Infection urinaire et cystite

Ordre de priorité : INESSS d’abord ; guide d’antibiothérapie de l’HCLM (2023) si l’INESSS ne couvre pas la situation ou pour les options complémentaires. Ajuster selon la fonction rénale, les allergies, la grossesse et les cultures.

• Bactériurie asymptomatique : ne pas traiter, sauf grossesse ou avant une intervention urologique avec traumatisme muqueux (INESSS, HCLM). Délirium ou chute sans signe urinaire : chercher une autre cause.
• Ajustement rénal : nitrofurantoïne inefficace si ClCr < 30 ; TMP-SMX forme SS bid si ClCr < 30 (éviter si < 15) ; réduire la ciprofloxacine si ClCr < 30.
• Allergie aux pénicillines : fosfomycine, nitrofurantoïne ou TMP-SMX ; céfadroxil à éviter si réaction grave à l’amoxicilline (chaîne latérale identique).
• Grossesse et enfant < 14 ans : hors du GUO INESSS ; voir les sections Grossesse et Enfant de la fiche.
• Sonde : la changer ou la retirer sans retarder l’antibiotique (INESSS).
• Urgence : sepsis, vomissements ou prise PO impossible, obstruction ou abcès soupçonné, pyélonéphrite chez la femme enceinte.

• Bandelette : nitrites et leucocytes. Une bandelette négative chez une femme peu symptomatique rend l’IVU peu probable ; une bandelette positive ne prouve rien chez la personne âgée (bactériurie fréquente).
• Culture d’urine : pas nécessaire pour une cystite simple. Requise pour : cystite compliquée ou récidivante (< 1 mois), homme, pyélonéphrite, grossesse, échec, antibiotique récent, risque de résistance (BLSE).
• Personne âgée : un délirium, une chute ou une urine malodorante ou trouble ne suffisent pas. Il faut des symptômes urinaires localisés ou des signes systémiques sans autre cause. Chercher une autre source avant d’attribuer à l’urine.
• Sonde : la culture prélevée sur une sonde en place depuis plus de 2 semaines reflète la colonisation. Changer la sonde (ou la retirer) et prélever sur la nouvelle, sans retarder l’antibiotique en cas de sepsis.
• Pyélonéphrite : FSC, créatinine, hémocultures si hospitalisé ou septique. Imagerie (échographie ou TDM) si sepsis, IRA, lithiase ou obstruction soupçonnée, absence d’amélioration à 48–72 h, ou homme avec récidive.

Cystite (guide local d’antibiothérapie 2023 ; INESSS 2023)

• Germes à couvrir : entérobactéries, Enterococcus spp., S. saprophyticus (non compliquée) ; entérobactéries et Enterococcus spp. (compliquée).
• Nitrofurantoïne : non efficace si ClCr < 30 mL/min (concentration urinaire insuffisante). Elle ne couvre pas le parenchyme rénal ni la prostate : jamais pour une pyélonéphrite.
• TMP-SMX : si ClCr < 30 mL/min, utiliser le comprimé régulier (SS) bid ; surveiller le K⁺ et l’interaction avec la warfarine. À éviter si le taux local de résistance de E. coli dépasse 20 % ou après une utilisation récente.
• Fosfomycine : élimination prolongée si ClCr < 50 mL/min ; surveiller les effets indésirables si doses répétées.
• Chez l’homme, toujours penser à la prostatite (fièvre, toucher rectal douloureux) et à l'orchi-épididymite (ITSS si ≤ 35 ans ou relations à risque).
• Prostatite aiguë sans facteur de risque d’ITS (> 35 ans, sans relation à risque) : ciprofloxacine 500 mg PO bid × 10–14 j ; alternative TMP-SMX DS PO bid. Germes à couvrir : entérobactéries ; + N. gonorrhoeae et C. trachomatis si facteurs de risque d’ITS (traitement selon les lignes directrices ITSS de l’INESSS).

⚖️ Divergence entre lignes directrices (guide local 2023 vs INESSS 2023) : pour la cystite compliquée, l’INESSS propose la fosfomycine en 3 doses q48h et, chez l’homme, TMP-SMX DS bid ou ciprofloxacine 500 mg bid × 7 j en 1re intention ; le guide local traite l’homme comme une cystite compliquée (nitrofurantoïne × 7 j en 1er choix) et donne la fosfomycine en 2 doses q2j. On suit le guide local ; la ciprofloxacine reste une option chez l’homme si une prostatite n’est pas exclue.

