Contraception

En bref : On choisit la méthode selon les contre-indications (catégories OMS du Protocole de contraception du Québec 2024), puis selon l’efficacité voulue et les préférences de la patiente. Les LARC (stérilets, implant) sont les plus efficaces. On peut faire un démarrage rapide le jour même si la grossesse est raisonnablement exclue. En contraception d’urgence, le stérilet au cuivre est le plus efficace. Il ne faut pas oublier les ITSS, le condom et le dépistage de la violence.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Douleur ou œdème unilatéral d’un mollet, dyspnée ou douleur thoracique sous CHC (TEV) : urgence.
Céphalée inhabituelle et sévère, aura nouvelle ou déficit neurologique sous CHC : urgence.
Douleur abdominale aiguë ou saignement avec test de grossesse positif, surtout sous stérilet ou progestatif (grossesse ectopique) : urgence.
Fils du stérilet absents ou douleur pelvienne intense après l’insertion (perforation, expulsion) : consultation rapide ; urgence si fièvre ou signes péritonéaux.
TA ≥ 160/100 découverte sous CHC (catégorie 4) : consultation rapide.

📞 Appeler ou orienter si

Envoyer à l’urgence : TEV soupçonnée sous CHC ; céphalée sévère, aura nouvelle ou déficit ; test de grossesse positif avec douleur ou saignement ; stérilet avec fièvre ou signes péritonéaux

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

📨 Référer : CRDS Consulter en gynécologie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence

Démarche de choix

Méthode souhaitée et antécédents → contre-indications (catégories 1–4 du PCQ 2024) → efficacité voulue → effets indésirables et bénéfices non contraceptifs → conseils (démarrage rapide, CU d’avance, condom, ITSS, violence).

Méthodes : efficacité et particularités

Méthode	Échec en usage typique / an	Durée	Points clés
Stérilet au LNG (Mirena, Kyleena, Jaydess)	< 1 %	3 à 8 ans selon le modèle	Saignements ↓ de 90 % (Mirena), aménorrhée fréquente ; traite les ménorragies
Stérilet au cuivre	< 1 %	5 à 10 ans selon le modèle	Sans hormone ; règles plus abondantes et dysménorrhée ; sert aussi de CU
Implant étonogestrel (Nexplanon)	< 1 %	3 ans	Saignements imprévisibles ; ajouté au PCQ 2024
Injection de médroxyprogestérone (Depo-Provera)	~ 4–6 %	13 semaines (jusqu’à 14)	Aménorrhée ; ↓ réversible de la DMO ; retour à la fertilité retardé ; prise de poids
CHC : pilule, timbre (Evra), anneau	~ 7–9 %	Quotidien, hebdomadaire, mensuel	Cycles réguliers ; ↓ acné et dysménorrhée ; risque de TEV
Pilule à progestatif seul (noréthindrone, drospirénone 4 mg)	~ 7–9 %	Quotidienne	Noréthindrone : fenêtre de 3 h ; drospirénone : fenêtre de 24 h
Condom	~ 13–18 %	Chaque relation	Seule méthode qui protège des ITSS
Méthodes naturelles	~ 20–25 %	—	Discipline exigée
Ligature ou vasectomie	< 1 %	Permanente	Irréversible ; vasectomie plus simple

Contre-indications aux contraceptifs hormonaux combinés (CHC)

Catégorie 4 : ne pas utiliser	Catégorie 3 : médecin ou IPS seulement, risques > bénéfices
Post-partum < 21 jours	Post-partum 21–30 j avec allaitement (ou 30–42 j avec facteurs de risque de TEV)
≥ 35 ans et ≥ 15 cigarettes/j	≥ 35 ans et < 15 cigarettes/j
TA ≥ 160/100 ; maladie vasculaire, cardiopathie ischémique, AVC, FA, valvulopathie compliquée	TA 140–159/90–99 ou HTA contrôlée
ATCD de TEV à haut risque de récidive, thrombophilie connue, immobilisation postopératoire prolongée	Immobilité non chirurgicale, thrombose veineuse superficielle
Migraine avec aura (à tout âge)	Cholestase antérieure, pancréatite
Cancer du sein actuel, adénome ou cancer du foie, cirrhose décompensée	—
Lupus avec antiphospholipides positifs ou inconnus, IRC, drépanocytose	—

Progestatif seul, implant, stérilet : très peu de contre-indications absolues. Pour le stérilet : grossesse, infection pelvienne en cours (ITH, cervicite purulente, sepsis post-partum ou post-abortum), cavité utérine déformée, saignement inexpliqué, maladie trophoblastique avec β-hCG élevée. Ce sont de bonnes options en cas de TEV, de migraine avec aura, de tabagisme ou d’HTA.
Inducteurs enzymatiques (rifampicine, rifabutine, carbamazépine, phénytoïne, topiramate, millepertuis) : ils réduisent l’efficacité des CHC, des pilules à progestatif seul et de l’implant. On préfère alors un stérilet ou la médroxyprogestérone.

⚠️ Recommandation actuelle (PCQ 2024) : la migraine sans aura après 35 ans n’est plus une contre-indication. Seule la migraine avec aura contre-indique les CHC.

