Convulsions et état de mal épileptique

• EME convulsif : crise ≥ 5 min (t1 de l’ILAE) ou crises répétées sans récupération. Les lésions neuronales deviennent probables après 30 min (t2).
• EME réfractaire : persiste malgré une benzodiazépine et un 2e agent. Super-réfractaire : persiste ≥ 24 h malgré l’anesthésie.
• EME non convulsif : altération persistante de l’éveil après la fin des mouvements. Il faut l’évoquer si le patient ne récupère pas dans les 15 à 20 min ; le diagnostic se fait à l’EEG.
• Crises provoquées (fièvre, cause métabolique, trauma, toxique) ou non provoquées. Crises focales, avec ou sans altération de la conscience, pouvant devenir bilatérales. Crises généralisées : tonico-cloniques, absences, myocloniques, atoniques.
• Phases d’une crise tonico-clonique : tonique (10–20 s), clonique (30–90 s), puis postcritique (minutes à heures : confusion, céphalée, myalgies, somnolence).

💡 Une syncope maintenue en position debout peut « convulser » (syncope convulsive). Quand il n’y a aucun prodrome, il faut chercher une cause cardiaque : ECG (QT long, Brugada, BAV, pré-excitation) et télémétrie.

Résumé dans nos mots, d’après NICE CG109 (perte de conscience transitoire, 2010, mis à jour 2023) et ESC 2018 (syncope).

💡 Une syncope maintenue en position debout peut « convulser » (syncope convulsive). Quand il n’y a aucun prodrome, il faut chercher une cause cardiaque : ECG (QT long, Brugada, BAV, pré-excitation) ; urgence (monitorage) si arythmie suspectée.

• ABC : position latérale, O₂, aspiration, saturométrie, monitorage cardiaque, 2 voies IV.
• Glycémie capillaire immédiate. Si elle est basse : thiamine 100 mg IV puis D50 % 50 mL IV chez l’adulte.
• Bilan : FSC, électrolytes, Ca, Mg, PO₄, glucose, urée, créatinine, bilan hépatique, CK, gaz, lactate, niveaux d’antiépileptiques, dépistage toxicologique, éthanol, β-hCG.
• ECG. TDM cérébrale si c’est une première crise, s’il y a un déficit focal, un trauma, une anticoagulation, une céphalée intense, une immunosuppression ou si le patient ne récupère pas.
• Fièvre ou méningisme : hémocultures, puis antibiotiques et acyclovir sans attendre la TDM ni la PL.
• EEG urgent si l’éveil ne revient pas dans les 15–20 min (EME non convulsif) ou en cas de curarisation.

• ABC : 911, position latérale, rien dans la bouche, O₂ et aspiration si disponibles, saturométrie ; protéger la tête.
• Glycémie capillaire si disponible. Si elle est basse : aviser les paramédics (thiamine puis dextrose IV) ; rien par la bouche si l’état de conscience est altéré.
• Signes vitaux, température, recherche d’un traumatisme (tête, langue), d’un purpura, d’une raideur de nuque, d’un déficit focal ; grossesse ou post-partum ≤ 6 semaines (éclampsie : TA).
• Questionner les témoins : heure de début, durée, description, retour à l’état de base, antiépileptiques et observance, alcool, drogues, médicaments abaissant le seuil (bupropion, tramadol).
• Le bilan sanguin, l’ECG, la TDM cérébrale et l’EEG se font à l'urgence ; transmettre ces informations à l’équipe.
• Fièvre ou méningisme : transfert immédiat (antibiotiques et acyclovir à l’urgence sans attendre la TDM ni la PL).
• Pas de retour à l’éveil dans les 15–20 min : penser à un EME non convulsif (EEG urgent à l’urgence).

1re ligne : benzodiazépines

⚠️ On sous-dose souvent les benzodiazépines : une petite dose de 1 à 2 mg de lorazépam est inefficace. Arrêter la crise cause moins de dépression respiratoire que de la laisser se prolonger. On donne au maximum 2 doses, puis on passe au 2e agent.

