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Fractures de côtes chez la personne âgée

GériatrieFiche révisée · 23 oct. 2026

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En bref : Chez l’aîné, une fracture de côtes est une blessure grave : la morbidité et la mortalité augmentent avec l'âge et le nombre de côtes (≥ 3 côtes, volet costal, atteinte bilatérale). La complication à prévenir est respiratoire (atélectasie, pneumonie, insuffisance respiratoire), souvent dans les 48–72 h. Le pivot du traitement est une analgésie multimodale régulière qui permet de tousser, inspirer profondément et se mobiliser, avec spirométrie incitative et mesure répétée du volume inspiratoire. Penser bloc régional ou péridurale tôt si la douleur limite la respiration, et chercher la cause de la chute (et l’ostéoporose, voire la maltraitance).

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

  • FR > 25, SpO2 < 90–92 % à l’air ambiant, hypercapnie ou toux inefficace par douleur.
  • Volume à la spirométrie incitative < 1 L ou en baisse d’un quart à l’autre.
  • Volet costal (mouvement paradoxal), ≥ 3 côtes, fractures bilatérales, contusion pulmonaire.
  • Hémothorax ou pneumothorax retardé (dyspnée, ↓ murmure vésiculaire, J1–J7), surtout sous anticoagulant.
  • Côtes basses (9–12) : lésion du foie, de la rate ou du rein ; fracture du sternum : ECG, troponine.
  • Délirium, sédation par opioïdes, rétention urinaire.

✅ À faire maintenant

  • Signes vitaux, SpO2, FR ; examen de la paroi (volet, emphysème sous-cutané), douleur à la toux.
  • TDM thoracique si mécanisme significatif, ≥ 2 fractures à la radiographie, anticoagulant ou doute (la radiographie manque une bonne part des fractures).
  • FSC, créatinine (choix des AINS), gaz si FR ↑ ou somnolence ; INR/anti-Xa selon l’anticoagulant.
  • Spirométrie incitative de base et à chaque quart ; enseignement dès l’admission.
  • Chercher la cause de la chute : syncope, orthostatisme, arythmie (ECG), hypoglycémie, médicaments, délirium.

💊 Premières ordonnances

  • Acétaminophène 1 g PO q6h régulier (650 mg q6h ou max 3 g/j si < 50 kg, dénutrition, hépatopathie, alcool).
  • AINS si DFGe ≥ 60, sans IC, ulcère ni anticoagulant : p. ex. ibuprofène 400 mg PO q8h × 3–5 j, avec IPP si risque digestif.
  • Opioïde à libération immédiate, PO de préférence, à faible dose : hydromorphone 0,5–1 mg PO q4h PRN ou morphine 2,5–5 mg PO q4h PRN (réduire en IRC : préférer l’hydromorphone ; éviter la codéine et la mépéridine).
  • Laxatif d’emblée avec l’opioïde (PEG 17 g PO die, séné 8,6–17,2 mg PO HS).
  • Lidocaïne topique sur la zone douloureuse (timbre ou gel ; produit et posologie selon le formulaire local).
  • Spirométrie incitative 10 inspirations q1h éveillé, toux assistée (oreiller contre la paroi), lever au fauteuil et marche dès J1.
  • O2 pour SpO2 ≥ 92 % (88–92 % si MPOC hypercapnique).
  • Thromboprophylaxie selon le risque hémorragique (hémothorax, autres lésions).

📞 Appeler ou orienter si

  • Chirurgie thoracique : Volet costal ou fractures très déplacées ; hémothorax ou pneumothorax à drainer
  • Anesthésiologie : Douleur qui empêche de tousser ou d’inspirer
  • Soins intensifs : Détresse respiratoire ou hypercapnie ; volume inspiratoire < 1 L ou en chute
  • Inhalothérapie : Besoin en O2 croissant ou VNI à évaluer
  • Physiothérapie : Encombrement bronchique avec toux inefficace

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

Évaluation

  • Facteurs de risque de complications : âge (surtout ≥ 65 ans), nombre de fractures, atteinte bilatérale, volet, contusion, MPOC, IC, fragilité, anticoagulant, tabagisme, déambulateur, SpO2 basse.
  • Chez l’aîné, chaque côte fracturée de plus augmente la mortalité (≈ +19 %) et le risque de pneumonie (≈ +27 %) (Bulger, 2000).
  • Imagerie :
    • Radiographie pulmonaire : pneumothorax, hémothorax, épanchement, contusion ; peu sensible pour les fractures elles-mêmes.
    • TDM thoracique : plus sensible (fractures, déplacement, volet, contusion, hémopneumothorax, lésions associées) ; utile pour l’estimation du risque et une éventuelle fixation.
    • Échographie au chevet : pneumothorax, épanchement.
  • Lésions associées : traumatisme crânien (anticoagulant), rachis thoracique, sternum (ECG, troponine), abdomen si côtes basses (TDM abdominale au besoin).

