En bref : On vérifie d’abord la stabilité hémodynamique et on fait un test de grossesse. On classe ensuite avec PALM-COEIN : les causes structurelles d’un côté, les non structurelles de l’autre. Il faut une biopsie de l’endomètre à ≥ 40 ans, ou plus tôt s’il y a des facteurs de risque. Tout saignement post-ménopausique doit être investigué. Pour un saignement menstruel abondant, le stérilet au lévonorgestrel 52 mg est le traitement de choix à long terme. En aigu, on utilise l'acide tranexamique, un COC à dose répétée ou un progestatif à haute dose.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Saignement abondant avec instabilité (FC ≥ 110, TAS ≤ 90), syncope ou lipothymie : 911.
- Saignement avec β-hCG positive (grossesse ectopique, avortement) : urgence.
- Hb < 100 g/L ou saignement très abondant : urgence (gynécologie de garde).
- Échec du traitement du saignement aigu après 12–24 h : urgence (gynécologie).
- Tout saignement post-ménopausique : consultation rapide (échographie endovaginale ± biopsie de l’endomètre).
- Saignement post-coïtal ou col anormal à l’examen (cancer du col) : consultation rapide en colposcopie ou gynécologie.
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Saignement abondant avec instabilité ; saignement avec β-hCG positive ; saignement aigu très abondant ou Hb < 100 g/L ; échec du traitement du saignement aigu
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
📨 Référer : CRDS Consulter en gynécologie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Définitions (FIGO)
| Paramètre | Normal | Anormal |
|---|---|---|
| Fréquence | 24–38 jours (ado : 21–45 j) | < 24 j (fréquent) ; > 38 j (peu fréquent) |
| Durée | ≤ 8 jours | > 8 jours (prolongé) |
| Régularité | Variation ≤ 7–9 j entre cycles | Irrégulier |
| Volume | Perçu comme normal (≈ 30–35 mL) | Abondant : nuit à la qualité de vie ; > 80 mL → anémie |
| Autre | — | Saignement intermenstruel, postcoïtal |
- La FIGO abandonne les termes « ménorragie » et « métrorragie ». On parle de saignement menstruel abondant (SMA) et de saignement intermenstruel.
- Indices d’un SMA : changement de protection aux heures ou moins, protections de nuit, caillots > 2,5 cm, débordements, anémie ferriprive.
- Anovulation (≈ 90 % des SUA non structurels) : cycles imprévisibles, sans syndrome prémenstruel ni dysménorrhée.
Causes : PALM-COEIN
| Structurelles (PALM) | Non structurelles (COEIN) |
|---|---|
| Polype | Coagulopathie : von Willebrand, thrombopénie, anticoagulants |
| Adénomyose | Ovulatoire : SOPK, thyroïde, prolactine, stress, perte de poids, périménopause, adolescence |
| Léiomyome (sous-muqueux surtout) | Endométriale : trouble local de l’hémostase, endométrite |
| Malignité, hyperplasie | Iatrogène : hormones, stérilet au cuivre, anticoagulants, ISRS, tamoxifène, antipsychotiques, corticostéroïdes, ginseng |
| Non classé ailleurs : malformation artérioveineuse, niche de césarienne |
- Selon l’âge : prépubère → corps étranger, trauma (penser à l'abus) ; adolescente → immaturité de l’axe, coagulopathie, grossesse, ITSS ; périménopause → anovulation, structurel, cancer ; post-ménopause → atrophie, polype, cancer de l’endomètre (≈ 10 %).
💡 Perle clinique : environ 25 % des adolescentes et des femmes de < 25 ans qui consultent pour un SMA ont une coagulopathie. On recherche la maladie de von Willebrand si le SMA date de la ménarche, s’il y a des ecchymoses ou des saignements après une extraction dentaire ou une chirurgie, ou une histoire familiale.
Évaluation initiale
- Tous les cas : β-hCG, FSC (avec plaquettes), ferritine. Examen au spéculum et toucher vaginal ; cytologie (dépistage) à jour.
- Selon le contexte :
- TSH ; prolactine si oligoménorrhée.
- Dépistage chlamydia/gonorrhée.
- Bilan de coagulation (TCA, INR, fibrinogène). Si l’histoire est positive : facteur de von Willebrand (antigène et activité) et facteur VIII.
- Androgènes si l’on soupçonne un SOPK.
- Échographie pelvienne endovaginale si la cause structurelle est soupçonnée, si l’utérus est augmenté de volume ou si le traitement médical échoue. Une hystérosonographie ou une hystéroscopie détecte mieux les polypes et les fibromes sous-muqueux.
- Biopsie de l’endomètre (pipelle) :
- À ≥ 40 ans avec un SUA.
- Avant 40 ans s’il y a un risque d’hyperplasie : obésité, SOPK ou anovulation chronique, œstrogènes non opposés, tamoxifène, syndrome de Lynch, ou échec du traitement médical.
Saignement aigu abondant
| Option | Posologie | Remarques |
|---|---|---|
| Acide tranexamique | 1–1,5 g PO tid–qid × ≤ 5 j | Ajuster en insuffisance rénale. Contre-indiqué en cas de thrombose active |
| COC monophasique (30–35 µg EE) | 1 co tid × 7 j, puis 1 die ; ou qid × 4 j, tid × 3 j, bid × 2 j, puis die × 2 sem. | Antiémétique au besoin. Éviter s’il y a une contre-indication aux œstrogènes |
| Acétate de médroxyprogestérone | 20 mg PO tid × 7 j, puis 10 mg die | Si les œstrogènes sont contre-indiqués |
| Œstrogènes conjugués (Premarin) | IV : à l'urgence | Ensuite, relais par COC ou progestatif |
- Prévenir la patiente : à l’arrêt, le premier saignement de retrait est souvent abondant et douloureux. Prévoir un AINS.
Traitement à long terme du SMA
| Traitement | Posologie | Commentaires |
|---|---|---|
| SIU-LNG 52 mg (Mirena) | 5–8 ans | 1re intention si une contraception est acceptable. Réduction d’environ 70–90 % du flux. Le Kyleena n’est pas étudié pour cette indication |
| COC (cyclique ou continu), timbre, anneau | Standard | Contraception et régularisation des cycles |
| Acide tranexamique | 1–1,5 g PO tid–qid, j1–5 des règles | Non hormonal ; utile si une grossesse est désirée |
| AINS | Naproxène 500 mg bid ou ibuprofène 600 mg q6–8 h, j1–5 | Réduction d’environ 25–40 % ; soulage aussi la dysménorrhée |
| Progestatif oral | MPA 10 mg ou noréthindrone 5 mg die, j5–26 ou en continu | Anovulation : 12–14 j/mois (protège l’endomètre) |
| Médroxyprogestérone retard | 150 mg IM q12 sem. (pharmacie ou CLSC) | Saignements irréguliers au début ; perte osseuse réversible |
| Agoniste de la GnRH (leuprolide) | 3,75 mg IM/mois (pharmacie ou clinique spécialisée) | Fibromes, en pont vers la chirurgie. Ajouter une hormonothérapie d’appoint après 6 mois |
| Antagoniste oral de la GnRH avec appoint (relugolix combiné) | 1 co die | Fibromes ; nouvelle option |
| Chirurgie | Polypectomie, myomectomie, ablation de l’endomètre, embolisation, hystérectomie | Selon la cause et le désir de grossesse |
- On traite toujours l'anémie ferriprive : fer PO ; fer IV en clinique externe (sur référence) si intolérance ou perte importante.
- Saignement sous COC : vérifier l’observance et refaire une β-hCG. Pendant les 3 premiers mois, il suffit de rassurer. Après 3 mois, rechercher une chlamydia ou une cause structurelle, puis changer de formulation.