2e ligne : à débuter dès la 2e dose de benzodiazépine

⚠️ Recommandation actuelle (ESETT, NEJM 2019 ; AES 2016) : lévétiracétam, fosphénytoïne et valproate sont d’efficacité équivalente : environ 45–50 % d’arrêt de la crise, sans différence de sécurité. On choisit selon le profil du patient et la disponibilité. Le lévétiracétam est souvent privilégié pour sa simplicité.

⚠️ La phénytoïne est inefficace, voire nuisible, dans les crises toxiques (cocaïne, anesthésiques locaux, théophylline, ATC) et dans les crises de sevrage d’alcool. Dans ces cas, on donne des benzodiazépines, puis du phénobarbital ou du propofol.

EME réfractaire (soins intensifs, EEG continu)

• Une fois les crises contrôlées : maintenir 24–48 h, puis sevrer graduellement sous EEG. Garder un antiépileptique d’entretien à dose thérapeutique.
• Prévoir une norépinéphrine contre l’hypotension due au propofol ou au midazolam.

⚠️ On sous-dose souvent les benzodiazépines : une petite dose de 1 à 2 mg de lorazépam est inefficace. Arrêter la crise cause moins de dépression respiratoire que de la laisser se prolonger. Au maximum 2 doses, puis 2e agent.

2e ligne et EME réfractaire : à l’urgence (résumé)

• Transfert par ambulance dès que la crise dure ≥ 5 min.
• 2e agent IV dès la 2e dose de benzodiazépine : lévétiracétam, fosphénytoïne ou valproate, d’efficacité équivalente (ESETT, NEJM 2019) ; la fosphénytoïne exige un monitorage cardiaque.
• ⚠️ Phénytoïne inefficace, voire nuisible, dans les crises toxiques (cocaïne, anesthésiques locaux, théophylline, ATC) et de sevrage d’alcool : benzodiazépines, puis phénobarbital ou propofol.
• EME réfractaire : intubation, soins intensifs, perfusion (midazolam, propofol, kétamine, pentobarbital) sous EEG continu ; un antiépileptique d’entretien est poursuivi ensuite.

• Bilan minimal : glucose, électrolytes, Ca, Mg, PO₄, FSC, toxiques, β-hCG, ECG, imagerie (TDM à l’urgence, IRM en différé) et EEG (rendement maximal dans les 24–48 h).
• Une PL seulement s’il y a fièvre, méningisme, immunosuppression ou céphalée inexpliquée.
• Risque de récidive : environ 21 à 45 % en 2 ans, surtout les 2 premières années. Il est plus élevé si l’EEG est épileptiforme, s’il y a une lésion à l’imagerie, une atteinte neurologique antérieure ou une crise nocturne.
• Traitement immédiat : il réduit d’environ 35 % le risque de récidive à 2 ans, sans changer le pronostic à long terme. La décision se partage avec le patient et la neurologie.
• Épilepsie : on la diagnostique après 2 crises non provoquées à plus de 24 h d’intervalle, ou après 1 crise avec un risque de récidive ≥ 60 % (EEG ou IRM anormaux).

Traitement d’entretien : choisir la molécule (avec la neurologie)

• Crises focales : lamotrigine ou lévétiracétam en 1re intention ; si échec ou intolérance, l’autre. Ensuite carbamazépine, oxcarbazépine ou zonisamide ; lacosamide plus tard (NICE NG217).
• Crises tonico-cloniques généralisées : choix entre lamotrigine, lévétiracétam et valproate, essayés l’un après l’autre (NICE NG217).
• Valproate : à réserver chez la personne pouvant devenir enceinte, après échec des autres options, avec discussion des risques pour l’enfant à naître et contraception efficace (NICE NG217 ; mise en garde de Santé Canada dans la monographie). Hépatotoxicité et thrombopénie : éviter en hépatopathie.
• Ensuite, on ajuste au profil du patient à l’aide de la monographie :
  • Inducteurs enzymatiques (carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital) : ils réduisent l’efficacité des contraceptifs hormonaux, des anticoagulants oraux, des antirejets et de nombreux autres médicaments. L’oxcarbazépine et le topiramate à dose élevée réduisent aussi l’effet des contraceptifs hormonaux. On les évite en polypharmacie.
  • Hyponatrémie : carbamazépine et oxcarbazépine, surtout chez l’aîné et sous diurétique.
  • Allongement du PR : lacosamide (ECG de base ; prudence si BAV ou trouble de conduction).
  • Fonction rénale : ajuster lévétiracétam, gabapentine, prégabaline, lacosamide.
  • Humeur : lévétiracétam (irritabilité, dépression, rarement psychose) ; prudence si antécédent psychiatrique.
  • Poids : prise de poids sous valproate ; perte de poids sous topiramate.
• La lamotrigine se titre lentement (risque d’éruption grave), surtout si elle est associée au valproate : peu utile pour une protection rapide à l’hôpital, où le lévétiracétam est souvent plus pratique.

