En bref : Une jambe enflée d’un seul côté chez un résident peu mobile fait penser à une TVP, mais aussi à une cellulite, un hématome ou une fracture passée inaperçue, un kyste de Baker rompu. Le diagnostic repose sur l'échographie Doppler, souvent hors du CHSLD. La vraie décision est de savoir si une anticoagulation est souhaitée et sécuritaire, selon le niveau de soins et le risque de saignement.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Dyspnée, tachycardie, douleur thoracique, désaturation, syncope : embolie pulmonaire possible.
- Jambe très enflée, bleutée, froide ou très douloureuse : TVP massive ou ischémie.
- Fièvre, rougeur qui s’étend, frissons : cellulite ou sepsis.
- Douleur à la mobilisation, déformation, hématome : fracture ou saignement (surtout sous anticoagulant).
✅ À faire maintenant
- Signes vitaux, SpO₂ ; mesurer les deux mollets au même niveau et noter l’écart.
- Examen : chaleur, rougeur, godet, cordon, plaie ou porte d’entrée, creux poplité, hanche et genou.
- Rechercher les facteurs de risque : immobilité récente, hospitalisation ou chirurgie, cancer actif, TEV antérieure.
- Vérifier les anticoagulants et antiplaquettaires en cours, la fonction rénale, la formule sanguine récente et les saignements antérieurs.
- Confirmer le niveau de soins (AH-744) et les volontés sur l’anticoagulation.
Selon le niveau de soins
| Niveau | Conduite |
|---|---|
| A – B | Échographie Doppler selon l’accès local. Si elle tarde et que la probabilité est élevée, anticoagulation intérimaire si le risque de saignement le permet. Transfert si embolie pulmonaire soupçonnée avec instabilité. |
| C | Échographie si elle change la conduite et qu’un déplacement est acceptable ; anticoagulation PO sur place si TVP confirmée et bénéfice attendu. Embolie soupçonnée : discuter des objectifs avant un transfert. |
| D | Pas d’investigation. Confort : élévation de la jambe, analgésie, soins de peau ; traiter la dyspnée (voir « Dyspnée, râles, délirium terminal »). |
Sur place
- Score de Wells et D-dimère : moins utiles chez le résident âgé, souvent alité ou porteur d’autres maladies ; un D-dimère normal aide à exclure, un résultat élevé n’apprend presque rien. Utiliser le seuil ajusté à l’âge si on le dose.
- Échographie : organiser selon l’accès local (service d’imagerie, échographie mobile) ; préciser la question et le niveau de soins dans la demande.
- Anticoagulation : un AOD est le plus souvent choisi ; dose, ajustement rénal et durée : voir la fiche Thromboembolie veineuse. Revoir avec le pharmacien les interactions et la capacité d’avaler.
- Risque de saignement : saignement antérieur, insuffisance rénale, antiplaquettaire associé, thrombopénie, chutes avec trauma crânien : à peser avec le résident ou son représentant. Cesser un antiplaquettaire non essentiel.
- Diagnostics différentiels : cellulite (fièvre, rougeur bien délimitée, porte d’entrée), kyste de Baker, hématome, fracture, œdème de position du côté hémiplégique, compression par une masse.
- Bilatéral : penser plutôt à l’insuffisance cardiaque, à l’hypoalbuminémie ou à un médicament (bloqueur des canaux calciques).
Famille et suivi
- Expliquer au résident ou au représentant le bénéfice attendu (prévenir l’extension et l’embolie) et le risque de saignement ; documenter la décision.
- Prévoir la réévaluation : tolérance, saignement, fonction rénale, durée prévue du traitement.
Pièges et perles
- Le résident avec TNC ne se plaint pas toujours : une jambe enflée et douloureuse à la mobilisation peut être une fracture.
- La cellulite est rarement bilatérale ; deux jambes rouges font penser à une dermite de stase.
- Une TVP chez un résident sans facteur de risque évident peut révéler un cancer ; la recherche dépend des objectifs de soins.
- Ne pas oublier la prophylaxie de la TEV lors d’un retour d’hospitalisation si elle a été prescrite pour une durée précise.
Références
- NICE NG158. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing (2020, mis à jour 2023).
- Ortel TL, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020;4(19):4693-4738.
- Righini M, et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA 2014;311(11):1117-1124.
- INESSS. Les niveaux de soins : normes et standards de qualité. 2016 ; formulaire AH-744.