En bref : Devant une grossesse non planifiée : confirmer et dater (DDR, β-hCG, échographie au besoin), exclure une grossesse ectopique, puis offrir un counseling non directif sur les trois options : poursuivre la grossesse, adoption, interruption. L’IVG médicamenteuse (mifépristone-misoprostol, Mifegymiso) peut être prescrite en première ligne : la monographie canadienne l’autorise jusqu’à 63 jours (9 semaines) depuis la DDR ; au-delà ou selon la préférence, IVG par aspiration dans un service d’IVG. Le délai compte : orienter rapidement. Planifier la contraception dès maintenant.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Douleur pelvienne unilatérale, saignement, malaise, douleur à l’épaule, β-hCG positif sans grossesse intra-utérine vue : grossesse ectopique → urgence.
- Après une IVG : saignement imbibant plus de 2 serviettes épaisses à l’heure pendant 2 heures consécutives, caillots volumineux, malaise ou étourdissements → urgence.
- Après une IVG : fièvre > 38 °C plus de 6 h ou fièvre apparaissant 24 h ou plus après le misoprostol, douleur importante persistante, pertes nauséabondes (infection, rétention).
- Grossesse issue d’une agression sexuelle, violence conjugale, contrainte, mineure de moins de 14 ans.
✅ À faire maintenant
- Test de grossesse urinaire ; DDR et régularité des cycles ; β-hCG quantitative ; échographie de datation et de localisation si DDR incertaine, douleur, saignement ou facteurs de risque d’ectopique.
- Counseling non directif, seul à seul : options, certitude de la décision, soutien, sécurité (violence, contrainte).
- Rechercher les contre-indications au Mifegymiso ; FSC, groupe et Rh selon le protocole du service ; dépistage gonorrhée-chlamydia.
- IVG souhaitée : prescrire (si formé) ou orienter le jour même vers un service d’IVG ; poursuite : acide folique et suivi de grossesse.
- Discuter la contraception post-IVG et la contraception d’urgence à l’avenir.
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Grossesse ectopique soupçonnée ; saignement abondant après une IVG ; fièvre ou douleur importante après une IVG ; saignement du 1er trimestre
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
📨 Référer : CRDS Consulter en gynécologie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Confirmer, dater, localiser
- Âge gestationnel compté depuis le premier jour des dernières règles (cycle présumé de 28 jours).
- L’échographie n’est pas exigée pour chaque IVG médicamenteuse si la DDR est fiable et sans facteur de risque, mais elle est requise si la DDR est incertaine, s’il y a douleur ou saignement, un stérilet en place, des antécédents d’ectopique ou de chirurgie tubaire ; suivre le protocole de son milieu.
- β-hCG positive sans grossesse intra-utérine visible = grossesse de localisation inconnue : pas de Mifegymiso seul ; β-hCG sériées et suivi en clinique de grossesse précoce (le Mifegymiso ne traite pas l’ectopique).
- Facteurs de risque d’ectopique : antécédent d’ectopique, chirurgie tubaire, infection pelvienne, stérilet en place, procréation assistée.
Counseling non directif
- Présenter les options sans orienter : poursuivre la grossesse (et l’élever), adoption, interruption ; répondre aux questions, fournir de l’information exacte.
- Vérifier que la décision est libre (contrainte, violence conjugale, agression sexuelle) et éclairée ; l’ambivalence importante est une contre-indication relative à l’IVG médicamenteuse : prendre le temps, revoir rapidement.
- Au Québec, la personne de 14 ans et plus consent seule à ses soins, y compris l’IVG ; avant 14 ans, consentement parental et évaluer une agression ou une exploitation (DPJ).
- Médecin objecteur de conscience : il doit tout de même informer et orienter sans délai vers un collègue ou un service.
- Poursuite de la grossesse : acide folique 0,4 mg PO die (plus si facteurs de risque), revoir les médicaments tératogènes, alcool, tabac, et amorcer le suivi (voir Suivi de grossesse).
IVG médicamenteuse (Mifegymiso) : ordonnance et suivi
- Indication : grossesse intra-utérine jusqu’à 63 jours depuis la DDR (monographie canadienne). La SOGC (2016) rapporte une efficacité documentée jusqu’à 70 jours ; au-delà de 63 jours, c’est hors monographie : suivre le protocole de son milieu ou orienter. Inscrire la date limite d’utilisation sur l’ordonnance.
- Schéma : mifépristone 200 mg PO (jour 1), puis 24 à 48 h plus tard misoprostol 800 µg (4 comprimés de 200 µg) en buccal, 2 de chaque côté entre la joue et la gencive pendant 30 minutes, puis avaler le reste (voie vaginale possible).
- Contre-indications : grossesse ectopique confirmée ou soupçonnée, insuffisance surrénalienne chronique, porphyrie héréditaire, asthme non maîtrisé, allergie aux composants, ambivalence. Relatives : âge gestationnel non confirmé, stérilet en place (le retirer), corticothérapie systémique prolongée, trouble de la coagulation ou anticoagulant.
- Analgésie : ibuprofène 400 à 600 mg PO q6h prn ou naproxène 250 à 500 mg PO q12h ; acétaminophène en appoint ; antiémétique au besoin. Serviettes plutôt que tampons.
- Expliquer : crampes et saignement abondant attendus quelques heures après le misoprostol ; saignements ensuite pendant 1 à 2 semaines ; nausées, diarrhée, frissons transitoires.
- Vomissement dans l’heure suivant la mifépristone ou dans les 30 minutes suivant le misoprostol : contacter le prescripteur.
