Fièvre chez le voyageur et médecine du voyage

Questions clés

1. Où ? Pays, régions, escales et excursions ; milieu urbain ou rural ; dates exactes (départ, retour, début des symptômes).
2. Expositions :
   • Moustiques, tiques, animaux (morsure : rage), eau douce (baignade, rafting), aliments et eau, contacts sexuels, tatouages, soins médicaux ou dentaires.
   • Malades ou funérailles (Ebola, Marburg, Lassa), visite d’amis ou de parents (VFR : risque plus élevé).
3. Hôte : chimioprophylaxie (observance), vaccins reçus, immunosuppression, grossesse, âge > 60 ans.

Isolement d’abord (transmissibilité)

• Fièvre hémorragique virale : symptômes < 21 j après le retour d’une zone d’éclosion, avec exposition à risque. Isolement strict, EPI, aviser immédiatement la microbiologie, la PCI et la santé publique.
• Gouttelettes et voie aérienne : rougeole, tuberculose, MERS-CoV (péninsule arabique), grippe aviaire.
• Bactéries multirésistantes : hospitalisation à l’étranger dans l’année, qui justifie un dépistage (SARM, ERV, EPC). La NDM-1 a été décrite chez un voyageur (guide local d’antibiothérapie 2023).

Diagnostic différentiel selon l’incubation

💡 Perle clinique : toutes les grandes causes sont « -ella / -ella / -a » : Brucella, Coxiella (fièvre Q), Legionella, Salmonella, avec le paludisme et la dengue. Environ 25 % des fièvres au retour sont des causes banales (infection locale, non infectieuse).

Indices à l’examen et aux labos

Bilan initial

• Frottis sanguins épais et minces + test de détection rapide (TDR), au besoin en dehors des heures ouvrables. Si négatifs et que la suspicion persiste : répéter à 12 et 24 h (3 au total).
• FSC, électrolytes, créatinine, glucose, bilan hépatique, LDH, bilirubine, lactate, hémocultures × 2 (typhoïde), analyse d’urine, radiographie pulmonaire.
• Selon le contexte : sérologie et NS1/TAAN de la dengue, TAAN chikungunya ou Zika, VIH (antigène p24 ou ARN), hépatites A, B, C, E, leptospirose, coproculture et parasites, sérologie de schistosomiase et de strongyloïde (éosinophilie), écouvillon grippe/COVID.

Paludisme (MADO) — CCMTMV, chapitre 7

• Critères de gravité (un seul suffit) :
  • Parasitémie ≥ 5 % chez un adulte non immun.
  • Altération de la conscience ou prostration, convulsions répétées, détresse respiratoire ou œdème pulmonaire, choc, saignement anormal, ictère, hémoglobinurie.
  • Hb ≤ 70 g/L, glucose < 2,2 mmol/L, pH < 7,25 ou HCO3 < 15, créatinine > 265 µmol/L, hyperlactatémie.

• Suivi : frottis quotidiens jusqu’à négativation (falciparum). Après l’artésunate, FSC à J7, J14 et J28 (hémolyse retardée).

⚠️ Recommandation actuelle (CCMTMV/CATMAT, 2024) : l'artésunate IV remplace la quinine IV comme traitement du paludisme grave. Au Canada, la quinine PO et l’artéméther-luméfantrine ne sont pas toujours disponibles : vérifier auprès de la pharmacie et du CMN.

• Suivi : frottis quotidiens jusqu’à négativation (falciparum). Après un congé suivant l’artésunate IV (CCMTMV/CATMAT 2024), FSC à J7, J14 et J28 (hémolyse retardée).
• La quinine PO et l’artéméther-luméfantrine ne sont pas toujours disponibles au Canada : vérifier auprès de la pharmacie.

