au réveil. Cible porte-aiguille ≤ 30 min (médiane).
• Bilan : ECG, troponine, FSC, électrolytes, créatinine, glucose, RNI/TCA. Ne pas attendre ces résultats pour thrombolyser, sauf sous anticoagulant ou en cas de thrombopénie connue.
• Signes précoces à la TDM : perte de différenciation entre substance blanche et grise, effacement des sillons, signe du ruban insulaire, ACM hyperdense. Score ASPECTS.

• En clinique : ABC, signes vitaux, glycémie capillaire, SpO2 (O2 si < 92 %), puis 911.

À l’urgence / à l’hôpital (résumé)

• TDM + angio-TDM tête et cou d’emblée ; bilan sanguin sans retarder la lyse (sauf anticoagulant ou thrombopénie).

• IRM cérébrale si elle est accessible. Imagerie vasculaire : angio-TDM (ou Doppler carotidien).
• ECG et télémétrie ≥ 24 h. Si l’AVC est cryptogénique ou embolique : Holter prolongé ≥ 2 semaines (FA paroxystique).
• Échographie cardiaque : transthoracique, transœsophagienne si l’on soupçonne une endocardite, un FOP chez le patient jeune ou un thrombus.
• Bilan lipidique, HbA1c, FSC, créatinine, ALT, TSH selon le contexte.
• Classification étiologique (TOAST) : athérosclérose des gros vaisseaux, cardioembolie, lacune, autre (dissection, vasculite, thrombophilie), cryptogénique.

Doses d’AOD en FA

⚠️ Recommandation actuelle (ELAN 2023, OPTIMAS 2024, méta-analyse CATALYST) : on débute l'AOD tôt, dans les 48 h pour un AVC léger ou modéré et vers les jours 3 à 5 (≤ 6–7) pour un AVC sévère, une fois la transformation hémorragique exclue. Le délai classique « 1-3-6-12 jours » est désuet. La prudence reste de mise en cas d’infarctus très étendu ou de transformation hémorragique.

Facteurs de risque

• TA < 130/80 à long terme ; IECA ou diurétique thiazidique en 1re intention.
• LDL < 1,8 mmol/L : statine, puis ézétimibe au besoin.

⚠️ Recommandation actuelle (CSBPR 2020, essai TST) : la cible de LDL passe de < 2,0 à < 1,8 mmol/L.

• Diabète : HbA1c ≤ 7 % en général.
• Arrêt tabagique (counseling plus TRN, varénicline ou bupropion).
• Alimentation de type méditerranéen, sodium ≤ 2000 mg/j.
• Activité physique : 150 min/sem.
• Alcool : au plus 10 consommations/sem chez la femme et 15 chez l’homme.
• Dépister l’apnée du sommeil.
• Éviter les œstrogènes.

💡 Rentabilité (notes UdeM) : opérer une sténose symptomatique (NNT 5 si < 2 sem.) et anticoaguler une FA (NNT 12/an) sont les deux interventions les plus rentables. On cible le traitement selon l’étiologie : une lacune appelle surtout le contrôle de la TA, du diabète et des lipides ; une embolie impose de chercher la FA.

⚠️ Recommandation actuelle (CSBPR 2022 ; Santé Canada, nov. 2025 ; AHA/ASA 2026) : le tenecteplase 0,25 mg/kg est désormais homologué au Canada et recommandé à l’égal de l’altéplase. On traite un déficit invalidant de moins de 4,5 h quel que soit le NIHSS. On ne thrombolyse pas un déficit léger non invalidant : on donne alors la DAPT. Entre 4,5 et 9 h, ou au réveil, la lyse se discute avec une imagerie avancée.

Contre-indications principales

Tension artérielle

• Avant la lyse : < 185/110. Labétalol 10–20 mg IV en 1–2 min (répéter une fois), ou hydralazine 5–10 mg IV. La nicardipine (5 mg/h, augmentée de 2,5 mg/h q5–15 min, max 15 mg/h) dépend de la disponibilité locale.
• Pendant et 24 h après : ≤ 180/105. TA q15 min × 2 h, puis q30 min × 6 h, puis q1 h × 16 h. Labétalol 10 mg IV puis perfusion de 2–8 mg/min. Nitroprussiate si la TA reste réfractaire.
• Aucun antithrombotique pendant 24 h après la lyse. Faire une TDM de contrôle à 24 h avant de débuter l’antiplaquettaire.
• Sans reperfusion : ne traiter que si la TA dépasse 220/120 (baisse d’environ 15 % en 24 h), sauf atteinte d’organe concomitante (SCA, OAP, dissection).

⚠️ Recommandation actuelle (AHA/ASA 2026 ; essais ENCHANTED2, OPTIMAL-BP) : après une thrombectomie réussie, viser une PAS < 140 est nuisible. On garde la cible de ≤ 180/105.

• En SRV : aucune thrombolyse ; 911, transfert vers un centre AVC. Ne pas baisser la TA à la clinique.
• Transmettre l’heure « vu normal » et les éléments qui contre-indiquent la lyse : anticoagulant (molécule, heure de la dernière dose), AVC, TCC ou chirurgie récents, saignement actif.

À l’urgence / à l’hôpital (résumé)

• Lyse d’un déficit invalidant < 4,5 h, quel que soit le NIHSS (tenecteplase 0,25 mg/kg, homologué au Canada, ou altéplase) ; entre 4,5 et 9 h ou au réveil, selon l’imagerie avancée. Déficit léger non invalidant : DAPT plutôt que la lyse (CSBPR 2022 ; Santé Canada, nov. 2025 ; AHA/ASA 2026).
• Cibles de TA gérées à l’hôpital (< 185/110 avant la lyse, ≤ 180/105 après ; sans reperfusion, traiter seulement si > 220/120). Après une thrombectomie réussie, viser une PAS < 140 est nuisible (AHA/ASA 2026 ; ENCHANTED2, OPTIMAL-BP).
• Après la lyse : aucun antithrombotique pendant 24 h ; TDM de contrôle avant l’antiplaquettaire.

• Indiquée pour une occlusion ACI ou M1 avec mRS de base 0–1, NIHSS ≥ 6 et ASPECTS ≥ 6, avec ponction < 6 h. Entre 6 et 24 h, la sélection se fait par imagerie (critères DAWN/DEFUSE 3).
• Infarctus étendu (ASPECTS 3–5) : l’EVT est désormais recommandée jusqu’à 24 h si l’âge est < 80 ans, le NIHSS ≥ 6 et l’effet de masse absent.
• Occlusion basilaire < 24 h avec NIHSS ≥ 10 : EVT recommandée.
• Occlusion de vaisseau moyen ou distal : aucun bénéfice démontré (ESCAPE-MeVO, DISTAL 2025). L’EVT n’est pas systématique.
• Thrombolyser d’abord les candidats admissibles à l’EVT, puis transférer sans attendre la réponse.

⚠️ Recommandation actuelle (AHA/ASA 2026) : élargissement aux gros noyaux ischémiques et aux occlusions basilaires.

À l’urgence / à l’hôpital (résumé)

• Occlusion ACI, M1 ou basilaire < 24 h : transfert immédiat vers un centre EVT, après la lyse si admissible (sans attendre sa réponse).
• Au centre EVT : ACI ou M1 avec mRS de base 0–1, NIHSS ≥ 6 et ASPECTS ≥ 6, ponction < 6 h ; entre 6 et 24 h, sélection par imagerie (DAWN/DEFUSE 3) ; infarctus étendu (ASPECTS 3–5) jusqu’à 24 h si âge < 80 ans, NIHSS ≥ 6 et sans effet de masse ; basilaire < 24 h avec NIHSS ≥ 10.
• Occlusion de vaisseau moyen ou distal : aucun bénéfice démontré (ESCAPE-MeVO, DISTAL 2025) ; EVT non systématique.
• Indications élargies (AHA/ASA 2026) aux gros noyaux ischémiques et aux occlusions basilaires.

• PAS : viser environ 140 (130–150) dans les heures qui suivent. Éviter une PAS < 130 et les chutes brutales.
• Renverser l’anticoagulation sans délai :
  • Warfarine : CCP 4 facteurs (Octaplex/Beriplex) selon le RNI et le poids, plus vitamine K 10 mg IV.
  • Dabigatran : idarucizumab 5 g IV.
  • Anti-Xa : CCP environ 2000 UI (ou 50 U/kg), ou andexanet selon le protocole local.
• Tête de lit à 30°, normoglycémie, normothermie, consultation en neurochirurgie si effet de masse (voir Consulter).
• HSA ou thrombose veineuse cérébrale : voir les fiches dédiées. Une TVC s’anticoagule même si elle est hémorragique.

• Patient anticoagulé : 911 ; noter la molécule et l’heure de la dernière dose.

À l’urgence / à l’hôpital (résumé)

• Renversement immédiat de l’anticoagulation (warfarine : CCP 4 facteurs + vitamine K IV ; dabigatran : idarucizumab ; anti-Xa : CCP ou andexanet selon le protocole local) ; PAS visée autour de 140 (130–150) dans les heures qui suivent, en évitant une PAS < 130 et les chutes brutales ; neurochirurgie si effet de masse (hémorragie cérébelleuse > 3 cm, hydrocéphalie ou engagement).
• HSA ou TVC : voir les fiches dédiées ; une TVC s’anticoagule même si elle est hémorragique.

