Faiblesse et engourdissement : neuropathies périphériques

💡 Atrophie, fasciculations et réflexes vifs dans le même membre, sans trouble sensitif : penser à la SLA.

• Polyneuropathie distale symétrique, sensitive d’abord, lentement progressive : forme habituelle. Causes : diabète et prédiabète (en tête), alcool, déficit en B12 (metformine, IPP, végétalisme, anémie de Biermer, protoxyde d’azote), hypothyroïdie, insuffisance rénale, gammapathie monoclonale, VIH, hépatite C, médicaments et chimiothérapie, héréditaire (Charcot-Marie-Tooth : pied creux, orteils en marteau, mollets grêles). Environ le tiers reste idiopathique.
• Bilan de base : FSC, électrolytes, créatinine, bilan hépatique, glycémie à jeun et HbA1c, B12, TSH, électrophorèse des protéines avec immunofixation. B12 à la limite de la normale : acide méthylmalonique. Si la glycémie et l’HbA1c sont normales et la neuropathie douloureuse inexpliquée : HGOP 75 g (le prédiabète peut causer une neuropathie).
• Selon le contexte : VIH, hépatites B et C, syphilis, CK (faiblesse proximale), bilan d’alcool, folates, cuivre (chirurgie bariatrique).
• Dépistage chez le diabétique : dès le diagnostic du type 2, puis chaque année (monofilament de 10 g ou diapason de 128 Hz au gros orteil) ; dans le type 1, à partir de 5 ans après le diagnostic chez l’adolescent pubère et l’adulte.
• Pas d’imagerie de routine pour une polyneuropathie distale symétrique.

• Nerf médian au poignet (canal carpien) et nerf ulnaire au coude : voir Coude, poignet et main.
• Nerf fibulaire (péronier) commun à la tête de la fibula : pied tombant (dorsiflexion et éversion faibles), engourdissement du dos du pied et de la 1re commissure ; facteurs : jambes croisées, accroupissement prolongé, perte de poids rapide, plâtre, alitement. L’inversion est conservée et le réflexe achilléen normal ; si l’inversion et l’abduction de la hanche sont faibles, avec douleur lombaire irradiante : radiculopathie L5 (voir Lombalgie). Traitement : supprimer la compression, orthèse tibiale (releveur), physiothérapie ; EMG si pas d’amélioration.
• Méralgie paresthésique (nerf cutané latéral de la cuisse) : brûlure ou engourdissement de la face antérolatérale de la cuisse, purement sensitive ; obésité, grossesse, ceinture ou vêtements serrés, diabète. Rassurer, desserrer, perdre du poids ; souvent résolutive. Faiblesse du quadriceps ou réflexe rotulien diminué : ce n’est pas une méralgie (radiculopathie L3-L4, plexopathie, neuropathie fémorale).
• Nerf radial (« paralysie du samedi soir », béquilles) : main tombante, extension du poignet et des doigts faible ; récupération habituelle en quelques semaines à quelques mois ; attelle de poignet.
• Mononeuropathies multiples (plusieurs nerfs, asymétriques, souvent douloureuses) : vasculite, diabète, sarcoïdose → neurologie rapidement.

