En bref : Une crise tonico-clonique ≥ 5 min, ou des crises répétées sans retour à l’état de base, est un état de mal épileptique (EME) : on traite comme une urgence chronométrée et on appelle les soins intensifs dès la 1re dose de benzodiazépine. On donne d’abord une benzodiazépine à pleine dose (lorazépam 0,1 mg/kg IV, max 4 mg/dose, ou midazolam 10 mg IM) ; le sous-dosage est l’erreur la plus fréquente. Si la crise persiste, on charge un 2e agent (lévétiracétam, fosphénytoïne ou valproate, d’efficacité équivalente selon ESETT). Si elle persiste encore : intubation, perfusion de midazolam ou propofol, EEG continu. Un patient qui ne se réveille pas fait un EME non convulsif jusqu’à preuve du contraire.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Crise ≥ 5 min ou 2 crises sans récupération entre elles = EME, même si elle cède à la benzodiazépine.
- Pas de retour à l’éveil 15–20 min après la fin des mouvements : EME non convulsif (EEG urgent).
- Fièvre, méningisme, déficit focal, trauma crânien, anticoagulant, immunosuppression.
- Grossesse ou ≤ 6 semaines post-partum : éclampsie jusqu’à preuve du contraire.
- Hypoxémie, hypotension, arythmie pendant la charge de fosphénytoïne/phénytoïne.
✅ À faire maintenant
- Noter l’heure de début ; chronométrer chaque étape.
- ABC : position latérale, aspiration, O₂, saturométrie, moniteur cardiaque, 2 voies IV.
- Glycémie capillaire immédiate.
- Bilan : FSC, électrolytes, Ca, Mg, PO₄, urée, créatinine, bilan hépatique, CK, gaz, lactate, niveaux d’antiépileptiques, toxicologie, éthanol, β-hCG, hémocultures si fièvre, ECG.
- TDM cérébrale une fois la crise contrôlée (avant si suspicion d’hémorragie et patient stable) ; EEG urgent si l’éveil ne revient pas.
💊 Premières ordonnances
- Lorazépam 0,1 mg/kg IV (max 4 mg/dose) à 2 mg/min ; répéter 1 fois après 5 min.
- Sans voie IV : midazolam 10 mg IM si > 40 kg (dose unique) ; ou midazolam 0,2 mg/kg IN (max 10 mg).
- Ou diazépam 0,15–0,2 mg/kg IV (max 10 mg/dose), répétable 1 fois.
- 2e agent (un seul) : lévétiracétam 60 mg/kg IV (max 4 500 mg) en 10–15 min OU fosphénytoïne 20 mg EP/kg IV (max 1 500 mg EP) à ≤ 150 mg EP/min sous monitorage OU valproate 40 mg/kg IV (max 3 000 mg) en 10 min.
- Alcool, dénutrition ou glycémie basse : thiamine 100 mg IV avant le glucose, puis D50 % 50 mL IV si glycémie basse.
- Fièvre : antibiotiques à dose méningée + acyclovir 10 mg/kg IV q8h sans attendre TDM ni PL (fiche Infections du SNC).
- Pas de phénytoïne/fosphénytoïne si crise toxique ou de sevrage d’alcool.
📞 Appeler ou orienter si
- Soins intensifs : État de mal épileptique ; EME réfractaire après la 2e ligne
- Neurologie : EEG urgent requis ; EME non convulsif soupçonné
- Neurochirurgie : Lésion structurelle à la TDM
- Centre antipoison du Québec : Cause toxique soupçonnée
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
Définitions
| Type | t1 : traiter dès | t2 : lésions probables après |
|---|---|---|
| EME tonico-clonique | 5 min | 30 min |
| EME focal avec altération de la conscience | 10 min | > 60 min |
| EME d’absences | 10–15 min | Inconnu |
- t1 (ILAE 2015) : moment où la crise ne cèdera probablement plus seule ; t2 : moment où des séquelles neuronales deviennent probables.
- Crises répétées sans retour à l’état de base entre elles = EME, quelle que soit la durée de chacune.
