En bref : Devant une douleur pelvienne aiguë, on commence toujours par un test de grossesse, puis on recherche une urgence (GEU, torsion, AIP/abcès tubo-ovarien, appendicite). La dysménorrhée primaire se traite par un AINS commencé dès le début des règles (3 cycles avant de conclure à un échec), avec ou sans contraceptif hormonal. Une dysménorrhée secondaire (début tardif, dyspareunie, dyschézie, ménorragie) fait penser à l'endométriose ou à l'adénomyose.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Douleur pelvienne avec β-hCG positive sans grossesse intra-utérine connue, saignement ou douleur à l’épaule (grossesse ectopique) : urgence.
- Instabilité hémodynamique, défense ou signes de péritonite : 911.
- Douleur brutale avec nausées et masse annexielle (torsion, même si Doppler normal) : urgence (gynécologie de garde).
- Fièvre, sensibilité annexielle ou à la mobilisation du col avec atteinte de l’état général ou masse (abcès tubo-ovarien) : urgence.
- Douleur migrant en fosse iliaque droite avec anorexie (appendicite) : urgence.
- Masse annexielle complexe ou chez la femme ménopausée : consultation rapide en gynéco-oncologie.
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Instabilité hémodynamique ou péritonite ; β-hCG positive sans grossesse intra-utérine connue ; torsion annexielle soupçonnée ; infection pelvienne grave ou abcès tubo-ovarien ; appendicite aiguë soupçonnée
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
📨 Référer : CRDS Consulter en gynécologie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Douleur pelvienne aiguë
| Diagnostic | Indices |
|---|---|
| Grossesse ectopique | β-hCG positive, aucune GIU à l’écho, saignement, douleur à l’épaule |
| Torsion annexielle | Douleur brutale, nausées, masse ou kyste > 5 cm. Un Doppler normal n’exclut pas la torsion |
| AIP | Sensibilité à la mobilisation du col, annexielle ou utérine ; leucorrhée ; fièvre |
| Kyste rompu ou hémorragique | Douleur brutale, souvent en milieu de cycle ou après un rapport ; liquide libre |
| Appendicite | Douleur périombilicale qui migre en FID, anorexie |
- Masse annexielle chez la femme post-ménopausée, ou d’aspect complexe : CA-125 et référence en gynéco-oncologie. Facteurs de risque de cancer de l’ovaire : BRCA1/2, syndrome de Lynch, antécédents familiaux, endométriose, infertilité. Les contraceptifs oraux, l’allaitement et la ligature tubaire protègent.
Dysménorrhée : primaire ou secondaire
| Primaire | Secondaire | |
|---|---|---|
| Début | 6 mois à 2 ans après la ménarche | Souvent dans la vingtaine ou plus tard, s’aggrave avec l’âge |
| Douleur | Crampes qui commencent quelques heures avant les règles et durent 48–72 h ; nausées, céphalée, selles molles | Douleur qui précède les règles, se prolonge, ou douleur pelvienne chronique |
| Signes associés | Examen normal | Dyspareunie, saignements anormaux, infertilité, nodularité des utérosacrés, utérus fixe ou augmenté |
| Investigation | Aucune si le tableau est typique | Écho pelvienne (endovaginale), dépistage des ITSS, cytologie à jour |
Triades à retenir
- Endométriose : dysménorrhée, dyspareunie profonde, dyschézie.
- Adénomyose : multiparité, dysménorrhée secondaire, ménorragie, avec un utérus globuleux et sensible.
Traitement de la dysménorrhée primaire
| Option | Posologie ou détail |
|---|---|
| Naproxène sodique | 550 mg PO puis 275 mg q6–8 h (max 1 375 mg/j), dès le début des règles ou des symptômes, pendant 2–3 jours |
| Ibuprofène | 400 mg PO q4–6 h (max 1 200 mg/j sans ordonnance, 2 400 mg/j sur ordonnance) |
| Acide méfénamique | 500 mg puis 250 mg q6 h |
| Contraception hormonale | COC (y compris en continu), SIU-LNG 52 mg, progestatif seul : 1re ligne si contraception désirée ou si les AINS échouent |
| Non pharmacologique | Chaleur locale, activité physique, TENS |
- Il faut 3 cycles d’essai d’un AINS avant de conclure à un échec. On change de molécule ou on ajoute un contraceptif hormonal.
