En bref : Chez tout patient admis en médecine, on évalue à l’admission et à chaque changement clinique le risque de TEV (Padua ≥ 4 ou IMPROVE ≥ 2 = risque accru) et le risque hémorragique (IMPROVE bleeding ≥ 7 = risque élevé). Si le risque de TEV est accru et que le patient ne saigne pas et n’a pas un risque hémorragique élevé, on donne une HBPM à dose prophylactique. Si l’anticoagulant est contre-indiqué, on utilise la compression pneumatique intermittente. Le patient à faible risque ne reçoit pas de prophylaxie pharmacologique. La prophylaxie s’arrête au congé et les AOD ne sont pas utilisés pour cette indication. En chirurgie, la prophylaxie suit le type de chirurgie et le score de Caprini (voir Thromboprophylaxie postopératoire).
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Saignement actif, hémorragie intracrânienne, plaquettes < 50 × 10⁹/L : pas d’anticoagulant, compression mécanique.
- Chute des plaquettes sous héparine : penser à la TIH.
- ClCr < 30 mL/min sous énoxaparine 40 mg ou fondaparinux : ajuster ou changer d’agent.
- Œdème unilatéral, dyspnée, tachycardie : chercher une TEV malgré la prophylaxie.
✅ À faire maintenant
- Score de risque de TEV (Padua ou IMPROVE) et de saignement (IMPROVE bleeding).
- FSC (plaquettes), créatinine avec ClCr, poids.
- Vérifier qu’il n’y a pas déjà un anticoagulant thérapeutique (pas de double anticoagulation).
- Chirurgie ou procédure prévue : cesser la prophylaxie 6–12 h avant.
💊 Premières ordonnances
- Énoxaparine 40 mg SC die, ou daltéparine 5000 U SC die, ou tinzaparine 4500 U SC die.
- ClCr < 30 : énoxaparine 30 mg SC die ou héparine 5000 U SC bid.
- ATCD de TIH : fondaparinux 2,5 mg SC die (si ClCr ≥ 30).
- Contre-indication : CPI (compression pneumatique intermittente) jusqu’à la baisse du risque hémorragique.
📞 Appeler ou orienter si
- Hématologie et néoplasie hématologique : Thrombopénie induite par l’héparine soupçonnée ; thrombose aiguë malgré la prophylaxie
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🔗 Ressources et raisonnement
Évaluation du risque de TEV
Score de Padua (risque élevé si ≥ 4)
| Facteur | Points |
|---|---|
| Cancer actif (métastases, chimiothérapie ou radiothérapie dans les 6 mois) | 3 |
| ATCD de TEV (sauf thrombose superficielle) | 3 |
| Mobilité réduite (alitement prévu ≥ 3 jours) | 3 |
| Thrombophilie connue | 3 |
| Trauma ou chirurgie récents (≤ 1 mois) | 2 |
| Âge ≥ 70 ans | 1 |
| Insuffisance cardiaque ou respiratoire | 1 |
| IM aigu ou AVC ischémique | 1 |
| Infection aiguë ou maladie rhumatologique | 1 |
| Obésité (IMC ≥ 30) | 1 |
| Hormonothérapie en cours | 1 |
Score IMPROVE (risque accru si ≥ 2)
| Facteur | Points |
|---|---|
| ATCD de TEV | 3 |
| Thrombophilie connue | 2 |
| Paralysie actuelle d’un membre inférieur | 2 |
| Cancer actif | 2 |
| Immobilisation ≥ 7 jours | 1 |
| Séjour aux soins intensifs ou coronariens | 1 |
| Âge > 60 ans | 1 |
- Un score IMPROVE de 0–1 correspond à un risque de TEV symptomatique à 90 jours d’environ 1 % ou moins. Thrombose Canada cite aussi IMPROVE-DD (qui ajoute les D-dimères) et le score de Genève.
- Facteurs à risque particulièrement élevé (Thrombose Canada) : AVC, admission aux soins intensifs, cancer actif.
Évaluation du risque hémorragique
IMPROVE bleeding (risque élevé si ≥ 7)
| Facteur | Points |
|---|---|
| Ulcère gastroduodénal actif | 4,5 |
| Saignement dans les 3 mois précédant l’admission | 4 |
| Plaquettes < 50 × 10⁹/L | 4 |
| Âge ≥ 85 ans (40–84 ans : 1,5) | 3,5 |
| Insuffisance hépatique (RNI > 1,5) | 2,5 |
| DFG < 30 mL/min/1,73 m² (30–59 : 1) | 2,5 |
| Soins intensifs ou coronariens | 2,5 |
| Cathéter veineux central | 2 |
| Maladie rhumatologique | 2 |
| Cancer actif | 2 |
| Sexe masculin | 1 |
- Thrombose Canada rappelle qu'aucun modèle de prédiction du saignement n’est bien validé chez le patient médical ; le score aide à structurer la décision.
Indications et contre-indications
- Indication : risque de TEV accru, sans saignement actif ni risque hémorragique élevé.
- Contre-indications à l’anticoagulant : saignement actif, hémorragie intracrânienne, plaquettes < 50 × 10⁹/L. Prudence si chirurgie prévue.
- Faible risque : mobilisation, pas de prophylaxie pharmacologique.
Agents et doses
| Agent | Dose usuelle | ClCr < 30 mL/min | Remarques |
|---|---|---|---|
| Énoxaparine | 40 mg SC die | 30 mg SC die (ou HNF) | > 120 kg : 0,5 mg/kg SC bid au cas par cas |
| Daltéparine | 5000 U SC die | Pas d’ajustement | Poids élevé : 7500 U SC die (jusqu’à 180 kg) |
| Tinzaparine | 4500 U SC die | Pas d’ajustement | > 120 kg : 75 U/kg SC die au cas par cas |
| Héparine non fractionnée | 5000 U SC bid | Pas d’ajustement | Acceptable ; HBPM préférée (1 injection, moins de TIH) |
| Fondaparinux | 2,5 mg SC die | Contre-indiqué | Option en cas d’ATCD de TIH |
- Poids : envisager une réduction si < 40 kg et une hausse si > 100 kg.
- HBPM plutôt qu’HNF (ASH 2018, recommandation conditionnelle) ; aux soins intensifs, l’HBPM est associée à une mortalité moindre que l’HNF.
- AOD : non recommandés pour la prophylaxie du patient médical (ASH 2018, recommandation forte ; Thrombose Canada) ; ils n’apportent pas de bénéfice et augmentent le saignement majeur.
Prophylaxie mécanique
- Indication : contre-indication à l’anticoagulant (saignement, risque hémorragique élevé). Passer à l’HBPM dès que le risque hémorragique diminue.
- Bas de compression bien ajustés ou CPI ; chez le patient immobile après un AVC, la CPI semble plus efficace que les bas.
- Contre-indications aux dispositifs : selon le protocole local.
Durée
- Pendant l’hospitalisation aiguë seulement ; on cesse au congé (ASH 2018, recommandation forte).
- La prophylaxie prolongée après le congé (y compris par AOD) n’est pas recommandée chez le patient médical.
- Réévaluer quand le patient redevient pleinement mobile.
Thromboprophylaxie postopératoire
Selon le risque de TEV, le risque de saignement et le type de chirurgie. Le risque se cote avec le score de Caprini (ou de Rogers). « HBPM » = héparine de faible poids moléculaire ; « CPI » = compression pneumatique intermittente ; « BC » = bas de compression.
Chirurgie générale, digestive, urologique, gynécologique, bariatrique, vasculaire, plastique et de reconstruction
| Risque de TEV | Prophylaxie |
|---|---|
| Très faible (< 0,5 % ; Caprini 0 ; Rogers < 7) | Mobilisation précoce |
| Faible (≈ 1,5 % ; Caprini 1–2 ; Rogers 7–10) | Mécanique (CPI de préférence) |
| Modéré (≈ 3 % ; Caprini 3–4 ; Rogers > 10) | HBPM, HNF ou mécanique (CPI de préférence) ; si risque de saignement élevé : mécanique |
| Élevé (≈ 6 % ; Caprini ≥ 5) | HBPM ou HNF, idéalement combinée à une prophylaxie mécanique (BC ou CPI). HBPM/HNF contre-indiquée : AAS à faible dose, fondaparinux ou mécanique (CPI). Risque de saignement élevé : mécanique jusqu’à ce que le risque diminue, puis pharmacologique |
- Chirurgie abdominale ou pelvienne pour un cancer, risque de TEV élevé, sans risque de saignement élevé : envisager une prophylaxie prolongée de 4 semaines par HBPM, surtout si autres facteurs de risque (mobilité réduite, obésité, ATCD de TEV) ; sujet controversé.
- Chirurgie bariatrique : peu étudiée ; Thrombose Canada suggère 10 jours d’HBPM à dose ajustée au poids (données rétrospectives).
Autres chirurgies
| Chirurgie | Prophylaxie |
|---|---|
| Cardiaque | Mécanique (CPI de préférence) ; séjour prolongé par une complication non hémorragique : ajouter HNF ou HBPM |
| Thoracique, risque modéré | HNF, HBPM ou mécanique (CPI) |
| Thoracique, risque élevé | HNF ou HBPM + mécanique (BC ou CPI) |
| Craniotomie | Mécanique (CPI de préférence) ; ajouter un anticoagulant si risque de thrombose particulièrement élevé (néoplasie), une fois l’hémostase adéquate et le risque de saignement faible |
| Chirurgie spinale | Mécanique (CPI de préférence) ; ajouter un anticoagulant si risque particulièrement élevé (néoplasie, approche antéropostérieure combinée), une fois l’hémostase adéquate |
Thoracique, craniotomie ou rachis avec risque de saignement élevé : mécanique (CPI de préférence) jusqu’à ce que le risque diminue et qu’un anticoagulant soit possible.
Chirurgie orthopédique
| Situation | Prophylaxie | Durée |
|---|---|---|
| Arthroplastie de la hanche ou du genou | HBPM, apixaban, dabigatran, rivaroxaban, fondaparinux, HNF, warfarine, AAS ou CPI ; pharmacologique + CPI pendant le séjour | ≥ 10–14 j ; prolongation jusqu’à 35 j suggérée |
| Arthroplastie, faible risque de TEV | Rivaroxaban 10 mg die × 5 j, puis AAS (genou : 9 j de plus ; hanche : 30 j de plus) ; ou AAS seul (genou : 14 j ; hanche : 35 j) | — |
| Arthroplastie, haut risque (ATCD de TEV, néoplasie métastatique, fracture récente du membre inférieur, STOP-VTE ≥ 3) | Stratégie individuelle | — |
| Fracture de hanche | HBPM de préférence (sinon fondaparinux, HNF, warfarine, AAS ou CPI) ; pharmacologique + CPI pendant le séjour ; chirurgie retardée : HNF à faible dose ou HBPM dès l’admission, avant la chirurgie | ≥ 10–14 j ; prolongation jusqu’à 35 j suggérée |
| Arthroscopie du genou sans facteur de risque | Mobilisation précoce | — |
| Lésion isolée du membre inférieur sous le genou | Pas de thromboprophylaxie | — |
- Chirurgie majeure sous HBPM : débuter ≥ 12 h avant ou ≥ 12 h après l’intervention.
- Hormonothérapie à base d’œstrogènes : on ne la cesse plus systématiquement avant la chirurgie ; on la maintient en périopératoire et on guide la thromboprophylaxie postopératoire par un score validé (Caprini) qui compte les hormones comme facteur de risque.
- Doses prophylactiques : voir « Agents et doses » ci-dessus ; anticoagulant chronique interrompu : voir la fiche Anticoagulation périopératoire.
Patients particuliers
- AVC ischémique : HBPM comme les autres patients médicaux ; si l’HBPM est contre-indiquée chez un patient immobile, CPI jusqu’à ce qu’elle soit possible. Voir AVC.
- Cancer : facteur de risque majeur. En chirurgie oncologique : voir « Thromboprophylaxie postopératoire » (prophylaxie prolongée de 4 semaines à envisager après une chirurgie abdominale ou pelvienne). En ambulatoire à haut risque (Khorana > 2, cancer du pancréas avancé) : apixaban 2,5 mg bid ou rivaroxaban 10 mg die peuvent être envisagés.
- Chirurgie : voir « Thromboprophylaxie postopératoire » ci-dessus. Voir Fracture de hanche — cogestion médicale.
- ATCD de TIH : fondaparinux 2,5 mg SC die. Voir Thrombopénie induite par l’héparine.
- Patient déjà anticoagulé : pas de prophylaxie en plus. Pour une interruption, voir Anticoagulation périopératoire et Anticoagulation.
