INR hors cible, saignement sous anticoagulant

En bref : Un INR élevé sans saignement se gère presque toujours sur place : on saute une ou des doses, on ajuste et on recontrôle. Un saignement majeur sous warfarine ou AOD demande une réversion qui se fait à l’hôpital. Au CHSLD, on cherche aussi la cause (antibiotique, apport alimentaire réduit, maladie aiguë) et on revoit l'indication de l’anticoagulant selon le niveau de soins.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Saignement majeur : instabilité, hémoglobine qui chute, saignement digestif, hématurie abondante.
Céphalée, confusion, déficit focal, chute avec trauma crânien : hémorragie intracrânienne.
INR très élevé, même sans saignement.

✅ À faire maintenant

Signes vitaux ; chercher un saignement (peau, selles, urine, nez) ; examen neurologique.
Noter l’indication, la cible d’INR, la dose et l’heure de la dernière prise.
Chercher la cause : nouvel antibiotique (TMP-SMX, fluoroquinolone, métronidazole), amiodarone, apport faible, diarrhée, fièvre, insuffisance cardiaque.
AOD : créatinine et clairance (accumulation si fonction rénale en baisse).

💊 Premières ordonnances (warfarine, sans saignement)

INR au-dessus de la cible : sauter ou réduire des doses et diminuer la dose hebdomadaire selon le protocole médical national de l’INESSS (paliers selon la cible). À partir d’un INR de 5,0 (cible 2,0–3,0) : suspendre la warfarine, envisager la vitamine K, INR dans 1 à 3 jours (INESSS).
INR 4,5 à 10 : pas de vitamine K de routine (ACCP 2012) ; l’envisager si risque de saignement élevé.
INR > 10 : suspendre la warfarine ; vitamine K par la bouche (ACCP 2012), 2,5 à 5 mg PO selon l’ACCP 2008 ; voir la fiche Saignement sous anticoagulant et réversion. INR de contrôle le lendemain.

Selon le niveau de soins

Niveau	Conduite
A – B	Saignement majeur ou intracrânien soupçonné : transfert pour réversion (concentré de complexe prothrombique et vitamine K IV, ou antidote spécifique de l’AOD).
C	INR élevé et saignement mineur : sur place (pause, vitamine K PO, mesures locales). Saignement majeur : discuter avec le représentant ; transfert si le confort l’exige.
D	Cesser l’anticoagulant ; pas d’INR. Confort : soins locaux, anxiolyse et analgésie selon les soins de fin de vie.

Sur place

Saignement mineur (nez, gencives, peau) : mesures locales d’abord, sans arrêt automatique de l’anticoagulant.
AOD : pas d’INR utile. Suspendre la prochaine dose si saignement ; l’effet s’estompe plus lentement si la fonction rénale baisse (voir la fiche Anticoagulation). Pas de vitamine K.
INR bas : vérifier l’observance (refus, comprimés recrachés, dysphagie) et les interactions ; ajuster selon le protocole ; un pont par HBPM est rarement indiqué (voir la fiche Anticoagulation).
Interactions : aviser le pharmacien ; contrôler l’INR quelques jours après le début ou l’arrêt d’un antibiotique.

Famille et suivi

Revoir avec le résident ou son représentant le bénéfice de l’anticoagulant (risque d’AVC ou de thrombose) face au risque de saignement, aux chutes et à l’espérance de vie.
Documenter la décision : poursuite, changement d’agent, pause avec date de reprise ou arrêt.
Une erreur de dose ayant causé l’INR élevé se déclare (AH-223-1).

Pièges et perles

La vitamine K à forte dose chez un résident non saignant rend la warfarine difficile à réajuster.
Vitamine K PO plutôt que SC : l’effet SC est imprévisible.
INR instable à répétition : penser à l’apport alimentaire, aux antibiotiques et à la fin de vie qui approche.
Les chutes, à elles seules, ne contre-indiquent pas l’anticoagulation ; l’objectif de soins, oui.

Références

INESSS. Protocole médical national et ordonnance associée : Ajustement de la warfarine (n° 628003).
Holbrook A, et al. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed (ACCP). Chest 2012;141(2 Suppl):e152S-e184S.
Ansell J, et al. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th ed). Chest 2008;133(6 Suppl):160S-198S.
Choisir avec soin Canada. Soins de longue durée : neuf recommandations (mise à jour sept. 2025).

Pour aller plus loin

📘 Saignement sous anticoagulant et réversion 📘 Anticoagulation 📟 Garde : Saignement (digestif ou sous anticoagulant)