En bref : Le patient arrive souvent en soins post-aigus avec un anticoagulant dont l’indication, la dose et la date de fin ne sont pas claires. Il faut distinguer trois situations : prophylaxie de la TEV après une chirurgie orthopédique (durée limitée), prophylaxie après une hospitalisation médicale (généralement pas prolongée) et anticoagulation thérapeutique (FA, TEV) interrompue ou modifiée à l’hôpital. Une ordonnance précise à l’admission évite à la fois les oublis et les traitements trop longs.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Œdème unilatéral, douleur au mollet ou à la cuisse, dyspnée, tachycardie, désaturation : TEV.
- Saignement de plaie, hématome qui grossit, méléna, hématurie franche, chute de l’hémoglobine.
- Chute avec trauma crânien sous anticoagulant.
- Thrombopénie nouvelle sous héparine : penser à la TIH (voir la fiche Thrombopénie induite par l’héparine).
✅ À faire maintenant
- Lire la note de départ et le protocole opératoire : chirurgie, date, consigne du chirurgien sur la durée de la prophylaxie.
- Pour chaque antithrombotique : indication, dose, date de début et date de fin prévue, inscrites au dossier.
- Vérifier les doublons (prophylaxie ajoutée à un anticoagulant thérapeutique, antiplaquettaire en plus).
- Créatinine, clairance estimée, poids, FSC et plaquettes pour ajuster la dose (voir la fiche Anticoagulation).
En soins post-aigus
- Après une chirurgie orthopédique majeure (prothèse de hanche ou de genou, fracture de hanche) : poursuivre la prophylaxie prévue. L’ACCP recommande au moins 10 à 14 jours et suggère de la prolonger jusqu’à 35 jours ; la durée exacte suit la consigne du chirurgien et le protocole de l’établissement. Agents et doses : voir la fiche Prophylaxie de la TEV.
- Après une hospitalisation médicale : l’ASH recommande de ne pas prolonger la prophylaxie après le congé de l’hôpital. En soins post-aigus, réévaluer selon la mobilité et le risque hémorragique du patient, selon le protocole de l’établissement.
- Anticoagulation thérapeutique : si elle a été suspendue (chirurgie, saignement), noter qui décide de la reprise et à quelle date ; vérifier que la dose d’AOD correspond à l’âge, au poids et à la fonction rénale.
- Voie et observance : préférer la voie PO si c’est possible ; si une injection sous-cutanée est poursuivie, prévoir qui la fera au congé.
- La mobilisation précoce fait partie de la prévention ; elle ne remplace pas la prophylaxie prescrite.
Effet sur la réadaptation
- L’anticoagulation n’empêche pas la mobilisation : la thérapie se poursuit.
- Après le diagnostic d’une TVP ou d’une EP traitée, la marche peut reprendre une fois l’anticoagulation thérapeutique débutée, si l’état clinique le permet.
- Physiothérapie et ergothérapie : prévention des chutes (risque d’hématome intracrânien) ; signaler tout œdème ou douleur nouvelle d’un membre.
- Soins infirmiers : surveillance de la plaie et des saignements ; enseignement de l’auto-injection si elle est poursuivie.
- Pharmacien : doses ajustées, interactions (antiplaquettaires, AINS, ISRS), date de fin.
Retour au centre hospitalier ou consultation
- TVP ou EP soupçonnée sans accès sur place à l’échographie ou à l’imagerie : transfert ou investigation externe selon le niveau de soins ; ne pas retarder l’anticoagulation si la probabilité est élevée et le risque hémorragique acceptable.
- Saignement important, instabilité, trauma crânien sous anticoagulant : transfert selon le niveau de soins (voir la fiche Saignement sous anticoagulant et réversion).
- Hématome ou écoulement de la plaie opératoire : aviser l’équipe chirurgicale.
Préparer le congé
- Inscrire au résumé de congé l’agent, la dose, l’indication et la date d’arrêt.
- Prévoir l’accès au médicament et, si injection, le soutien à domicile (SAD) ou l’enseignement au proche aidant.
- Pour une anticoagulation à long terme : nommer le médecin qui fera le suivi.
Pièges et perles
- La prophylaxie postopératoire qui « continue jusqu’à nouvel ordre » : toujours écrire une date de fin.
- Deux anticoagulants en même temps après la reprise d’un AOD : cesser la prophylaxie.
- La dose d’AOD réduite « par prudence » sans critère augmente le risque d’AVC ou de récidive de TEV.
- Un œdème de la jambe opérée est fréquent, mais une asymétrie nouvelle ou croissante doit être investiguée.
Références
- Falck-Ytter Y, et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed (ACCP). Chest 2012;141(2 Suppl):e278S-e325S.
- Anderson DR, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of VTE in surgical hospitalized patients. Blood Adv 2019;3(23):3898-944.
- Schünemann HJ, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv 2018;2(22):3198-225.