En bref : Après une chirurgie orthopédique, un AVC ou une hospitalisation prolongée, le patient en soins post-aigus reste à risque élevé de TEV. L’unité a souvent peu d’accès rapide à l’échographie et à l’angio-TDM. La conduite dépend de la probabilité clinique, du risque de saignement (plaie récente) et du niveau de soins. Les D-dimères sont souvent élevés après une chirurgie et aident peu.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Dyspnée soudaine, douleur thoracique pleurétique, syncope, hémoptysie.
- Hypotension, tachycardie, désaturation : embolie pulmonaire possiblement massive.
- Jambe très enflée, bleutée et douloureuse.
- Saignement actif ou plaie qui saigne chez un patient à anticoaguler.
✅ À faire maintenant
- Signes vitaux, SpO₂, examen des mollets et des deux membres (périmètres), examen cardiopulmonaire.
- Estimer la probabilité clinique (score de Wells), en gardant en tête que la chirurgie récente l’augmente.
- Vérifier la prophylaxie reçue : médicament, dose, doses omises, date prévue d’arrêt.
- Vérifier la fonction rénale, la FSC et le poids récents.
- Demander l’imagerie : échographie veineuse pour la TVP ; angio-TDM ou scintigraphie pour l’embolie.
En soins post-aigus
- Imagerie retardée et probabilité élevée : anticoagulation empirique en attendant, si le risque de saignement est acceptable (ACCP). Discuter avec le chirurgien si la chirurgie est récente.
- TVP confirmée, patient stable : traitement sur l’unité ; un anticoagulant oral direct est en général préféré à la warfarine (ASH 2020). Choix et doses : voir la fiche Thromboembolie veineuse.
- Remplacer la prophylaxie par la dose thérapeutique ; ne pas cumuler les deux.
- Revoir les interactions, la fonction rénale et le risque de chute avant de choisir.
- Prévoir la durée du traitement et le suivi dès le début.
Effet sur la réadaptation
- La marche est permise une fois l’anticoagulation débutée : l’alitement n’est pas recommandé pour une TVP (ACCP).
- Embolie pulmonaire : reprendre l’activité selon la tolérance, la SpO₂ et la fréquence cardiaque.
- Physiothérapie : surveiller la dyspnée et la saturation à l’effort ; ajuster l’intensité.
- Soins infirmiers : surveiller les saignements (plaie, urines, selles) et les ecchymoses.
- Pharmacien : enseignement de l’anticoagulant au patient et aux proches.
- Bas de compression : selon le confort, après avis s’il y a une plaie ou une maladie artérielle.
Retour au centre hospitalier ou consultation
- Transfert urgent si instabilité hémodynamique, hypoxémie importante ou douleur thoracique, selon le niveau de soins.
- Transfert pour imagerie si elle n’est pas accessible à court terme et que l’anticoagulation empirique est contre-indiquée.
- Avis en hématologie ou en médecine interne si saignement sous anticoagulant, thrombopénie (penser à la TIH sous héparine) ou insuffisance rénale importante.
Préparer le congé
- Inscrire au résumé de congé le diagnostic, l’anticoagulant, la dose, la date de début et la durée prévue.
- Désigner qui assure le suivi (médecin de famille, clinique d’anticoagulation).
Pièges et perles
- Un œdème du membre opéré est attendu ; une augmentation nouvelle ou une douleur au mollet ne l’est pas.
- Une tachycardie ou une désaturation inexpliquée peut être le seul signe d’embolie.
- Vérifier qu’une prophylaxie prescrite à l’hôpital n’a pas été interrompue au transfert.
Références
- Lim W, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: diagnosis of VTE. Blood Adv 2018;2(22):3226-56.
- Ortel TL, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of DVT and PE. Blood Adv 2020;4(19):4693-738.
- Kearon C, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed (ACCP). Chest 2012;141(2 Suppl):e419S-94S.
- NICE NG158. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing (2020, mise à jour 2023).