• Patient vu en SRV après une 1re crise, même revenu à l’état de base : urgence le jour même pour le bilan (glucose, électrolytes, Ca, Mg, FSC, toxiques, β-hCG, ECG) et la TDM, sauf si cette évaluation a déjà été faite.
• Ensuite : EEG (rendement maximal dans les 24–48 h), IRM en différé et référence en neurologie (clinique de première crise), si ce n’est pas déjà demandé.
• Fièvre, méningisme, immunosuppression ou céphalée inexpliquée : urgence immédiate (PL à envisager).
• Risque de récidive : environ 21 à 45 % en 2 ans, surtout les 2 premières années. Il est plus élevé si l’EEG est épileptiforme, s’il y a une lésion à l’imagerie, une atteinte neurologique antérieure ou une crise nocturne.
• Traitement immédiat : il réduit d’environ 35 % le risque de récidive à 2 ans, sans changer le pronostic à long terme. La décision se partage avec le patient et la neurologie.
• Épilepsie : on la diagnostique après 2 crises non provoquées à plus de 24 h d’intervalle, ou après 1 crise avec un risque de récidive ≥ 60 % (EEG ou IRM anormaux).

Choix de l’antiépileptique selon le patient

Résumé dans nos mots, d’après NICE NG217 (2022), US MEC 2024 (CDC) et les monographies de produit (Santé Canada). Décision à prendre avec la neurologie.

• Délais du Règlement relatif à la santé des conducteurs (RLRQ, c. C-24.2, r. 40.1) ; les normes pancanadiennes de référence sont celles du CCMTA. La SAAQ fixe les conditions et peut exiger un rapport médical ; d’autres situations y sont prévues (crises seulement au sommeil, crises focales sans altération de la conscience, arrêt de la médication).
• Il faut aviser le patient de ne pas conduire et le documenter au dossier. Le médecin peut déclarer à la SAAQ sans enfreindre le secret professionnel (Code de la sécurité routière, art. 603).

• Simple (70–80 %) : généralisée, < 15 min, unique en 24 h, enfant neurologiquement normal. On cherche le foyer de la fièvre seulement. On rassure : pas de séquelle, récidive environ 30 %, risque d’épilepsie d’environ 2 %. Les antipyrétiques ne préviennent pas la récidive (CHU Sainte-Justine 2012).
• Complexe : focale, > 15 min ou récidive en 24 h. Elle demande un bilan plus large (EEG, imagerie selon le cas).
• PL si signes méningés. On l’envisage entre 6 et 12 mois si la vaccination est incomplète ou inconnue, ou si l’enfant reçoit déjà un antibiotique (CHU Sainte-Justine 2012).

• Congé possible après une première crise si le patient est revenu à l’état de base, que l’examen neurologique est normal, la TDM normale et la cause traitée. Prévoir un EEG, une IRM et un suivi en neurologie (voir Consulter).
• Patient épileptique connu : vérifier l'observance et les niveaux ; chercher un déclencheur (privation de sommeil, alcool, infection, interaction médicamenteuse).
• Enseignement :
  • Conduite, baignade et travail en hauteur.
  • Conduite à tenir par l’entourage : position latérale, ne rien mettre dans la bouche, 911 si la crise dure > 5 min.
  • Prescrire du midazolam intranasal ou buccal de secours si les crises se prolongent.