Autres causes fréquentes

• La consultation se fait idéalement 4 à 6 semaines avant le départ, dans une clinique santé-voyage (Guide INSPQ).
• Voyageurs à risque : immunosupprimés, maladies chroniques, VFR, longs séjours, départs de dernière minute, grossesse, personnes âgées, travail humanitaire.
• Voyageurs à risque : immunosupprimés, maladies chroniques, VFR, longs séjours, départs de dernière minute, grossesse, enfants et personnes âgées, travail humanitaire.
• Vaccins :
  • Mettre à jour les vaccins de base (RRO, dcaT, polio, influenza, COVID-19).
  • Selon la destination : hépatite A ± B, typhoïde, fièvre jaune (centres désignés, certificat), rage préexposition, encéphalite japonaise, méningocoque ACYW (Hajj, ceinture africaine), encéphalite à tiques, choléra ou ETEC (Dukoral, usage limité).
• Trousse : SRO, antipyrétique, antidiarrhéique, antibiotique de réserve, chasse-moustiques (DEET 20–30 % ou icaridine 20 %), moustiquaire imprégnée, condoms, crème solaire, pansements, thermomètre.
• Aliments et eau : « faites-le bouillir, cuisez-le, pelez-le ou oubliez-le » ; eau embouteillée ; éviter la glace, les produits non pasteurisés et les buffets tièdes.
• Thrombose de voyage : marcher, s’hydrater ; bas de compression pour les vols > 4 h chez les patients à risque ; anticoagulation seulement si le risque est très élevé (avis).
• Mal des transports : place centrale, regarder l’horizon, dimenhydrinate ou scopolamine en timbre (prudence chez la personne âgée).

Chimioprophylaxie du paludisme (CCMTMV)

⚠️ Recommandation actuelle (CCMTMV, 2024 ; CDC) : les notes indiquaient d’arrêter la primaquine 3 jours après le retour ; on recommande maintenant 7 jours. La résistance à la chloroquine est presque universelle pour P. falciparum hors des Caraïbes et de l’Amérique centrale. Pour la liste à jour des pays, consulter l’annexe I du CCMTMV ou l’INSPQ.

Diarrhée du voyageur

• Elle touche jusqu’à 50 % des voyageurs vers des pays à faible revenu ; il s’agit surtout d’ETEC, de Campylobacter et de norovirus.
• Prévention : hygiène alimentaire, lavage des mains. Sous-salicylate de bismuth 524 mg PO qid (environ 60 % de protection ; ≤ 3 sem ; pas avec anticoagulant ou allergie à l’AAS). Pas d’antibioprophylaxie systématique, sauf chez l’hôte à risque de complications graves (avis).
• Traitement autonome :
  • Légère : SRO ± lopéramide.
  • Modérée à sévère, ou dysenterie : azithromycine 1 g PO dose unique (ou 500 mg die × 3 j) ± lopéramide en l’absence de sang.
  • Germes à couvrir : ETEC, Campylobacter (résistant aux fluoroquinolones en Asie), Shigella, Salmonella.
  • Les fluoroquinolones ne conviennent plus en Asie du Sud et du Sud-Est.
  • Sensibilité locale (guide local d’antibiothérapie 2023) : Salmonella spp. ciprofloxacine 44 % ; Campylobacter ciprofloxacine 70 %, érythromycine 97 %.

⚠️ Recommandation actuelle (CCMTMV 2015, IDSA 2017) : les anciennes notes proposaient l’ofloxacine ou la norfloxacine en prophylaxie. Ces molécules ne sont plus recommandées (résistance, effets indésirables des fluoroquinolones, C. difficile).

Mal aigu des montagnes

• Prévention : montée graduelle (> 3000 m : pas plus de 500 m de dénivelé de sommeil par jour, avec un jour de repos tous les 1000 m) ; éviter alcool et sédatifs. Acétazolamide 125 mg PO bid, à commencer 1 j avant l’ascension.
• Œdème cérébral de haute altitude (OCHA) : descendre, oxygène, dexaméthasone 8 mg puis 4 mg q6h.
• Œdème pulmonaire de haute altitude (OPHA) : descendre, oxygène, nifédipine LA 30 mg PO bid.