• Guillain-Barré : faiblesse progressive des jambes puis des bras, réflexes diminués ou abolis, paresthésies et douleur (dos, membres), parfois atteinte faciale ou bulbaire ; souvent 1 à 4 semaines après une infection. L’aggravation se fait habituellement en 2 semaines et ne dépasse presque jamais 4 semaines. Risque d’insuffisance respiratoire et de dysautonomie → urgence (surveillance de la capacité vitale, immunothérapie à l’hôpital). Chez l’enfant : refus de marcher, chutes, douleur aux jambes.
• Myasthénie grave : faiblesse fluctuante et fatigable, pire le soir : ptose, diplopie, dysarthrie, dysphagie, faiblesse proximale ; sensibilité et réflexes normaux. Urgence si dysphagie, voix nasonnée ou dyspnée (crise myasthénique). Médicaments qui peuvent l’aggraver : fluoroquinolones, macrolides, aminosides, magnésium, bêtabloquants, hydroxychloroquine, toxine botulique, inhibiteurs de points de contrôle immunitaire.
• Sclérose en plaques : jeune adulte, épisodes neurologiques de plus de 24 h séparés dans le temps et l’espace : névrite optique (baisse de vision douloureuse), myélite (engourdissement d’un niveau, signe de Lhermitte), diplopie, ataxie ; aggravation à la chaleur. Baisse de vision aiguë : ophtalmologie ou urgence le jour même ; tableau résolu : IRM et neurologie.
• SLA : faiblesse progressive asymétrique avec atrophie, fasciculations, réflexes vifs, sans trouble sensitif ; crampes, dysarthrie. Neurologie rapidement.
• Faiblesse aiguë avec hypokaliémie, hypercalcémie ou rhabdomyolyse : électrolytes et CK au besoin ; urgence si sévère.

• Déficit en B12 : cyanocobalamine 1000 à 2000 µg PO die (la voie orale à forte dose normalise les taux aussi bien que les injections). Atteinte neurologique importante ou malabsorption sévère : traitement parentéral initial hors SRV.
• Douleur neuropathique (1re ligne, doses et titration dans Douleur chronique et neuropathique) : prégabaline 75 mg PO bid (25 à 50 mg chez l’aîné ou si IR), titrer jusqu’à 150 à 300 mg bid ; ou gabapentine 100 à 300 mg PO HS, titrer jusqu’à 300 à 1200 mg tid ; ou duloxétine 30 mg PO die puis 60 mg die ; ou nortriptyline ou amitriptyline 10 à 25 mg PO HS (chez l’aîné, préférer un IRSN ou un gabapentinoïde ; si un tricyclique est retenu, nortriptyline plutôt qu’amitriptyline). Ajuster les gabapentinoïdes à la fonction rénale ; éviter de les combiner avec un opioïde.
• Neuropathie alcoolique : arrêt de l’alcool et thiamine (voir Alcool et Wernicke).
• Médicament en cause : cesser ou remplacer si possible (métronidazole, nitrofurantoïne prolongée) ; isoniazide : pyridoxine en prévention.
• Soins des pieds si la sensibilité est diminuée : inspection quotidienne, chaussures adaptées, podiatrie (voir Cheville et pied).
• Orthèse tibiale (pied tombant), attelle de poignet (nerf radial), physiothérapie ; prévention des chutes si la proprioception est atteinte.

• EMG pas nécessaire pour une polyneuropathie distale symétrique, lentement progressive, avec une cause évidente (diabète) : il change rarement la conduite. Commencer le traitement sans l’attendre.
• EMG indiqué si : début aigu ou rapidement progressif, asymétrie, atteinte motrice ou autonome prédominante, atteinte proximale, bilan initial normal avec symptômes persistants, mononeuropathie qui ne récupère pas ou avant une chirurgie de décompression.
• Atteinte du SNC soupçonnée (troubles de la parole, ataxie, troubles visuels, nerfs crâniens, sphincters) : ce n’est pas une neuropathie ; IRM et neurologie.
• Neurologie : neuropathie atypique ou invalidante, suspicion de SLA, de SEP ou de myasthénie, mononeuropathies multiples. Physiatrie : mononeuropathie (préciser le site) avec demande d’EMG.

• Guillain-Barré au début : la force peut sembler correcte, mais les réflexes sont abolis ; revoir le patient dans les heures qui suivent s’il ne va pas à l’urgence.
• Pied tombant : tester l’inversion. Conservée = nerf fibulaire ; faible = L5 (ou lésion centrale si réflexes vifs).
• Patient sous metformine depuis longtemps avec neuropathie : doser la B12 avant d’accuser le diabète.
• Faiblesse fluctuante, fatigable, réflexes normaux : penser myasthénie et éviter les fluoroquinolones et macrolides.
• Ne pas oublier le prédiabète et la gammapathie monoclonale dans une neuropathie dite « idiopathique ».

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• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurologie.
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