- Suivi à 7 à 14 jours : évaluation clinique, échographie ou β-hCG (sérique : baisse de 80 % ou plus par rapport à la valeur initiale = IVG complète), en personne ou à distance. Un test urinaire peut rester positif jusqu’à 4 semaines : positif après 4 semaines = à investiguer.
- Grossesse évolutive au suivi : nouvelle dose de misoprostol ou aspiration (service d’IVG) ; rétention symptomatique : service d’IVG ou urgence.
IVG par aspiration et orientation
- Offerte dans les services d’IVG (cliniques, CLSC, centres hospitaliers) ; au 1er trimestre surtout, et au-delà dans des centres désignés selon l’âge gestationnel.
- Avantages : intervention courte et complète dans la plupart des cas, moins de saignement à domicile ; choix selon la préférence, l’âge gestationnel et l’accès.
- Orientation : services publics et gratuits au Québec ; liste des services sur Québec.ca. Référence directe, sans passer par le CRDS. Transmettre DDR, β-hCG, échographie, groupe sanguin si fait.
- Après l’intervention : mêmes signaux d’alarme (saignement, fièvre, douleur) ; suivi selon le service.
Rh et immunoglobuline anti-D
- Sujet en évolution : l’OMS (2022) ne recommande plus le dosage Rh ni l’anti-D pour l’IVG médicamenteuse avant 12 semaines ; plusieurs programmes canadiens ont adopté cette position (risque d’allo-immunisation faible), avec possibilité d’offrir l’anti-D par décision partagée.
- La directive SOGC 2016 sur l’IVG médicamenteuse recommandait l’anti-D pour la patiente Rh négatif ; la pratique varie maintenant selon les programmes : suivre le protocole du service d’IVG.
- Au SRV : pas d’injection ; si l’anti-D est indiqué, il est donné par le service d’IVG ou l’urgence (idéalement dans les 72 h).
Contraception après l’IVG
- L’ovulation peut revenir environ 8 jours après l’IVG : planifier la méthode avant l’IVG.
- IVG médicamenteuse : pilule, timbre, anneau, implant ou injection peuvent commencer dans les 7 jours (dès la mifépristone ou le misoprostol selon la méthode et le protocole) ; stérilet après confirmation de l’IVG complète (environ 7 à 14 jours).
- IVG par aspiration : stérilet ou implant possible pendant l’intervention.
- Analyser l’échec de la méthode (oubli, interaction, vomissements) sans jugement ; offrir une méthode de longue durée (stérilet, implant) ; remettre la contraception d’urgence d’avance au besoin (voir Contraception).
- Dépistage gonorrhée-chlamydia et ITSS selon les facteurs de risque ; test Pap à jour.
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceGrossesse ectopique soupçonnée (douleur unilatérale, saignement, malaise, β-hCG positive sans grossesse intra-utérine)
- UrgenceSaignement abondant après une IVG (> 2 serviettes épaisses/h pendant 2 h, caillots, malaise)
- UrgenceFièvre ou douleur importante après une IVG (fièvre > 38 °C plus de 6 h, ou 24 h ou plus après le misoprostol ; infection, rétention)
- UrgenceSaignement du 1er trimestre — urgence ou clinique de grossesse précoce selon la région
Consulter en gynécologie si :
IVG : référence directe au service d’IVG de la région (public, gratuit), hors CRDS ; le délai réduit les options.
- RapideIVG souhaitée sans prescription en 1re ligne (> 63 jours, contre-indication au Mifegymiso, préférence pour l’aspiration) — service d’IVG, sans délai
- RapideGrossesse évolutive ou rétention après IVG médicamenteuse (β-hCG baisse < 80 %, test urinaire positif après 4 semaines) — service d’IVG, consultation rapide
- RapideGrossesse de localisation inconnue stable (β-hCG sériées) — clinique de grossesse précoce, consultation rapide
- ÉlectifContraception complexe, ligature tubaire ou stérilet (après l’IVG) — priorité E (≤ 12 mois)
À préparer : DDR et âge gestationnel ; β-hCG quantitative ; échographie (datation, localisation) si faite ; groupe sanguin et Rh si fait ; contre-indications au Mifegymiso ; dépistage gonorrhée et chlamydia ; méthode de contraception choisie ; contexte de violence ou de contrainte.
Pièges et perles
- Ne jamais prescrire le Mifegymiso sans avoir exclu raisonnablement une grossesse ectopique ; douleur unilatérale après la prise : penser ectopique, pas seulement IVG en cours.
- Le délai est l’ennemi : chaque semaine réduit les options ; orienter le jour même.
- Counseling non directif : ses propres valeurs ne doivent pas teinter l’information ; l’objection de conscience n’exempte pas de l’orientation.
- Test urinaire positif 2 à 3 semaines après une IVG réussie : attendu ; c’est la courbe de β-hCG ou l’échographie qui tranche.
- Grossesse non désirée chez une adolescente ou une personne vulnérable : dépister violence, agression et exploitation.
Références
- Costescu D, Guilbert E, et al. Medical Abortion. SOGC Clinical Practice Guideline No. 332. J Obstet Gynaecol Can. 2016;38(4):366-89. caps.sogc.org
- Ordre des pharmaciens du Québec. Guide : la pilule abortive (Mifegymiso), 2020. opq.org
- Collège des médecins du Québec. Bilan du déploiement de la pilule abortive au Québec, 2020. cmq.org
- OMS. Abortion care guideline, 2022 : recommandation sur l’allo-immunisation Rh avant 12 semaines. srhr.org
- Shared Health Manitoba. Guideline for perinatal testing and administration of Rh immune globulin (avortement et perte de grossesse < 12 semaines). sharedhealthmb.ca
- Information aux patientes : prise du Mifegymiso, signaux d’alarme et contraception après l’IVG. tehn.ca
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Gynécologie (alertes cliniques).