Scores de risque (à utiliser avec prudence)

Aides à la décision pour l’orientation (étage, unité surveillée, soins intensifs) ; ils ne remplacent pas le jugement clinique ni la mesure répétée de la fonction respiratoire.

Score Éléments Interprétation
STUMBL (Battle, 2014) Âge, nombre de côtes fracturées, maladie pulmonaire chronique, anticoagulant pré-traumatique, SpO2 Score plus élevé = plus de complications (pneumonie, ventilation, décès) ; validations externes variables
RibScore (Chapman, 2016) Critères à la TDM : ≥ 6 fractures, bilatéralité, volet, ≥ 3 fractures très déplacées, 1re côte, atteinte des 3 régions (antérieure, latérale, postérieure) 0–6 ; corrélé à la pneumonie, à l’insuffisance respiratoire et à la trachéotomie
Rib Fracture Grade (Trauma Services BC, 2024) (nombre de fractures × nombre de côtés) + points d’âge (0 si < 50 ans à 4 si > 80 ans) ≥ 7 : unité surveillée proposée ; ≤ 6 : congé possible si le patient est autrement apte

Analgésie multimodale

Palier Options Points clés
Base Acétaminophène régulier 1 g PO q6h (max 3 g/j chez l’aîné fragile ou à risque hépatique)
Ajout AINS courte durée Selon le terrain : éviter si DFGe < 60, IC, ulcère, anticoagulant, IECA/ARA + diurétique
Douleur modérée à sévère Opioïde à libération immédiate, PO de préférence Faible dose, titrée ; surveiller sédation et FR ; laxatif ; éviter les associations sédatives
Topique Lidocaïne (timbre ou gel) Peu d’effets systémiques ; appoint seulement
Douleur qui limite la respiration Bloc régional (anesthésiologie) Plan du serratus antérieur (fractures antérolatérales), plan des érecteurs du rachis (postérieures, cathéter possible), paravertébral
Volet, ≥ 4 côtes, aîné fragile, douleur réfractaire Péridurale thoracique (anesthésiologie) Contre-indiquée si anticoagulation non interrompue, coagulopathie, fracture du rachis, infection ; hypotension, rétention urinaire
Réfractaire Kétamine à faible dose, ACP Avec l’anesthésiologie ou le service de la douleur
  • La place de la péridurale et des blocs chez l’aîné reste débattue (EAST 2022 : pas de recommandation pour ou contre) ; l’essentiel est que la douleur permette une toux et une inspiration efficaces.
  • Gabapentinoïdes : peu de données, risque de délirium et de sédation ; pas d’emblée.
  • Blocs et péridurale sous anticoagulant ou antiplaquettaire : délais d’interruption selon le protocole de l’établissement (lignes directrices de l’ASRA), en lien avec l’anesthésiologie.

Algorithme

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Aîné avec fracture(s) de côtes

Signes vitaux, SpO2, FR
Radiographie ± TDM thoracique
Lésions associées ?

Pneumothorax ou
hémothorax significatif ?

Drain thoracique
(chirurgie)

Détresse, SpO2 < 90 %,
hypercapnie, volet ?

Soins intensifs
± péridurale, fixation à discuter

Analgésie multimodale régulière
Spirométrie incitative q1h
Physio, mobilisation J1

Toux et inspiration efficaces ?
Volume inspiratoire ≥ 1 L et stable ?

Poursuivre
Cause de la chute, ostéoporose
Planifier le congé

Anesthésiologie :
bloc régional ou péridurale
Réévaluer le niveau de soins

Chute, ostéoporose et maltraitance

  • Cause de la chute : syncope, arythmie, hypotension orthostatique, hypoglycémie, délirium, alcool, médicaments (sédatifs, antihypertenseurs, hypoglycémiants) ; examen de la marche avant le congé.
  • Ostéoporose : une fracture de côte par traumatisme de faible énergie (chute de sa hauteur) est une fracture de fragilisation ; bilan (calcium, 25-OH vitamine D, créatinine) et traitement selon la fiche Ostéoporose.
  • Maltraitance à soupçonner si le mécanisme est incohérent avec les lésions, s’il y a des fractures d’âges différents (cals), un délai de consultation, des ecchymoses multiples ou une personne dépendante d’un proche. Documenter objectivement, rencontrer la personne seule, impliquer le travail social ; au Québec, le signalement est obligatoire pour une personne hébergée en CHSLD ou inapte (Loi visant à lutter contre la maltraitance envers les aînés).

Consulter

Consulter en chirurgie thoracique si :

Selon le milieu, l’équipe de traumatologie ou de chirurgie générale reçoit d’abord ces demandes.