Cystite (INESSS 2023, CHLM 2023)

• Germes à couvrir : entérobactéries, Enterococcus spp., S. saprophyticus (non compliquée) ; entérobactéries et Enterococcus spp. (compliquée).
• Nitrofurantoïne : non efficace si ClCr < 30 mL/min (concentration urinaire insuffisante). Elle ne couvre pas le parenchyme rénal ni la prostate : jamais pour une pyélonéphrite.
• TMP-SMX : si ClCr < 30 mL/min, utiliser le comprimé régulier (SS) bid ; surveiller le K⁺ et l’interaction avec la warfarine. À éviter si le taux local de résistance de E. coli dépasse 20 % ou après une utilisation récente.
• Fosfomycine : élimination prolongée si ClCr < 50 mL/min ; surveiller les effets indésirables si doses répétées.
• Chez l’homme, toujours penser à la prostatite (fièvre, toucher rectal douloureux) et à l'orchi-épididymite (ITSS si ≤ 35 ans ou relations à risque).
• Prostatite aiguë sans facteur de risque d’ITS (> 35 ans, sans relation à risque) : ciprofloxacine 500 mg PO bid × 10–14 j ; alternative TMP-SMX DS PO bid. Germes à couvrir : entérobactéries ; + N. gonorrhoeae et C. trachomatis si facteurs de risque d’ITS (traitement selon les lignes directrices ITSS de l’INESSS).

Pyélonéphrite

• Germes à couvrir : entérobactéries, Enterococcus spp. (S. saprophyticus en externe).
• Ajuster selon la ClCr : amoxicilline-clavulanate IV (ClCr < 30 : 2 g × 1 puis 1 g q12h), tobramycine (poids de dosage si IMC > 30 ; dosages à 48 h), ampicilline (ClCr 30–49 : q8h ; 10–29 : q12h).
• Une première dose IV (ceftriaxone 1 g ou aminoside) avant un traitement PO est raisonnable si la résistance aux FQ ou au TMP-SMX est probable.
• Relais PO dès l’apyrexie et la tolérance orale, selon l’antibiogramme : TMP-SMX DS bid, ciprofloxacine 500 mg bid, amoxicilline-clavulanate 875 mg bid ou céfixime 400 mg die.
• Une bêta-lactamine orale demande une durée un peu plus longue (10–14 j).

⚖️ Divergence entre lignes directrices (guide local 2023 vs INESSS 2023) : en externe, l’INESSS place la ciprofloxacine 500 mg bid (7 j femme, 10 j homme) en 1re intention avec le TMP-SMX ; le guide local garde le TMP-SMX en 1er choix, les bêta-lactamines orales en alternative et la ciprofloxacine en relais PO selon la culture. On suit le guide local. L’INESSS ajoute aussi la fosfomycine comme alternative chez l’homme ; pour l’IVU masculine fébrile sans prostatite, des essais récents soutiennent 7 jours si l’évolution est rapide.

Grossesse (guide local)

• Bactériurie asymptomatique ou cystite : céfadroxil 500 mg bid × 5–7 j, nitrofurantoïne 100 mg bid × 5–7 j (éviter à terme) ou fosfomycine 3 g × 1 ; alternatives : amoxicilline-clavulanate 875 mg bid, ou TMP-SMX DS bid × 3 j au 2e trimestre. Culture de contrôle après le traitement.
• Pyélonéphrite : hospitalisation, amoxicilline-clavulanate 2 g IV q12h ; alternative : ceftriaxone 1 g IV q24h ou tobramycine 5 mg/kg IV q24h ; durée 14 j. Relais : amoxicilline-clavulanate 875 mg bid, ou TMP-SMX DS bid au 2e trimestre. Éviter le TMP-SMX au 1er et au 3e trimestre.
• Germes à couvrir : entérobactéries, Enterococcus spp., S. saprophyticus.

• Germes à couvrir : entérobactéries, Enterococcus spp. (S. saprophyticus en externe).
• Une première dose de ceftriaxone 1 g IM (si disponible en clinique) avant un traitement PO est raisonnable si la résistance aux FQ ou au TMP-SMX est probable.
• Relais PO dès l’apyrexie et la tolérance orale, selon l’antibiogramme : TMP-SMX DS bid, ciprofloxacine 500 mg bid, amoxicilline-clavulanate 875 mg bid ou céfixime 400 mg die.
• Une bêta-lactamine orale demande une durée un peu plus longue (10–14 j).