• Un départ proche n’empêche pas de consulter : plusieurs vaccins, la chimioprophylaxie et les conseils restent utiles même à quelques jours du départ.
• Questions sur le voyage (Guide des bonnes pratiques, INSPQ) :
  • Itinéraire détaillé : pays, régions, escales ; milieu urbain ou rural ; hors des circuits touristiques ou non.
  • Date de départ et durée du séjour.
  • Type de voyage : tourisme, affaires, visite d’amis ou de parents (VFR), aide humanitaire, adoption, tourisme médical, grand rassemblement (Hajj).
  • Hébergement : hôtel, famille, camping.
  • Activités : trek et altitude, plongée, rafting, vélo, croisière, contact avec des animaux, relations sexuelles.
• Questions sur le voyageur : maladies chroniques, médicaments (interactions avec les antipaludéens), allergies, grossesse ou projet de grossesse, immunodépression, fonction rénale, ATCD psychiatriques ou de convulsions (méfloquine), ATCD de mal aigu des montagnes, vaccins déjà reçus.
• Vaccins de base : vérifier le Registre de vaccination du Québec ou le carnet de vaccination ; le patient peut demander une copie de son carnet. Les vaccins du calendrier régulier sont gratuits.
• Outil utile : le Questionnaire d’évaluation santé-voyage de l’INSPQ (3 parties), à utiliser avec le Guide d’intervention santé-voyage et le PIQ.
• Ce qui se fait au SRV :
  • Mise à jour des vaccins de base et conseils généraux.
  • Ordonnances PO : chimioprophylaxie du paludisme, autotraitement de la diarrhée, acétazolamide.
  • Lettre médicale ; certificat de l’INSPQ pour le transport de médicaments, de seringues et d’aiguilles.
• Diriger vers une clinique santé-voyage :
  • Vaccin contre la fièvre jaune (centre désigné seulement).
  • Vaccins spécialisés : rage préexposition, encéphalite japonaise, encéphalite à tiques, etc.
  • Grossesse, immunodépression, maladie chronique instable.
  • Itinéraire complexe, expédition, haute altitude à risque élevé, long séjour.
  • Pour trouver une clinique : CLSC ou Info-Santé 811.
• Coûts :
  • Les vaccins recommandés seulement pour le voyage ne sont pas gratuits, ni la consultation en clinique santé-voyage en général.
  • Exceptions : vaccins gratuits selon l’âge, l’état de santé, le travail ou les habitudes de vie (PIQ).
  • Assurance voyage conseillée : la RAMQ ne rembourse qu’une partie des soins reçus hors du Québec, et les médicaments achetés à l’étranger ne sont généralement pas remboursés.

• Complète le volet « Mal aigu des montagnes » de la section précédente (montée graduelle, OCHA, OPHA).
• Évaluer le risque (outil de l’INSPQ) : première altitude de sommeil, vitesse de montée, ATCD de mal aigu des montagnes (MAM). Une bonne forme physique ne protège pas.
• Risque élevé (WMS) : ATCD d’OCHA ou d’OPHA ; montée en 1 jour à plus de 3500 m ; montée très rapide (Kilimandjaro en moins de 7 jours) ; ATCD de MAM et montée en 1 jour à plus de 2800 m.
• Départ sous 1500 m : dormir au moins 1 nuit (idéalement 2 à 4) entre 1500 et 2500 m avant de monter plus haut. Éviter l’effort intense les 2 premiers jours.
• Prophylaxie si risque modéré ou élevé :
  • Acétazolamide adulte : 125 mg PO q12h (250 mg PO q12h si > 100 kg), à débuter 24 h avant d’atteindre 2500 m. Poursuivre 2 jours à l’altitude visée, plus longtemps si la montée continue.
  • Enfant : 1,25 mg/kg/dose PO q12h (max 125 mg/dose).
  • Option moins efficace : ibuprofène 600 mg PO q8h.
• Acétazolamide : précautions :
  • Contre-indiqué si allergie aux sulfamides de type anaphylaxie ou Stevens-Johnson. Autre allergie : dose test supervisée (¼ de comprimé de 250 mg, observation 1 h) avant le départ.
  • Contre-indiqué si ClCr < 30 mL/min, insuffisance hépatique ou surrénalienne, rétention de CO₂. Éviter pendant l’allaitement. Grossesse : compatible, discuter des risques et bienfaits.
  • Effets : paresthésies, polyurie, goût altéré des boissons gazeuses, nausées. Surveiller la glycémie chez le diabétique ; prudence si lithiase récidivante ou glaucome.
• Reconnaître le MAM : céphalée + au moins un symptôme (anorexie, nausées, étourdissements, fatigue), 2 à 12 h après l’arrivée.
• Autotraitement du MAM léger (à expliquer avant le départ) :
  • Ne pas monter plus haut ; repos.
  • Acétaminophène 500 mg PO q8h ou ibuprofène 600 mg PO q8h ; ondansétron 4 mg (comprimé orodispersible) au besoin.
  • Acétazolamide 250 mg PO q12h (enfant : 2,5 mg/kg/dose PO q12h, max 250 mg/dose).
  • Aggravation malgré le traitement : descendre d’au moins 300 m.
  • Ataxie, confusion, dyspnée au repos : descendre sans délai, c’est une urgence (OCHA ou OPHA).
• Drépanocytose (anémie falciforme) : contre-indication à la haute altitude. Grossesse : éviter de dormir au-dessus de 3050 m.