  • UrgentVolet costal ou fractures très déplacées (fixation à évaluer, idéalement < 72 h) — même jour.
  • UrgentHémothorax ou pneumothorax à drainer (y compris retardé) — même jour.
  • Semi-urgentDouleur réfractaire ou échec de sevrage ventilatoire (fixation à discuter) — pendant le séjour.

À préparer : mécanisme et heure du traumatisme, TDM thoracique, nombre et siège des fractures, SpO2 et besoins en O2, volumes de spirométrie incitative, anticoagulant et dernière dose, objectifs de soins.

Consulter en anesthésiologie si :

  • UrgentDouleur qui empêche de tousser ou d’inspirer (bloc régional ou péridurale, surtout ≥ 3–4 côtes ou aîné fragile) — même jour.

Consulter aux soins intensifs si :

  • UrgentDétresse respiratoire ou hypercapnie (FR > 25, SpO2 < 90 % à l’air ambiant, acidose) — immédiatement.
  • UrgentVolume inspiratoire < 1 L ou en chute (chez l’aîné fragile malgré l’analgésie) — même jour.

Consulter en inhalothérapie si :

  • UrgentBesoin en O2 croissant ou VNI à évaluer — immédiatement, en parallèle de l’appel au médecin.
  • Semi-urgentSpirométrie incitative et volumes à suivre (enseignement, mesure à chaque quart) — dès l’admission.

Consulter en physiothérapie si :

  • UrgentEncombrement bronchique avec toux inefficace (atélectasie) — même jour.
  • Semi-urgentMobilisation précoce et prévention du déconditionnement — pendant le séjour.

Consulter en médecine interne si :

  • Semi-urgentGestion périopératoire d’un anticoagulant ou d’un antiplaquettaire (valve mécanique, TEV ou AVC récents, relais par HBPM, IRC, double antithrombotique, chirurgie urgente) — avant l’intervention.

Soins respiratoires et surveillance

  • Spirométrie incitative q1h éveillé ; noter le volume inspiratoire à chaque quart (inhalothérapie). Une baisse ou un volume < 1 L impose une réévaluation (analgésie, gaz, imagerie, niveau de soins).
  • Capacité vitale mesurée par l’inhalothérapie si disponible ; tendance plus utile que la valeur isolée.
  • Physiothérapie respiratoire : toux assistée, dégagement bronchique, positionnement.
  • Mobilisation précoce (fauteuil, marche) ; éviter l’alitement.
  • VNI ou haute débit nasal : patients choisis en insuffisance respiratoire hypoxémique sans besoin de protection des voies aériennes ; l’échec impose l’intubation.
  • Prévenir l’aspiration : tête de lit à 30°, dépistage de la dysphagie si délirium ou sédation.
  • Dépister et prévenir le délirium (sommeil, lunettes, appareils auditifs, éviter benzodiazépines et anticholinergiques).

Fixation chirurgicale (indications limitées)

  • À discuter avec la chirurgie thoracique : volet costal, fractures très déplacées multiples, échec de sevrage ventilatoire, insuffisance respiratoire imminente malgré une analgésie optimale, douleur réfractaire, déformation de la paroi.
  • Idéalement dans les 72 h suivant le traumatisme si elle est retenue.
  • Chez l’aîné fragile, peser les bénéfices contre le risque opératoire et les objectifs de soins.

Suivi et congé

  • Congé envisageable si : douleur contrôlée par voie orale, toux efficace, volume inspiratoire stable, SpO2 adéquate à l’air ambiant, mobilité sécuritaire, soutien à domicile.
  • Enseigner : spirométrie incitative à poursuivre, consulter si fièvre, dyspnée, expectorations purulentes, douleur croissante (pneumonie, hémothorax retardé).
  • Opioïdes : courte durée, plus petite quantité, laxatif, plan de sevrage ; aviser des risques de chute et de sédation.
  • La douleur dure souvent 3–6 semaines ; consolidation en ≈ 6 semaines.
  • Suivi en 1re ligne : prévention des chutes, ostéoporose, révision de la médication ; évaluation à domicile (ergothérapie) au besoin.

Pièges et perles

  • « Seulement des côtes » chez un aîné : sous-estimer la gravité est l’erreur classique ; la détérioration survient souvent à J2–J3.
  • Acétaminophène PRN seulement : la douleur n’est jamais devancée. Le prescrire régulier.
  • Trop d’opioïdes : sédation, hypoventilation, délirium ; trop peu : toux inefficace et pneumonie. Penser au bloc plutôt qu’à l’escalade.
  • Un hémothorax peut apparaître plusieurs jours après la chute, surtout sous anticoagulant : radiographie si la dyspnée ou l’O2 augmentent.
  • Une fracture de côte sans traumatisme net : penser aussi à une lésion pathologique (métastase, myélome) ou à une toux chronique.
  • Mécanisme qui ne colle pas avec les lésions : penser à la maltraitance.

Voir aussi

Références