En bref : La douleur neuropathique (brûlure, décharges électriques, allodynie au toucher) est fréquente en CHSLD : névralgie post-zostérienne, neuropathie diabétique, douleur après un AVC, compression radiculaire. Les traitements de 1re ligne (gabapentinoïdes, antidépresseurs) ont chez la personne frêle des effets indésirables importants : somnolence, chutes, confusion. On commence bas, on augmente lentement, on ajuste à la ClCr, et on préfère un topique quand la douleur est localisée.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Faiblesse nouvelle, incontinence ou rétention avec douleur dorsale : compression médullaire.
- Somnolence, confusion, chutes, œdème après le début d’un gabapentinoïde : toxicité (souvent par insuffisance rénale).
- Gabapentinoïde associé à un opioïde : risque de dépression respiratoire.
- Vésicules nouvelles sur le dermatome : zona actif (voir la situation Zona).
✅ À faire maintenant
- Décrire la douleur (siège, type, allodynie) ; chez le résident non verbal, observer pendant les soins (voir Évaluer la douleur chez le résident non verbal).
- Vérifier la ClCr récente, les sédatifs et les opioïdes en cours, les antécédents de chute.
- Fixer un but réaliste avec le résident ou le représentant : réduire la douleur et préserver la vigilance, pas l’abolir.
Selon le niveau de soins
| Niveau | Conduite |
|---|---|
| A – B | Traitement sur place ; consultation en clinique de la douleur ou en neurologie si la douleur reste réfractaire ou si une cause traitable est soupçonnée. |
| C | Traitement sur place, en privilégiant topiques et doses faibles ; réévaluer le rapport bienfaits-effets indésirables. |
| D | Confort : opioïde au besoin (voie SC si la voie orale n’est plus possible) ; cesser les coanalgésiques qui sédatent sans bénéfice clair. |
Prise en charge
- Douleur localisée (post-zona, petite zone) : lidocaïne topique (crème, ou timbre selon la disponibilité) ou crème de capsaïcine à faible concentration, sur peau intacte ; peu d’effets systémiques. Disponibilité et couverture : voir avec le pharmacien de l’établissement.
- Gabapentine ou prégabaline : débuter à faible dose, au coucher, ajuster à la ClCr, augmenter par paliers en surveillant la vigilance et l’équilibre. Doses : voir la fiche Douleur chronique et neuropathique.
- IRSN (duloxétine) : option si une dépression coexiste ; surveiller la natrémie, les nausées et les chutes. Éviter en insuffisance rénale sévère.
- Tricycliques : à éviter chez la personne âgée (anticholinergiques, hypotension orthostatique, chutes) ; si utilisés, préférer la nortriptyline à très faible dose.
- Opioïde ou tramadol : 2e ligne ; tramadol : risque d’hyponatrémie, de convulsions et de syndrome sérotoninergique. Associer à un gabapentinoïde avec grande prudence.
- Sans médicament : vêtements amples, éviter le frottement sur la zone, chaleur ou froid selon la tolérance.
- Réévaluer après chaque changement ; cesser ce qui n’aide pas après un essai suffisant.
Prévenir
- Vaccin recombinant contre le zona selon le PIQ (voir la situation Vaccination).
- Zona aigu : antiviral précoce et bonne analgésie (voir la situation Zona).
Pièges et perles
- La gabapentine s’accumule en insuffisance rénale : une dose « habituelle » peut causer confusion et chutes.
- Ne pas arrêter brusquement un gabapentinoïde ou un IRSN : sevrage possible.
- Une allodynie peut rendre les soins d’hygiène très douloureux : analgésie avant les soins.
- Un résident somnolent n’est pas un résident soulagé.
Références
- Moulin D, et al. Pharmacological management of chronic neuropathic pain: revised consensus statement from the Canadian Pain Society. Pain Res Manag 2014;19(6):328-35.
- Finnerup NB, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015;14(2):162-73.
- NICE CG173. Neuropathic pain in adults: pharmacological management in non-specialist settings (2013, mise à jour 2020).
- American Geriatrics Society. 2023 Updated AGS Beers Criteria. J Am Geriatr Soc 2023;71(7):2052-81.