• Après l’évaluation à l’urgence d’une 1re crise (TDM et bilan normaux, retour à l’état de base) : s’assurer que l'EEG, l'IRM et la référence en neurologie (clinique de première crise) sont demandés ; aviser de ne pas conduire.
• Patient épileptique connu, crise habituelle, revenu à l’état de base, sans trauma ni fièvre : peut être pris en charge en SRV. Vérifier l'observance et les niveaux sériques ; chercher un déclencheur (privation de sommeil, alcool, infection, interaction médicamenteuse) ; aviser son neurologue. Crise différente, prolongée ou répétée : urgence.
• Enseignement :
  • Conduite, baignade et travail en hauteur.
  • Conduite à tenir par l’entourage : position latérale, ne rien mettre dans la bouche, 911 si la crise dure > 5 min.
  • Prescrire du midazolam intranasal ou buccal de secours si les crises se prolongent.

• Un patient qui ne se réveille pas fait un EME non convulsif jusqu’à preuve du contraire : il faut un EEG.
• Paralysie de Todd : un déficit focal postcritique doit régresser en 24–48 h. Sinon, chercher un AVC ou une lésion.
• Une CK élevée, une acidose lactique transitoire et une prolactine élevée (dans les 20 min) appuient une crise tonico-clonique ; elles ne l’excluent pas si elles sont normales.
• Le lévétiracétam peut causer irritabilité et dépression ; la phénytoïne a une cinétique non linéaire (petite hausse de dose, grande hausse de niveau).
• En pédiatrie (TREKK, CHU Sainte-Justine) : 911 ; midazolam IN 0,2 mg/kg (max 10 mg) si disponible en clinique. Les autres traitements (lorazépam IV, midazolam IM, phénobarbital, préféré avant 6 mois) se donnent par les paramédics / à l’urgence.

• Fiche État de mal épileptique (traitement chronométré, réfractaire, non convulsif).

• Trial of Three Anticonvulsant Drugs in Status Epilepticus — ESETT (NEJM, 2019) — résumé
• ESETT (WikiJournalClub)
• Assessment of benzodiazepine dosing strategies for status epilepticus (Am J Emerg Med, 2021)
• Pediatric status epilepticus — key advances (ABEM)
• Règlements de conduite : première crise et épilepsie (PubMed, 2019)
• NICE. Epilepsies in children, young people and adults (NG217), chapitre 5 : traitement des crises — 2022 (mis à jour 2025).
• Règlement relatif à la santé des conducteurs (RLRQ, c. C-24.2, r. 40.1) — LégisQuébec
• CCMTA. Code canadien de sécurité, norme 6 : Determining Driver Fitness in Canada
• Santé Canada. Monographies de produit (lamotrigine, lévétiracétam, valproate/divalproex, carbamazépine, oxcarbazépine, lacosamide, topiramate).
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurologie.
• Guide local d’antibiothérapie (votre établissement) : méningite de l’adulte (ceftriaxone, ampicilline, vancomycine selon le nomogramme).
• NICE. Epilepsies in children, young people and adults (NG217), chapitre 5 : traitement des crises — 2022 (mis à jour 2025).
• CHU Sainte-Justine. Prise en charge des convulsions fébriles chez l’enfant de 6 mois à 5 ans, 2012.
• NICE. Transient loss of consciousness ('blackouts') in over 16s (CG109), 2010, mis à jour 2023.
• Brignole M, et coll. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018;39(21):1883–1948.
• CDC. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (US MEC), 2024.
• Krumholz A, et coll. Evidence-based guideline: management of an unprovoked first seizure in adults (AAN/AES). Neurology 2015;84(16):1705–1713.
• Fisher RS, et coll. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 2014;55(4):475–482.
• Règlement relatif à la santé des conducteurs (RLRQ, c. C-24.2, r. 40.1) — LégisQuébec
• CCMTA. Code canadien de sécurité, norme 6 : Determining Driver Fitness in Canada
• Santé Canada. Monographies de produit (lamotrigine, lévétiracétam, valproate/divalproex, carbamazépine, oxcarbazépine, lacosamide, topiramate).
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurologie.
• Guide local d’antibiothérapie (votre établissement) : méningite de l’adulte (ceftriaxone, ampicilline, vancomycine selon le nomogramme).