- L'acétaminophène est inférieur aux AINS : on le réserve aux contre-indications. Le pamabrome (Midol) n’a pas de preuve d’efficacité.
- Un échec des AINS et de l’hormonothérapie suggère une cause secondaire.
Endométriose (prise en charge de 1re ligne)
- Le diagnostic peut être clinique, avec l’appui de l’échographie endovaginale (endométriome, signes d’endométriose profonde). La laparoscopie n’est plus nécessaire pour commencer un traitement empirique.
- 1re ligne : AINS avec contraceptif hormonal combiné en continu ou progestatif (diénogest 2 mg die, noréthindrone, SIU-LNG).
- 2e ligne (gynécologie) : agonistes ou antagonistes de la GnRH avec hormonothérapie d’appoint (« add-back »), chirurgie.
- On réfère en cas d’infertilité, d’endométriome, d’atteinte digestive ou urinaire, ou d’échec au traitement de 1re ligne.
⚠️ Recommandation actuelle (SOGC No. 449, 2024) : la SOGC insiste sur un diagnostic clinique et échographique précoce pour réduire un délai diagnostique souvent de plusieurs années, plutôt que d’attendre une confirmation chirurgicale. L’échographie endovaginale de base cherche un endométriome ; l’échographie avancée est préférée à l’IRM pour l’endométriose profonde. Une imagerie normale n’exclut pas l’endométriose ; pas de TDM ni de biomarqueur pour le diagnostic.
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceInstabilité hémodynamique ou péritonite — 911
- Urgenceβ-hCG positive sans grossesse intra-utérine connue (saignement, douleur à l’épaule ; ectopique)
- UrgenceTorsion annexielle soupçonnée (douleur brutale, nausées, masse ; même si Doppler normal) — gynécologie de garde
- UrgenceInfection pelvienne grave ou abcès tubo-ovarien (fièvre, atteinte de l’état général, masse)
- UrgenceAppendicite aiguë soupçonnée (migration en FID, anorexie) — chirurgie
Consulter en gynécologie si :
- RapideMasse annexielle avec ascite ou carcinomatose — priorité B (≤ 10 j)
- RapideMasse annexielle complexe (post-ménopause, ou persistante > 3 cm avant ; CA-125) — priorité C (≤ 28 j)
- ÉlectifMasse annexielle simple (post-ménopause, ou persistante > 3 cm avant) — priorité D (≤ 3 mois)
- ÉlectifEndométriose soupçonnée ou douleur pelvienne chronique (> 6 mois, échec de 1re ligne, endométriome, atteinte digestive ou urinaire, infertilité) — priorité E (≤ 12 mois)
Consulter en urologie si :
- ÉlectifDouleur pelvienne chronique d’allure vésicale (cystalgie) — priorité E (≤ 12 mois)
À préparer : β-hCG ; écho pelvienne endovaginale ; dépistage des ITSS, cytologie à jour ; CA-125 si masse suspecte ; traitements essayés (AINS sur 3 cycles, contraceptif hormonal, progestatif) et réponse.
Pièges et perles
💡 Les AINS sont plus efficaces s’ils sont commencés avant que la douleur s’installe.
- Contre-indications aux AINS : insuffisance rénale (ClCr < 30), ulcère actif, grossesse dès 20 semaines, insuffisance cardiaque sévère, allergie à l’AAS.
Voir aussi
- Complications de la grossesse
Références
- Guideline No. 449: Diagnosis and Impact of Endometriosis — A Canadian Guideline (SOGC, 2024)
- Burnett M., Lemyre M. No. 345 : Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline. J Obstet Gynaecol Can, 2017;39(7):585-595 : AINS en 1re ligne, contraception hormonale, chaleur et activité physique ; acétaminophène si AINS contre-indiqués.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Gynécologie, Urologie.