• L’ICT est un diagnostic tissulaire : un déficit transitoire sans infarctus à l’IRM de diffusion. Un infarctus présent à l’IRM signe un AVC mineur, à risque plus élevé.
• Le score ABCD2 (âge ≥ 60, TA ≥ 140/90, faiblesse unilatérale 2 pts ou langage 1 pt, durée ≥ 60 min 2 pts ou 10–59 min 1 pt, diabète) ne sert plus au triage. On se fonde sur le délai et le type de symptômes.
• Le risque augmente avec une ICT récidivante dans les 30 jours (« crescendo »), un infarctus à l’IRM, une sténose carotidienne ou intracrânienne, ou une FA.
• Les critères d’exclusion du corridor ICT (notes UdeM) : vertige isolé, faiblesse généralisée, épisodes < 30 s ou plus de 20 épisodes stéréotypés.

• Dépistage de la dysphagie avant tout apport PO, y compris les médicaments.
• Tête de lit selon la tolérance ; mobilisation précoce, mais pas de mobilisation intensive très précoce < 24 h (AVERT).
• Prophylaxie de la TVP : HBPM chez le patient immobile (après 24 h si thrombolyse), ou compression pneumatique intermittente.
• Glycémie : cible 7,8–10 mmol/L environ. Éviter l’hypoglycémie et le contrôle serré.
• Température < 37,5 °C ; chercher une pneumonie d’aspiration ou une infection urinaire.
• Dépistage de la dépression, du trouble cognitif et du délirium.
• Réadaptation précoce (physiothérapie, ergothérapie, orthophonie).
• Conduite automobile : après un AVC, pas de conduite pendant au moins 1 mois (plus selon les séquelles ; CSBPR, guide de l’AMC). Après une ICT : pas de conduite avant l’évaluation médicale. Déficit persistant (moteur, visuel, cognitif) : évaluation de la conduite et déclaration à la SAAQ au besoin.
• Retour : suivi en clinique de prévention de l’AVC.

• Glycémie avant tout : l’hypoglycémie imite parfaitement un AVC.
• Un déficit fluctuant ou « en escalier » peut signer une sténose critique ou une occlusion basilaire : il faut toujours une angio-TDM.
• L’AAS seule ne protège pas d’une FA. Un patient en FA qui fait un AVC sous AAS doit recevoir un AOD.
• Aucune double antiplaquettaire au-delà de 21–30 jours sans indication (endoprothèse, sténose intracrânienne) : le saignement l’emporte.
• Pas d’héparine IV « de principe » dans l’AVC aigu, sauf dissection ou TVC selon l’avis du neurologue.

Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, résumés dans nos mots. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, utilisés à la place de documents internes. Voir aussi Accueil clinique : ordonnances collectives publiques.

• HY-OC-AM-005 — Accueil clinique : suspicion d’AIT en phase subaiguë (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2022 ; document public)
• HY-OC-AM-005 — Accueil clinique : suspicion d’AIT en phase subaiguë (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2022 ; document public)
• Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Acute Stroke Management, 7th ed. update (Cœur + AVC / CJNS, 2022-2024)
• CSBPR — Antiplaquettaires dans l’AVC ischémique et l’ICT (Cœur + AVC, 2020)
• Tenecteplase for thrombolysis of acute ischemic stroke (CMAJ, 2026)
• Updated stroke guideline signals shift in early management (Patient Care, 2026 — AHA/ASA 2026)
• New AHA/ASA stroke guideline: practical impact (Endovascular Today, 2026)
• New data on DOAC initiation after stroke in AF — OPTIMAS, CATALYST (The Hospitalist, 2024)
• Powers WJ et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update (AHA/ASA). Stroke, 2019.
• Canadian Stroke Best Practice Recommendations — site officiel (Cœur + AVC) : réadaptation et retour à la conduite.
• Association médicale canadienne. Guide de l’AMC sur l’évaluation médicale de l’aptitude à conduire.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurologie.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurochirurgie.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Chirurgie vasculaire.
• Recommandations canadiennes (tableaux de TA et de thrombolyse), « L’ICT et l’AVC en évolution » (UdeM), algorithme ACLS AVC.
• Powers WJ et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update (AHA/ASA). Stroke, 2019.
• Canadian Stroke Best Practice Recommendations — site officiel (Cœur + AVC) : réadaptation et retour à la conduite.
• Association médicale canadienne. Guide de l’AMC sur l’évaluation médicale de l’aptitude à conduire.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurologie, Chirurgie vasculaire, Neurochirurgie.