En bref : Pour un déficit neurologique soudain, la première question est l'heure où le résident a été vu normal la dernière fois : elle décide si une thrombolyse ou une thrombectomie est encore possible, ce qui n’a de sens que si le niveau de soins le permet. Pour une convulsion, on arrête une crise qui dure plus de 5 minutes et on cherche la cause (glycémie, sodium, médicament, sevrage, AVC). Une paralysie post-critique peut imiter un AVC.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Crise de plus de 5 minutes, ou crises répétées sans retour à l’état de base : état de mal épileptique.
- Déficit focal d’apparition soudaine (visage, bras, parole, vision, équilibre) : AVC jusqu’à preuve du contraire.
- Céphalée brutale, vomissements, baisse de conscience, anticoagulant : hémorragie intracrânienne.
- Trouble de déglutition, encombrement : risque d’aspiration.
✅ À faire maintenant
- Pendant la crise : position latérale de sécurité, protéger la tête, rien dans la bouche, aspiration, oxygène si disponible ; noter l’heure de début.
- Glycémie capillaire immédiatement, signes vitaux, SpO₂.
- Déficit : noter l’heure du dernier moment vu normal, les signes (visage, bras, parole) et l’anticoagulant en cours.
- Vérifier le niveau de soins (AH-744) avant d’appeler le 911 ; si la thrombolyse est compatible avec les objectifs, ne pas retarder le transfert.
- Rien par la bouche (médicaments compris) tant que la déglutition n’est pas évaluée.
💊 Premières ordonnances
- Crise de plus de 5 minutes : benzodiazépine sans voie IV, p. ex. midazolam IM (10 mg si > 40 kg selon l’AES 2016), ou midazolam buccal ou intranasal selon le protocole de l’établissement. Ajustements chez la personne frêle : voir la fiche Convulsions et état de mal épileptique.
- Hypoglycémie : la corriger selon le protocole de l’établissement.
Selon le niveau de soins
| Niveau | Conduite |
|---|---|
| A – B | AVC soupçonné : 911 sans délai si la thrombolyse ou la thrombectomie est compatible avec les objectifs. Convulsion : transfert si état de mal, première crise inexpliquée ou trauma crânien. |
| C | Sur place : benzodiazépine pour une crise prolongée, recherche de cause (glycémie, électrolytes, médicaments), évaluation de la déglutition, prévention de l’aspiration. Transfert si le confort l’exige. |
| D | Confort : benzodiazépine pour arrêter une crise, soins de bouche, positionnement ; voir les soins de fin de vie si l’AVC est massif. |
Un AVC grave chez un résident frêle est souvent un tournant : revoir les objectifs avec le représentant dans les heures qui suivent.
Sur place
- Causes de convulsion chez l’âgé : AVC ancien ou récent, TNC avancé, hyponatrémie, hypoglycémie, sevrage d’alcool ou de benzodiazépine, médicaments qui abaissent le seuil (bupropion, tramadol, certains antibiotiques), anticonvulsivant oublié ou sous-dosé.
- Après la crise : surveiller la conscience et la respiration ; un retour à l’état de base en quelques heures est attendu. Pas d’anticonvulsivant au long cours après une seule crise provoquée.
- AVC non transféré : dépistage de la dysphagie avant toute prise orale, positionnement, prévention des plaies de pression. Les recommandations canadiennes réservent l’AAS à l’AVC dont l’imagerie a exclu une hémorragie ; sans imagerie, un antiplaquettaire se décide au cas par cas avec le résident ou son représentant (bénéfice modeste, risque si l’AVC est hémorragique) ; voir la fiche AVC et ICT.
- Glycémie et température : traiter l’hypoglycémie et la fièvre.
Famille et suivi
- Aviser le représentant ; expliquer le diagnostic probable et l’incertitude sans imagerie.
- Planifier l’évaluation de la déglutition et de l’alimentation avec l’équipe (orthophonie, nutrition) selon le guide local.
- Revoir les médicaments (anticoagulant, antiplaquettaire, anticonvulsivant) au médecin traitant.
Pièges et perles
- Toujours une glycémie : l’hypoglycémie imite l’AVC et la convulsion.
- Une paralysie post-critique (de Todd) peut durer des heures et ressembler à un AVC.
- Le dernier moment vu normal n’est pas l’heure de la découverte (résident trouvé le matin).
- Une crise non convulsive se présente parfois comme une confusion fluctuante.
Références
- Heran M, et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Acute Stroke Management, 7th edition, update 2022. Can J Neurol Sci 2024;51(1):1-31.
- Glauser T, et al. Evidence-based guideline: treatment of convulsive status epilepticus in children and adults (American Epilepsy Society). Epilepsy Curr 2016;16(1):48-61.
- INESSS. Les niveaux de soins : normes et standards de qualité (2016).