• Grossesse :
  • Reporter un voyage en zone impaludée, surtout s’il y a de la résistance (CCMTMV).
  • Si le voyage est inévitable : chloroquine en zone sensible ; méfloquine en zone résistante (1^er trimestre après discussion). Atovaquone-proguanil : pas en routine (possible après le 1^er trimestre si aucune autre option). Doxycycline et primaquine contre-indiquées ; éviter de concevoir dans la semaine qui suit la dernière dose de doxycycline.
  • Zika : discuter du voyage ; éviter les zones d’éclosion active. Condoms (ou abstinence) pendant toute la grossesse si le partenaire a séjourné en zone à risque.
  • Projet de grossesse après une zone à Zika : la femme attend 2 mois (3 mois si son partenaire a aussi voyagé) ; l’homme attend 3 mois, à partir du retour ou des symptômes.
  • Vaccins vivants (RRO, varicelle, fièvre jaune) : en principe à éviter ; fièvre jaune seulement si le risque est inévitable (clinique santé-voyage).
• Allaitement : l’antipaludéen pris par la mère ne protège pas le nourrisson, qui doit recevoir sa propre prophylaxie. Éviter l’atovaquone-proguanil chez la mère si le nourrisson pèse moins de 5 kg.
• Enfants : antipaludéens au poids (CCMTMV, chapitre 5.1) ; pas de doxycycline avant 8 ans. RRO possible dès 6 à 11 mois avant un voyage où la rougeole circule. Déshydratation rapide : SRO et seuil bas pour consulter.
• Personne âgée : interactions médicamenteuses, prudence avec la scopolamine ; à 60 ans et plus, risque accru d’effets graves du vaccin contre la fièvre jaune (évaluation en clinique santé-voyage).
• Immunodéprimé : pas de vaccins vivants (fièvre jaune, RRO, varicelle, typhoïde orale) ; réponse aux vaccins inactivés diminuée ; infections plus graves. Diriger vers une clinique santé-voyage, avec l’avis du médecin traitant. Fièvre jaune exigée et vaccin contre-indiqué : lettre d’exemption.
• Maladies chroniques :
  • Médicaments pour tout le séjour plus une réserve en cas de retard, dans le bagage à main, dans leur contenant d’origine.
  • Lettre : diagnostics, médicaments (nom générique et dose), allergies, matériel ; copie des ordonnances. Vérifier la légalité des opioïdes et des psychotropes dans le pays visité.
  • Oxygène : aviser la compagnie aérienne tôt et confirmer au moins 72 h avant le départ.
  • Reporter le voyage si : crise drépanocytaire depuis moins de 9 jours, Hb < 85 g/L, convulsion dans les 24 h avant le départ.
  • Insuline : en cabine, jamais en soute ; glucomètre et collations à portée ; plan écrit d’horaire des doses selon le décalage horaire (équipe de diabète au besoin) ; glycémies plus fréquentes.
  • Anticoagulants : réserve suffisante et horaire planifié ; warfarine : RNI avant le départ, accès à un contrôle sur place, attention aux nouveaux médicaments (antibiotiques, antipaludéens). Pas de sous-salicylate de bismuth.
• ITSS et tourisme sexuel : counseling ; condoms ; vaccin contre l’hépatite B ; PrEP du VIH avant le départ si indiquée ; expliquer la PPE (consulter dans les 72 h suivant une exposition).
• Dengue : se protéger des piqûres le jour (Aedes). En cas de fièvre en zone de dengue : acétaminophène seulement, pas d’AINS ni d’AAS tant que la dengue n’est pas exclue.
• Tourisme médical : liste de vérification de l’INSPQ ; au retour, dépister les bactéries multirésistantes si hospitalisation ou chirurgie à l’étranger.