💡 Aucun bilan lipidique ni de thrombophilie n’est requis avant de prescrire un CHC. La TA et l’histoire personnelle et familiale suffisent.

Démarrage rapide

Une contraception hormonale débutée sans le savoir en début de grossesse n’est pas tératogène.

Oubli de contraceptif

Situation	Conduite
CHC : 1 pilule oubliée (< 24 h de retard)	La prendre dès que possible, puis continuer ; pas d’appoint
CHC : ≥ 1 pilule oubliée en 1re semaine (ou intervalle sans hormone prolongé)	Reprendre et continuer ; appoint 7 jours ; CU si relation dans les 5 jours précédents
CHC : < 3 pilules oubliées en 2e ou 3e semaine	Continuer, sauter l’intervalle sans hormone (ou les placebos) ; pas d’appoint
CHC : ≥ 3 pilules oubliées en 2e ou 3e semaine	Continuer, sauter l’intervalle ; appoint 7 jours
Pilule à progestatif seul (noréthindrone) en retard > 3 h	Reprendre ; appoint 48 h ; CU au besoin
Médroxyprogestérone en retard (> 14 semaines)	β-hCG ; injecter si négatif, appoint 7 jours ; CU si relation dans les 5 jours ; β-hCG de contrôle à 3 semaines

Contraception d’urgence (outil CU, INSPQ 2024)

Option	Délai	Particularités
Stérilet au cuivre	≤ 7 jours	Le plus efficace, quel que soit l’IMC ; il reste en place comme contraception
Ulipristal 30 mg PO, dose unique	≤ 120 h ; à privilégier après 72 h ou si IMC ≥ 30	Moins efficace si un progestatif a été pris dans les 7 jours précédents ; non couvert par la RAMQ
Lévonorgestrel 1,5 mg PO, dose unique	≤ 72 h (efficacité diminuée ensuite)	Moins efficace si l’IMC est élevé, mais ne pas le refuser pour ce seul motif ; en vente libre

Redonner une dose si la patiente vomit dans les 3 h. Faire un test de grossesse si les règles n’arrivent pas dans les 2 à 4 semaines.
La méthode de Yuzpe (CHC à forte dose) est désuète.

⚠️ Recommandation actuelle (INSPQ, outil CU 2024) : le lévonorgestrel se donne en dose unique de 1,5 mg (et non 0,75 mg × 2). Le seuil de 75–80 kg inscrit sur l’emballage ne justifie pas de refuser la CU hormonale. Avec un IMC ≥ 30, on préfère l’ulipristal ou le stérilet au cuivre.

Stérilet : en pratique

Avant l’insertion : exclure une grossesse ; dépister gonorrhée et chlamydia sans retarder l’insertion si asymptomatique.
Perforation : environ 1/1000 ; le risque est plus élevé en post-partum et durant l’allaitement. Expulsion : environ 5 % la 1re année.
Suivi : visite 4 à 6 semaines après l’insertion (tolérance, fils, infection). La patiente revient si les fils changent, en cas de douleur, de dyspareunie, de saignement post-coïtal ou de signes de grossesse.
Relais : CHC continué 7 jours après l’insertion ; CHC débuté 7 jours avant le retrait d’un stérilet ; stérilet vers stérilet le même jour.

Choix selon le contexte

Acné, SOPK : CHC à progestatif peu androgénique (norgestimate, désogestrel, drospirénone).
Ménorragies, dysménorrhée : stérilet au LNG ou CHC en continu.
Post-partum, allaitement : progestatif seul, implant ou stérilet ; pas de CHC avant 21 jours (30–42 jours si allaitement).
Hormonothérapie de la ménopause : voir la fiche « Ménopause et hormonothérapie ».

Consulter

Envoyer à l’urgence si :

UrgenceTEV soupçonnée sous CHC (mollet unilatéral, dyspnée, douleur thoracique)
UrgenceCéphalée sévère, aura nouvelle ou déficit sous CHC
UrgenceTest de grossesse positif avec douleur ou saignement (ectopique, surtout sous stérilet ou progestatif)
UrgenceStérilet avec fièvre ou signes péritonéaux (perforation, infection pelvienne)

Consulter en gynécologie si :

RapideFils du stérilet absents ou douleur intense (après l’insertion ; perforation ou expulsion, écho) — consultation rapide
ÉlectifContraception complexe, ligature tubaire ou stérilet (insertion non disponible en 1re ligne) — priorité E (≤ 12 mois)

Consulter en urologie si :

ÉlectifVasectomie souhaitée par le partenaire — consultation externe en urologie

À préparer : méthode souhaitée et méthodes essayées ; contre-indications (TEV, migraine avec aura, tabac, TA, post-partum, allaitement) ; inducteurs enzymatiques ; β-hCG ; dépistage gonorrhée et chlamydia ; écho si fils absents.

Références

Protocole de contraception du Québec – mise à jour 2024 (INSPQ, 2024)
Fiche 6 – Contraceptifs hormonaux combinés (INSPQ, 2024)
Outil Contraception d’urgence 2024 (INSPQ, 2024)
Contraception orale d’urgence et poids (INSPQ, 2016)
Algorithmes Quick Start (Reproductive Health Access Project), diapositives INSPQ sur le stérilet, article du Médecin du Québec sur le choix contraceptif.
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Gynécologie.