- EME réfractaire : persiste malgré une benzodiazépine à dose adéquate et un 2e agent.
- EME super-réfractaire : persiste ou récidive ≥ 24 h après le début d’une anesthésie générale, y compris au sevrage de celle-ci.
- EME non convulsif (EMENC) : activité épileptique à l’EEG sans mouvements francs ; altération de la conscience, regard dévié, nystagmus, myoclonies discrètes des paupières ou de la face, confusion fluctuante.
Causes et bilan
| Catégorie | Causes | Test clé |
|---|---|---|
| Épilepsie connue | Sevrage ou sous-dosage d’antiépileptique (NPO, non-observance, interaction, inducteur), privation de sommeil | Niveaux sériques, liste des médicaments |
| Alcool et sédatifs | Sevrage d’alcool ou de benzodiazépines, intoxication | Histoire, éthanol |
| Métaboliques | Hypoglycémie, hyponatrémie, hypocalcémie, hypomagnésémie, urémie, hyperglycémie non cétosique | Glycémie, électrolytes, Ca, Mg |
| Structurales | AVC, hémorragie intracrânienne, tumeur, trauma, thrombose veineuse cérébrale | TDM ± angio, IRM |
| Infectieuses | Méningite, encéphalite (HSV), abcès | Hémocultures, PL après TDM au besoin |
| Toxiques | Bupropion, tramadol, ATC, isoniazide, théophylline, cocaïne, amphétamines, lithium, céfépime/carbapénèmes en IRC | Toxicologie, Centre antipoison |
| Autres | Éclampsie, PRES, encéphalite auto-immune, hypoxie postarrêt | TA, β-hCG, IRM, EEG |
- PL si fièvre, méningisme, immunosuppression ou cause non trouvée, une fois la crise contrôlée (TDM d’abord si déficit focal ou altération de la conscience).
Traitement chronométré (doses adultes)
| Temps | Étape | Doses et gestes |
|---|---|---|
| 0–5 min | Stabilisation | ABC, O₂, moniteur, 2 voies IV, heure de début ; glycémie capillaire ; thiamine 100 mg IV avant le glucose si alcool ou dénutrition ; D50 % 50 mL IV si glycémie basse ; bilan |
| 5–20 min | 1re ligne : benzodiazépine à pleine dose | Lorazépam 0,1 mg/kg IV (max 4 mg/dose) à 2 mg/min, répéter 1 fois à 5 min ; sans IV : midazolam 10 mg IM (> 40 kg) ; ou diazépam 0,15–0,2 mg/kg IV (max 10 mg/dose), répéter 1 fois. Maximum 2 doses |
| 20–40 min | 2e ligne (un seul agent, préparé dès la 2e dose de benzodiazépine) | Lévétiracétam 60 mg/kg IV (max 4 500 mg) en 10–15 min ; OU fosphénytoïne 20 mg EP/kg IV (max 1 500 mg EP) à ≤ 150 mg EP/min ; OU valproate 40 mg/kg IV (max 3 000 mg) en 10 min |
| > 40 min | EME réfractaire (soins intensifs) | Intubation ; midazolam 0,2 mg/kg bolus puis 0,05–2 mg/kg/h, ou propofol 1–2 mg/kg puis 20–200 µg/kg/min ; EEG continu ; vasopresseur au besoin |
⚠️ Erreur classique : le sous-dosage de la benzodiazépine. 1 à 2 mg de lorazépam chez un adulte de 80 kg ne suffisent pas. Une crise qui se prolonge déprime davantage la respiration qu’une dose adéquate.
⚠️ ESETT (Kapur, NEJM 2019) : lévétiracétam, fosphénytoïne et valproate sont équivalents (arrêt de la crise chez environ la moitié des patients, sécurité comparable). Le choix se fait selon le profil : lévétiracétam simple et sans interactions ; fosphénytoïne sous monitorage (hypotension, bradycardie, BAV) ; valproate à éviter en grossesse, hépatopathie, thrombopénie.