• Fièvre après un séjour en zone impaludée : consulter le jour même et mentionner le voyage, même des mois plus tard. Voir la section Évaluation initiale.
• Terminer la chimioprophylaxie après le retour (durée selon le tableau de la section prévoyage).
• Voyageur asymptomatique, court séjour : le dépistage de routine rapporte peu ; se guider sur les expositions.
• Dépistage selon le cas (CDC Yellow Book) :
  • Long séjour (> 3 à 6 mois) avec hygiène précaire, dont plusieurs VFR : FSC avec éosinophiles, ALT et AST, créatinine, CRP.
  • Contacts sexuels : VIH, syphilis, chlamydia, gonorrhée, VHC ; VHB si non vacciné.
  • Tatouage, piercing, drogues injectées ou soins médicaux ou dentaires à l’étranger : VIH, VHB (non vacciné), VHC.
  • Travailleur de la santé ou séjour > 6 mois auprès d’une population à forte incidence de tuberculose : TCT ou TLIG.
  • Marche pieds nus sur un sol souillé : sérologie de strongyloïdose.
  • Eau douce en zone d’endémie : sérologie de schistosomiase, au moins 8 à 10 semaines après l’exposition.
  • Éosinophilie : examen des selles et sérologie de strongyloïdose, ± schistosomiase et filariose selon les expositions.
• Pas de dépistage de routine du paludisme, de la dengue ou du Zika chez le voyageur asymptomatique.

• Une prophylaxie bien prise n’exclut pas le paludisme.
• Un premier frottis négatif ne suffit pas : il faut 3 frottis.
• P. vivax et P. ovale peuvent apparaître des mois après le retour.
• Les VFR (immigrants qui visitent leur famille) sont les plus à risque : ils consultent rarement avant le départ et se croient immuns. L’immunité disparaît en quelques années hors zone d’endémie.
• Éosinophilie + baignade en eau douce en Afrique = schistosomiase. Avant tout corticostéroïde chez un patient venu d’une zone d’endémie, dépister la strongyloïdose (risque d’hyperinfection).
• Le paludisme est une MADO au Québec, tout comme la fièvre typhoïde, la rougeole et les FHV.

Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, utilisés à la place de documents internes. Voir aussi Accueil clinique : ordonnances collectives publiques.

• OC-SV-001 — Traitement de la diarrhée aiguë du voyageur (clinique santé-voyage) (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2019 ; document public)
• Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du paludisme, chapitre 7 : traitement (ASPC/CCMTMV, 2024)
• Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du paludisme, sommaire (ASPC/CCMTMV, 2024)
• Guide d’intervention santé-voyageur (INSPQ, mis à jour en continu)
• Guide d’utilisation des antibiotiques, guide local d’antibiothérapie, 7e éd., 2023 (résistance : NDM-1 ; sensibilité locale des entéropathogènes)
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Microbiologie médicale et infectiologie.
• Guide d’utilisation des antibiotiques, guide local d’antibiothérapie, 7e éd., 2023 (résistance : NDM-1 ; sensibilité locale des entéropathogènes)
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Microbiologie médicale et infectiologie.
• Guide des bonnes pratiques en santé des voyageurs (INSPQ, Comité consultatif québécois sur la santé des voyageurs)
• Prévention et traitement en haute altitude et Outils en santé-voyage (questionnaire d’évaluation, certificat de transport de médicaments, outils d’altitude) — Guide d’intervention santé-voyage (INSPQ)
• CDC Yellow Book 2026 : High-Altitude Travel and Altitude Illness ; Travelers with Chronic Illnesses ; Screening Asymptomatic Travelers
• Wilderness Medical Society. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness (Wilderness Environ Med, 2019) ; résumé : Am Fam Physician 2020;101(8):505-507