Choisir avec soin
- Ne pas prescrire de prophylaxie de la TEV de façon systématique à tous les patients hospitalisés (Choosing Wisely, Society of Hospital Medicine, 2022). Il faut d’abord stratifier le risque de TEV, puis le risque de saignement pour choisir entre l’anticoagulant et la prophylaxie mécanique.
- Dans une étude canadienne (Vancouver), 80 % des patients médicaux recevaient une prophylaxie par ordonnance préimprimée, alors que seuls 7–22 % y étaient admissibles selon Padua ou IMPROVE.
- Chez le patient médical, la prophylaxie évite peu d’EP cliniques (≈ 0,3 % en valeur absolue) au prix d’un peu plus de saignements majeurs (≈ 0,2 %), sans effet sur la mortalité : le bénéfice dépend du risque de base.
Consulter
Consulter en hématologie si :
- UrgentThrombopénie induite par l’héparine soupçonnée (chute des plaquettes sous héparine, même à dose prophylactique ; score 4T) — garde, même jour.
- UrgentThrombose aiguë malgré la prophylaxie (surtout si saignement ou thrombopénie compliquent l’anticoagulation) — garde, même jour.
- Semi-urgentThrombopénie et indication de prophylaxie (plaquettes < 50 × 10⁹/L : compression mécanique en attendant) — pendant le séjour, hématologie ou service de thrombose.
À préparer : scores Padua ou IMPROVE et IMPROVE bleeding, FSC avec plaquettes antérieures, date du début de l’héparine, score 4T, créatinine et ClCr, poids.
Consulter le pharmacien si :
- Semi-urgentPoids < 40 kg ou > 120 kg — pendant le séjour, ajustement de la dose.
- Semi-urgentIRC terminale ou ClCr < 30 mL/min (choix de l’agent et de la dose) — pendant le séjour.
Pièges et perles
- Le risque change pendant le séjour : réévaluer à chaque transfert, chirurgie, saignement ou mobilisation.
- Double anticoagulation : la prophylaxie reste souvent prescrite quand un anticoagulant thérapeutique est débuté. Vérifier la liste d’ordonnances.
- Énoxaparine chez l’IRC : recalculer la ClCr ; la tinzaparine et la daltéparine n’exigent pas d’ajustement en prophylaxie.
- Les bas de compression seuls ne remplacent pas l’HBPM chez un patient à risque qui peut la recevoir.
- Une chute des plaquettes sous héparine évoque une TIH, même à dose prophylactique.
Outils publics de l’Estrie
Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, résumés dans nos mots. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
📄 Outil public de l’Estrie — OPI-PH-012 : Prophylaxie de la thromboembolie veineuse (patients médicaux et chirurgicaux) (2026-04)
- Risque : score de Padoue ≥ 4 (médical), Caprini (chirurgical) ; contre-indications : saignement actif, plaquettes < 50, coagulopathie, hémorragie ou traumatisme cérébral récent.
- Doses : énoxaparine 40 mg die, daltéparine 5000 U die, tinzaparine 4500 U die, ou héparine 5000 U q12h (préférée si DFGe < 30) ; ajuster si poids < 40 kg ou > 100 kg.
- Compression pneumatique si contre-indication ; plaquettes de J0 à J14 sous héparine ; avis de l’anesthésie si cathéter épidural.
Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, OPI-PH-012. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Références
- OPI-PH-012 — Prophylaxie de la thromboembolie veineuse (patients médicaux et chirurgicaux) (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2026-04 ; document public)
- Lanthier L. Référence en médecine interne (application Lanthier), chapitre Évaluation préopératoire : prophylaxie antithrombotique (selon le type de chirurgie et le risque de TEV).
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Hématologie.
- Thromboprophylaxis: Hospitalized Medical Patients (Thrombose Canada, 2024)
- Cancer and Thrombosis (Thrombose Canada, 2023)
- Guide des anticoagulants oraux directs, version 3.0 — prophylaxie après arthroplastie (CIUSSS de la Capitale-Nationale, 2022)
- Prevention and Management of Venous Thromboembolism — résumé des lignes directrices ASH 2018 (Catholic Health, 2019)
- SHM Choosing Wisely recommendations (ACP Hospitalist, 2022)
- Characterization of VTE Risk in Medical Inpatients Using Different Clinical Risk Assessment Models (CJHP, 2016)
- Padua Prediction Score (iatroX) ; IMPROVE Bleeding (iatroX) ; IMPROVE VTE (MetricGate)