- Phénytoïne si pas de fosphénytoïne : 20 mg/kg IV dans du NaCl 0,9 % à ≤ 50 mg/min (25 mg/min chez la personne âgée ou cardiaque), sous monitorage.
- Autres options de 2e ligne ou en attente des soins intensifs : phénobarbital 15–20 mg/kg IV (dépression respiratoire), lacosamide 200–400 mg IV (éviter si BAV).
- Réfractaire persistant : kétamine 1–2 mg/kg puis 1–5 mg/kg/h, pentobarbital (soins intensifs). Propofol : éviter > 80 µg/kg/min plus de 48 h (syndrome de perfusion du propofol).
- Crise contrôlée : poursuivre un antiépileptique d’entretien à dose thérapeutique (p. ex. lévétiracétam 500–1 500 mg IV/PO BID, ajusté au rein) et traiter la cause.
EME non convulsif
- Y penser chez tout patient comateux ou confus sans cause claire : après une crise convulsive (pas d’éveil en 15–20 min), aux soins intensifs, en postarrêt, en sepsis, chez la personne âgée confuse avec antécédent d’AVC ou d’épilepsie.
- Indices : regard dévié, nystagmus, clignements ou myoclonies discrètes, automatismes, aphasie fluctuante. Souvent aucun signe.
- Diagnostic : EEG urgent (EEG continu si possible ; critères de Salzbourg interprétés par la neurologie). Un patient curarisé ne peut être évalué cliniquement : EEG.
- Traitement : benzodiazépine et 2e agent comme ci-dessus, avec la neurologie ; l’escalade vers l’anesthésie se discute au cas par cas (moins urgente que dans l’EME convulsif).
Particularités
| Situation | Ajustements |
|---|---|
| Personne âgée | Même dose de charge de benzodiazépine (ne pas sous-doser), surveillance respiratoire ; phénytoïne ≤ 25 mg/min ; fosphénytoïne plus lente ; lévétiracétam souvent préféré |
| Cirrhose | Lorazépam utilisable (glucuronidation) ; éviter le valproate ; phénytoïne : niveau libre (hypoalbuminémie) ; lévétiracétam préféré |
| IRC ou dialyse | Charges inchangées (lévétiracétam 60 mg/kg) ; entretien du lévétiracétam réduit : ClCr 30–50 : 250–750 mg BID ; < 30 : 250–500 mg BID ; dialyse : 500–1 000 mg die + supplément après la séance. Phénytoïne : niveau libre. Penser aux bêtalactamines neurotoxiques |
| Grossesse ou ≤ 6 sem. post-partum | Éclampsie : MgSO₄ 4–6 g IV en 15–20 min, puis 1–2 g/h (obstétrique de garde) ; benzodiazépine si la crise persiste ; éviter le valproate ; lévétiracétam en 2e ligne |
| Sevrage d’alcool ou crise toxique | Benzodiazépines, puis phénobarbital ou propofol ; pas de phénytoïne ; isoniazide : pyridoxine 1 g par g ingéré (5 g empirique) |
| Hyponatrémie symptomatique | NaCl 3 % 100–150 mL IV en 10–20 min, répétable (fiche Hyponatrémie) |
| Hypocalcémie, hypomagnésémie | Gluconate de calcium 1–2 g IV en 10 min ; MgSO₄ 2 g IV |
Algorithme
Consulter
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentÉtat de mal épileptique (crise ≥ 5 min ou crises répétées sans récupération, même si elle cède à la benzodiazépine) — consultation STAT (urgente) aux soins intensifs, dès la 1re dose de benzodiazépine.
- UrgentEME réfractaire après la 2e ligne (intubation, perfusion de midazolam ou propofol, EEG continu) — immédiatement.
À préparer : heure de début, doses et heures de chaque benzodiazépine et du 2e agent, poids, glycémie, signes vitaux, gaz, électrolytes, niveaux d’antiépileptiques, niveau de soins.
Consulter en neurologie si :
- UrgentEEG urgent requis (pas de retour à l’éveil en 15–20 min, patient curarisé ou intubé) — neurologue de garde.