⚠️ Recommandation actuelle (INESSS, GUO 2023) : durée de la ciprofloxacine dans la pyélonéphrite = 7 jours chez la femme et 10 jours chez l’homme ; fosfomycine ajoutée comme alternative chez l’homme. Pour l’IVU masculine fébrile sans prostatite, des essais récents soutiennent 7 jours si l’évolution est rapide.

Grossesse (CHLM)

• Bactériurie asymptomatique ou cystite : céfadroxil 500 mg bid × 5–7 j, nitrofurantoïne 100 mg bid × 5–7 j (éviter à terme) ou fosfomycine 3 g × 1 ; alternatives : amoxicilline-clavulanate 875 mg bid, ou TMP-SMX DS bid × 3 j au 2e trimestre. Culture de contrôle après le traitement.
• Pyélonéphrite : urgence (hospitalisation, antibiotiques IV), durée 14 j. Relais : amoxicilline-clavulanate 875 mg bid, ou TMP-SMX DS bid au 2e trimestre. Éviter le TMP-SMX au 1er et au 3e trimestre.
• Germes à couvrir : entérobactéries, Enterococcus spp., S. saprophyticus.

Infection associée à une sonde

• Retirer la sonde si possible, sinon la changer avant de prélever.
• Durée : 7 j si réponse rapide ; 10–14 j si réponse lente. Femme ≤ 65 ans sans atteinte haute après retrait de la sonde : 3 j possibles.
• Voir aussi la fiche Sonde urinaire.

• Mesures : hydratation, miction post-coïtale, cesser les spermicides, œstrogènes vaginaux chez la femme ménopausée.
• Prophylaxie si ≥ 2 épisodes en 6 mois ou ≥ 3 par an malgré ces mesures (guide local) : nitrofurantoïne 50–100 mg die ou post-coïtale, TMP-SMX SS die (ou 3 × par semaine) ou post-coïtal ; alternatives : céphalexine 125–250 mg die ou 250 mg post-coïtale, fosfomycine 3 g q7–10 j. Ajuster aux cultures disponibles. Tenter l’arrêt après 3–6 mois.
• Pour la canneberge, les données sont modestes ; elle reste une option inoffensive.

• Antibiotique PO possible si l’enfant est non toxique, tolère la voie orale et a plus de 2 mois : céphalexine 30 mg/kg/j ÷ tid (ou amoxicilline-clavulanate, céfixime) × 10 j (CHLM).
• Suivi par l’imagerie (algorithme CHU de Québec, cohérent avec la Société canadienne de pédiatrie) :

• Facteurs atypiques : sepsis, masse, jet urinaire faible, créatinine élevée, germe autre que E. coli, absence de réponse à 48 h.

• « Urine trouble et malodorante » chez un résident de CHSLD n’est pas une indication d’antibiotique : hydrater, observer, chercher d’autres causes.
• Une pyélonéphrite qui ne s’améliore pas à 72 h impose une imagerie à la recherche d’une obstruction ou d’un abcès. Une pyélonéphrite obstructive est une urgence urologique (néphrostomie ou sonde double J).
• Adapter les doses à la fonction rénale (nitrofurantoïne, TMP-SMX, FQ, aminosides).
• Fluoroquinolones : à éviter si utilisées dans les 3–6 derniers mois ; risques de tendinopathie, de C. difficile, d’allongement du QT et de délirium chez la personne âgée.

• Guide d’usage optimal – Infection urinaire chez les personnes de 14 ans et plus (INESSS, 2023)
• Protocole médical national – Infections urinaires (INESSS, 2023)
• Guide d’utilisation des antibiotiques, guide local d’antibiothérapie, 7e éd., 2023 (infection urinaire adulte ; ajustements en insuffisance rénale).
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Urologie.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Microbiologie médicale et infectiologie.
• Guide d’utilisation des antibiotiques de l’Hôpital Charles-Le Moyne, 7e éd. (mai 2023) (infection urinaire adulte ; ajustements en insuffisance rénale).
• INESSS. ITSS – approche syndromique, 2024
• Algorithme d’imagerie après une IVU chez l’enfant (Dr M. Blanchet, CHU de Québec – Université Laval).
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Urologie.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Microbiologie médicale et infectiologie.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Pédiatrie.