Saignement post-ménopausique
⚠️ Tout saignement ≥ 12 mois après les dernières règles doit être investigué : échographie endovaginale et/ou biopsie de l’endomètre.
- Un endomètre ≤ 4 mm à l’écho a une forte valeur prédictive négative. On fait quand même une biopsie si le saignement persiste ou récidive, et l’on oriente en gynécologie (hystéroscopie).
- Un épaississement asymptomatique de l’endomètre découvert par hasard ne justifie pas une biopsie systématique.
⚠️ Recommandation actuelle (SOGC, directive n° 451, 2024) : on ne fait pas d’investigation de routine pour un épaississement asymptomatique de l’endomètre. On évalue plutôt selon les facteurs de risque. Un saignement reste toujours une indication d’évaluation.
🔗 Ressources et raisonnement
🧭 Raisonnement clinique Saignement vaginal anormal
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceSaignement abondant avec instabilité (FC ≥ 110, TAS ≤ 90, syncope ou lipothymie) — 911
- UrgenceSaignement avec β-hCG positive (grossesse ectopique, avortement)
- UrgenceSaignement aigu très abondant ou Hb < 100 g/L — gynécologie de garde
- UrgenceÉchec du traitement du saignement aigu (après 12–24 h) — gynécologie de garde
Consulter en gynécologie si :
- RapideNéoplasie de l’endomètre confirmée (biopsie) — priorité B (≤ 10 j)
- RapideSaignement post-ménopausique (échographie endovaginale ± biopsie) — priorité C (≤ 28 j)
- RapideSUA préménopausique avec Hb < 80 g/L (sans saignement aigu) — priorité C (≤ 28 j)
- ÉlectifSUA préménopausique avec Hb 80–120 g/L — priorité D (≤ 3 mois)
- ÉlectifSUA préménopausique avec Hb > 120 g/L (échec du traitement médical) — priorité E (≤ 12 mois)
- ÉlectifEndomètre > 11 mm après la ménopause (asymptomatique ; selon les facteurs de risque) — priorité D (≤ 3 mois)
- RapideSaignement post-coïtal ou col anormal (cancer du col) — référer directement en colposcopie
Consulter en hématologie si :
- ÉlectifDiathèse hémorragique avec tests anormaux (von Willebrand : SMA depuis la ménarche, ecchymoses, histoire familiale) — priorité D (≤ 3 mois)
À préparer : β-hCG, FSC avec plaquettes, ferritine ; TSH, prolactine selon le contexte ; coagulation (TCA, INR, fibrinogène ; facteur de von Willebrand, facteur VIII) ; échographie endovaginale ; biopsie de l’endomètre si faite ; cytologie ou test VPH ; traitements essayés (doses, durée).
Pièges et perles
- Le test de grossesse passe avant tout : la grossesse ectopique est le diagnostic à ne pas manquer.
- Un fibrome connu n’explique pas tout : après 40 ans, il faut biopsier quand même.
- Saignement post-coïtal : penser à la cervicite et au cancer du col. Il faut une cytologie (ou un test VPH) à jour et un examen du col.
Références
- Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women, directive n° 361 (SOGC, 2018) (à vérifier : posologies du SUA aigu et seuil de biopsie à ≥ 40 ans contre le texte intégral, inaccessible en ligne le 23 oct. 2026).
- Guideline No. 451: Asymptomatic Endometrial Thickening in Postmenopausal Women (SOGC, 2024), JOGC 2024;46(7):102591 (à vérifier : seuil de 11 mm et critères d’investigation contre le texte intégral, inaccessible en ligne le 23 oct. 2026).
- Singh S, Best C, Dunn S, Leyland N, Wolfman WL. No. 292 – Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women. J Obstet Gynaecol Can. 2018;40(5):e391-e415.
- Classification FIGO PALM-COEIN (Munro et coll., 2011, révisée en 2018).
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Gynécologie, Hématologie.