- UrgentEME non convulsif soupçonné (coma ou confusion inexpliqués) — neurologue de garde.
- Semi-urgentChoix de l’antiépileptique de maintien (après le contrôle de l’EME, épilepsie connue mal contrôlée) — pendant le séjour.
À préparer : description par un témoin, type et durée des crises, antiépileptiques habituels et doses omises, niveaux, TDM, médicaments qui abaissent le seuil.
Consulter le pharmacien si :
- Semi-urgentDoses en IRC, dialyse ou cirrhose (entretien du lévétiracétam, niveau libre de phénytoïne) — pendant le séjour.
Consulter en neurochirurgie si :
- UrgentLésion structurelle à la TDM (hémorragie, tumeur avec effet de masse, abcès) — neurochirurgien de garde.
Consulter le Centre antipoison du Québec si :
- UrgentCause toxique soupçonnée (bupropion, isoniazide, ATC, tramadol, théophylline, cocaïne) — immédiatement.
Suivi et congé
- Surveillance continue (télémétrie, SpO₂, état de conscience) 24 h après le contrôle ; examen neurologique répété (paralysie de Todd : doit régresser en 24–48 h).
- Antiépileptique d’entretien poursuivi, dose ajustée au rein et au foie ; niveaux si phénytoïne ou valproate.
- Corriger la cause : reprise des antiépileptiques habituels (voie IV si NPO), prophylaxie du sevrage d’alcool, correction du Na.
- IRM et EEG si non faits ; suivi en neurologie.
- Enseignement : observance, déclencheurs (sommeil, alcool), interdiction de conduire documentée au dossier (fiche Convulsions), midazolam intranasal ou buccal de secours si crises prolongées récidivantes.
Pièges et perles
- Sous-doser la benzodiazépine (1–2 mg de lorazépam) ou répéter de petites doses : retarde le contrôle et favorise la pharmacorésistance.
- Attendre que « ça passe » : chaque minute réduit l’efficacité des benzodiazépines ; préparer le 2e agent dès la 2e dose.
- Crise arrêtée mais patient qui ne se réveille pas : ce n’est pas forcément postcritique ; EEG.
- Oublier la glycémie et la thiamine chez le patient alcoolique ou dénutri.
- Donner de la phénytoïne dans un sevrage d’alcool ou une crise toxique : inefficace.
- Curariser pour intuber masque les convulsions sans arrêter l’activité électrique : EEG continu.
- Penser aux antiépileptiques omis chez le patient hospitalisé NPO.
Voir aussi
- Fiche Convulsions (première crise, diagnostic différentiel, choix de l’antiépileptique, conduite automobile).
- Fiche Coma et altération de l’état de conscience.
- Fiche Alcool (sevrage, Wernicke).
- Fiche Hyponatrémie.
- Fiche Hypoglycémie.
- Fiche Infections du SNC (méningite, encéphalite).
- Fiche Saignement intracrânien et HTIC.
- Fiche Intoxications et toxidromes.
- Fiche Intubation séquence rapide.
Références
- Brophy GM, Bell R, Claassen J et coll. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care 2012;17(1):3–23. Neurocritical Care Society. doi:10.1007/s12028-012-9695-z
- Glauser T, Shinnar S, Gloss D et coll. Evidence-based guideline: treatment of convulsive status epilepticus in children and adults: report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr 2016;16(1):48–61. doi:10.5698/1535-7597-16.1.48
- Kapur J, Elm J, Chamberlain JM et coll. Randomized trial of three anticonvulsant medications for status epilepticus (ESETT). N Engl J Med 2019;381(22):2103–2113. doi:10.1056/NEJMoa1905795
- Trinka E, Cock H, Hesdorffer D et coll. A definition and classification of status epilepticus — Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia 2015;56(10):1515–1523. doi:10.1111/epi.13121
- Neurocritical Care Society. Emergency Neurological Life Support (ENLS) : Status Epilepticus Protocol, version 6.0.
- Vignatelli L et coll. Clinical practice guidelines on the management of status epilepticus in adults: a systematic review. Epilepsia 2024.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurologie.