En bref : Devant une méningite bactérienne possible : transfert immédiat à l’urgence par ambulance (911), où l’on prélève les hémocultures puis donne dexaméthasone et antibiotiques IV dans l’heure ; on ne retarde jamais le transfert pour des examens. Une atteinte de l’état mental, du comportement ou des convulsions évoquent une encéphalite : urgence (acyclovir IV d’emblée). Une PCR HSV négative précoce n’exclut pas le HSV.
En bref : Devant une méningite bactérienne possible, on prélève les hémocultures puis on donne dexaméthasone et antibiotiques dans l’heure. Si un CT est indiqué, on ne retarde jamais le traitement pour l’attendre. Une atteinte de l’état mental, du comportement ou des convulsions évoquent une encéphalite : on ajoute l'acyclovir IV d’emblée. Une PCR HSV négative précoce n’exclut pas le HSV.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Fièvre, céphalée, raideur de nuque, altération de l’état de conscience.
- Purpura pétéchial : méningocoque.
- Confusion, comportement, convulsions, déficit focal : encéphalite.
- GCS < 10, œdème papillaire ; âgé, immunosupprimé, grossesse, alcool : Listeria.
✅ À faire maintenant
- Hémocultures × 2 immédiatement.
- CT avant PL seulement si déficit focal, convulsion < 1 sem, GCS < 10, immunosuppression sévère, œdème papillaire, maladie du SNC, trauma ; traiter AVANT le CT.
- LCR : cellules, protéines, glucose (+ glycémie), Gram, culture, PCR multiplex ou HSV/VZV/entérovirus ; tube en réserve.
- Encéphalite : IRM, EEG.
- MADO : déclarer à la santé publique (méningocoque, H. influenzae, Listeria) ; chimioprophylaxie des contacts coordonnée par la santé publique.
✅ À faire maintenant (suspicion de méningite ou d’encéphalite)
- Transfert immédiat à l’urgence par ambulance (911) : ne pas retarder pour des examens ; ne pas laisser le patient partir par ses propres moyens.
- En attendant l’ambulance : signes vitaux, SpO₂, glycémie capillaire si disponible, O₂ si disponible, position latérale si altération de l’état de conscience ou convulsion.
- Masque chirurgical au patient (précautions gouttelettes) ; isoler dans une salle fermée.
- À transmettre à l’urgence (appel au médecin de garde et note écrite) : heure de début des symptômes, signes vitaux, état de conscience (GCS), purpura, déficit focal ou convulsion, immunosuppression, grossesse, allergies (β-lactamines), antibiotique déjà reçu, voyage ou contact (méningocoque), glycémie capillaire.
💊 Premières ordonnances
- Dexaméthasone 10 mg IV q6h × 4 j, avant ou avec la 1re dose d’antibiotique.
- ≤ 50 ans : ceftriaxone 2 g IV q12h + vancomycine (charge 25–30 mg/kg IV, max 3 g, puis selon le nomogramme du guide local ; ClCr > 50 : environ 15 mg/kg q8h).
-
50 ans, alcool, grossesse : + ampicilline 2 g IV q4h.
- Immunosupprimé : céfépime 2 g IV q8h + vancomycine (mêmes doses) + ampicilline 2 g IV q4h.
- Encéphalite : acyclovir 10–12 mg/kg IV q8h (poids de dosage) + hydratation ; ajuster selon la ClCr.
- Isolement gouttelettes 24 h.
- Germes à couvrir : S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae ; + L. monocytogenes et entérobactéries si > 50 ans ; + P. aeruginosa si immunosupprimé ; HSV, VZV si encéphalite.
📞 Appeler ou orienter si
- Microbiologie médicale et infectiologie : Méningite bactérienne soupçonnée ou confirmée ; méningite ou encéphalite chez l’immunosupprimé ; allergie grave aux β-lactamines
- Soins intensifs : GCS bas ou état de conscience qui se détériore ; choc ou instabilité hémodynamique
- Neurologie : Convulsions répétées ou état de mal épileptique
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
- Méningite suspectée (fièvre, céphalée, raideur de nuque, purpura, altération de l’état de conscience, convulsions, déficit focal) ou instabilité (FC ≥ 110, TAS ≤ 90, FR ≥ 25, SpO₂ ≤ 92 %) : transfert immédiat à l’urgence par ambulance (antibiothérapie IV) ; ne pas retarder pour des examens.
- Encéphalite suspectée : urgence par ambulance (acyclovir IV).
- Isolement gouttelettes 24 h.
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Méningite bactérienne soupçonnée ; fièvre avec purpura pétéchial ; signes d’encéphalite, même sans fièvre ; instabilité, GCS bas ou convulsions
- Infectiologie : Immunosupprimé ou allergie grave aux β-lactamines
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
📌 Fiche d’origine hospitalière, gardée pour le sujet prioritaire du CMFC « Méningite ». Au sans rendez-vous : reconnaître, amorcer le traitement et diriger ; les sections propres à l’hôpital ont été retirées.
📨 Référer : CRDS Consulter en infectiologie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
🔗 Ressources et raisonnement
📘 Protocoles Antibiothérapie empirique · fiche guides locaux
📞 Consulter Consulter en infectiologie si : · Consulter en neurologie si : · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
📞 Consulter CRDS — Microbiologie médicale et infectiologie · CRDS — Neurologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
🧭 Raisonnement clinique Céphalée secondaire et coup de tonnerre
Antibiotiques : INESSS, puis guide local
Ordre de priorité : INESSS d’abord ; guide d’antibiothérapie de l’HCLM (2023) si l’INESSS ne couvre pas la situation ou pour les options complémentaires. Ajuster selon la fonction rénale, les allergies, la grossesse et les cultures.
| Situation | Germes à couvrir | INESSS (1er choix et alternatives) | Guide HCLM (si différent ou complémentaire) | Durée |
|---|---|---|---|---|
| Méningite bactérienne communautaire soupçonnée (adulte) | S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae ; + Listeria monocytogenes si plus de 50 ans, alcoolisme, grossesse ou immunosuppression | — (aucun guide INESSS) | Urgence par ambulance (911) : hémocultures, dexaméthasone et antibiothérapie empirique à l’hôpital, sans retarder pour des examens | À l’hôpital, selon le germe : méningocoque 7 j ; H. influenzae 7–10 j ; pneumocoque 10–14 j ; Listeria 21–28 j |
| Fièvre avec purpura pétéchial | N. meningitidis | — | Urgence par ambulance (911) | À l’hôpital (7 j) |
| Nouveau-né de moins de 1 mois | Streptocoque du groupe B, E. coli, Listeria | — | Urgence par ambulance (911) | À l’hôpital |
| Encéphalite soupçonnée (confusion, comportement, convulsions, déficit focal) | HSV-1, VZV (autres virus selon l’exposition) | — | Urgence par ambulance (911) (acyclovir à l’hôpital) | 14–21 j (à l’hôpital) |
- Aucun traitement de la méningite ou de l’encéphalite en clinique : transfert immédiat ; transmettre l’heure de début, les signes vitaux, le GCS, les allergies (β-lactamines) et tout antibiotique déjà reçu.
- Allergie grave aux β-lactamines ou immunosuppression : infectiologue de garde pour le choix empirique.
- Chimioprophylaxie des contacts : ni l’INESSS ni la page du guide HCLM ne la donnent ; la santé publique la coordonne (voir la section Santé publique de la fiche).
- Masque chirurgical au patient et isolement gouttelettes ; MADO (méningocoque, H. influenzae, Listeria).
Présentation
- Méningite : fièvre, céphalée, raideur de nuque, altération de l’état de conscience. La triade complète est présente chez moins de la moitié des patients, mais presque tous ont au moins 2 des 4 signes (avec la céphalée).
- Encéphalite : atteinte du parenchyme, donc confusion, changement de comportement ou de personnalité, convulsions, déficit focal. La fièvre peut manquer.
- Purpura pétéchial : penser au méningocoque. Personne âgée, immunosupprimée, femme enceinte, alcoolisme : penser à la Listeria.
Évaluation
CT avant la PL : seulement si…
- Déficit neurologique focal.
- Convulsion récente (< 1 semaine).
- Altération importante de l’état de conscience (GCS < 10).
- Immunosuppression sévère (VIH, greffe, immunosuppresseurs).
- Œdème papillaire, maladie du SNC connue (masse, AVC, chirurgie) ou trauma crânien.
⚠️ Le CT systématique retarde le traitement et s’associe à un pronostic plus sombre. Si un CT est nécessaire : hémocultures, dexaméthasone et antibiotiques AVANT le CT.
Interprétation du LCR
| Paramètre | Normal | Orientation bactérienne |
|---|---|---|
| Pression d’ouverture | < 200 mm H₂O | Souvent élevée (> 350 dans environ 40 %) |
| Leucocytes | < 5/mm³ | ≥ 2000/mm³ ou neutrophiles ≥ 1180/mm³ : très prédictif (99 %). Mais 13 % ont ≤ 100 |
| Protéines | 0,15–0,45 g/L | ≥ 2,2 g/L : très prédictif |
| Glucose | 2,8–4,4 mmol/L | ≤ 2,2 mmol/L chez 50–60 % ; rapport LCR/sérum ≤ 0,4 (sensibilité 80 %) ; ≤ 1,9 mmol/L très prédictif |
| Lactate | < 3,5 mmol/L | Rarement normal dans la méningite bactérienne |
| Gram | Négatif | Positif dans 80 % (60 % si antibiotiques préalables) |
| Encre de Chine / Ag cryptocoque | Négatifs | Ag cryptocoque : précision de 90 % ; encre de Chine : 33 % |
| Ziehl (BAAR) | Négatif | Tuberculose (sensibilité variable) |
- Méningite virale : lymphocytes prédominants, glucose normal, protéines légèrement élevées. Les neutrophiles peuvent dominer dans les 48 premières heures.
- Demander : décompte cellulaire, protéines, glucose (avec glycémie simultanée), Gram, culture, PCR multiplex ou PCR HSV-1/2, VZV, entérovirus. Garder un tube en réserve.
Méningite bactérienne : traitement empirique (guide local)
| Situation | Germes | Traitement (Clcr ≥ 50) |
|---|---|---|
| Tous les adultes | S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae ; + Listeria si > 50 ans, alcoolisme, grossesse ou immunosuppression | Urgence par ambulance : antibiothérapie IV empirique selon l’âge et le terrain |
| Nouveau-né < 1 mois (rappel) | SGB, E. coli, Listeria | Ampicilline + céfotaxime (ou aminoside) |
Dexaméthasone
- Poursuivre si S. pneumoniae ou H. influenzae. Cesser si méningocoque (aucun bénéfice) ou Listeria (mortalité accrue), ou si l’étiologie n’est pas bactérienne.
⚠️ Recommandation actuelle (CHLM 2023 ; ESCMID 2016) : la dexaméthasone est recommandée pour toute méningite bactérienne présumée chez l’adulte, pas seulement pneumococcique. Elle se donne avant ou avec l’antibiotique. On la cesse ensuite si le germe n’est ni le pneumocoque ni H. influenzae.
Traitement ciblé et durée
| Germe | Traitement | Durée |
|---|---|---|
| N. meningitidis | Antibiothérapie IV à l’hôpital | 7 j |
| H. influenzae | Ampicilline (si sensible) ou ceftriaxone | 7–10 j |
| S. pneumoniae | Pénicilline G si sensible ; sinon ceftriaxone (+ vancomycine si résistance aux C3G) | 10–14 j |
| L. monocytogenes | Antibiothérapie IV à l’hôpital | 21–28 j |
Santé publique
- Isolement gouttelettes pendant 24 h de traitement (méningocoque, H. influenzae).
- MADO : déclarer à la santé publique (méningocoque, H. influenzae, Listeria).
- Chimioprophylaxie des contacts étroits du méningocoque : ciprofloxacine 500 mg PO × 1, ou rifampicine 600 mg PO bid × 2 j, ou ceftriaxone 250 mg IM × 1 (si disponible en clinique). La santé publique coordonne.
Méningite bactérienne : traitement empirique (guide local d’antibiothérapie, 2023)
| Situation | Germes | Traitement (Clcr ≥ 50) |
|---|---|---|
| Adulte ≤ 50 ans | S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae | Ceftriaxone 2 g IV q12h + vancomycine (charge 25–30 mg/kg, puis selon nomogramme) |
| Adulte > 50 ans, alcoolisme, grossesse | + L. monocytogenes, entérobactéries | Ceftriaxone 2 g IV q12h + vancomycine + ampicilline 2 g IV q4h |
| Immunosupprimé | + Listeria, entérobactéries, P. aeruginosa | Céfépime 2 g IV q8h + vancomycine + ampicilline 2 g IV q4h |
| Fracture de la base du crâne | S. pneumoniae, H. influenzae, SGA, N. meningitidis | Ceftriaxone 2 g IV q12h + vancomycine |
| Trauma pénétrant, post-neurochirurgie, shunt | S. aureus, SCN, entérobactéries, P. aeruginosa | Ceftazidime 2 g IV q8h + vancomycine (± métronidazole 500 mg IV q6–8h) ; alternative : méropénem 2 g IV q8h + vancomycine |
| Allergie grave aux β-lactamines | — | Méropénem 2 g IV q8h + vancomycine, ou (dernier recours, contre-indication absolue aux β-lactamines) moxifloxacine 400 mg IV q24h + vancomycine ; immunosupprimé : moxifloxacine ou ciprofloxacine 400 mg IV q8h + vancomycine + TMP-SMX 10–20 mg/kg/j de TMP IV ÷ q6–12h (Listeria) |
- Vancomycine : dose de charge 25–30 mg/kg (max 3 g), puis selon le nomogramme du guide local ; ajuster selon la ClCr et le poids. Pas de thérapie séquentielle orale.
Dexaméthasone
- 10 mg IV q6h (0,15 mg/kg) pendant 4 jours. À donner juste avant ou avec la 1re dose d’antibiotique (jusqu’à 4 h après au plus).
- Poursuivre si S. pneumoniae ou H. influenzae. Cesser si méningocoque (aucun bénéfice) ou Listeria (mortalité accrue), ou si l’étiologie n’est pas bactérienne.
⚠️ Recommandation actuelle (guide local 2023 ; ESCMID 2016) : la dexaméthasone est recommandée pour toute méningite bactérienne présumée chez l’adulte, pas seulement pneumococcique. Elle se donne avant ou avec l’antibiotique. On la cesse ensuite si le germe n’est ni le pneumocoque ni H. influenzae.
Traitement ciblé et durée
| Germe | Traitement | Durée |
|---|---|---|
| N. meningitidis | Pénicilline G 4 M U IV q4h, ou ceftriaxone 2 g IV q12h | 7 j |
| H. influenzae | Ampicilline (si sensible) ou ceftriaxone | 10 j |
| S. pneumoniae | Pénicilline G si sensible ; sinon ceftriaxone (+ vancomycine si résistance aux C3G) | 10–14 j |
| L. monocytogenes | Ampicilline 2 g IV q4h (± gentamicine) | 21–28 j |
Santé publique
- Isolement gouttelettes pendant 24 h de traitement (méningocoque, H. influenzae).
- MADO : déclarer à la santé publique (méningocoque, H. influenzae, Listeria).
- Chimioprophylaxie des contacts étroits du méningocoque : ciprofloxacine 500 mg PO × 1, ou rifampicine 600 mg PO bid × 2 j, ou ceftriaxone 250 mg IM × 1. La santé publique coordonne.
Encéphalite
Indices étiologiques
| Indice | Penser à | Test | Traitement |
|---|---|---|---|
| Toute saison, lobe temporal | HSV | PCR LCR | Acyclovir |
| Zona, vasculite | VZV | PCR (± IgG LCR) | Acyclovir |
| Moustiques, été-automne ; paralysie flasque | Virus du Nil occidental, autres arbovirus | Sérologie sérum et LCR (IgM) | Soutien |
| Tiques | Powassan, fièvre du Colorado | Sérologie ou PCR | Soutien |
| Rongeurs | LCMV | Sérologie | Soutien |
| Morsure animale (chauve-souris) ; hydrophobie, aérophobie, spasmes pharyngés | Rage | Sérologie, PCR (salive, biopsie de nuque) | Soutien ; prophylaxie (vaccin + IgRA) seulement avant les symptômes |
| Voyage en Malaisie, Singapour, Bangladesh | Nipah | Sérologie, PCR | Soutien |
| Parotidite | Oreillons | Sérologie, PCR | Soutien |
| Immunosuppression, ventriculite périventriculaire | CMV | PCR | Ganciclovir, foscarnet |
| Thalamus, noyaux gris centraux | Arbovirus | Sérologie | Soutien |
- Penser aussi à l'encéphalite auto-immune (anti-NMDA, LGI1), surtout si psychiatrie aiguë, dyskinésies, convulsions réfractaires ou hyponatrémie. Envoyer le panel d’anticorps sérum et LCR.
Encéphalite herpétique
- Acyclovir 10–12 mg/kg IV q8h (poids de dosage) pendant 14–21 jours. Ajuster selon la ClCr.
- Le traitement (acyclovir IV pendant 14–21 jours) se fait à l’hôpital : toute encéphalite suspectée → urgence par ambulance.
- Hydrater pour prévenir la néphropathie à cristaux. Surveiller la créatinine 2–3 fois par semaine. Neurotoxicité possible en insuffisance rénale.
- IRM avec gadolinium (lobe temporal, cortex orbitofrontal, insula) et EEG.
- PCR HSV faussement négative possible dans les 72 premières heures : si la suspicion demeure, continuer l’acyclovir et répéter la PCR au J3–7.
- Environ 25 % développent une encéphalite auto-immune anti-NMDA dans les 3 mois : rechute neuropsychiatrique, à ne pas confondre avec un échec de l’acyclovir.
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceMéningite bactérienne soupçonnée (fièvre, céphalée, raideur de nuque, altération de l’état de conscience) — ambulance (911) ; ne pas retarder pour des examens
- UrgenceFièvre avec purpura pétéchial (méningocoque) — ambulance (911)
- UrgenceSignes d’encéphalite, même sans fièvre (confusion, comportement, convulsions, déficit focal) — ambulance (911) ; acyclovir IV
- UrgenceInstabilité, GCS bas ou convulsions (FC ≥ 110, TAS ≤ 90, FR ≥ 25, SpO₂ ≤ 92 %, choc) — ambulance (911) ; soins intensifs
Consulter en infectiologie si :
- UrgentMéningite bactérienne soupçonnée ou confirmée — garde, même jour ; ne jamais retarder les antibiotiques pour l’avis.
- UrgentMéningite ou encéphalite chez l’immunosupprimé (Listeria, cryptocoque, CMV) — garde, même jour.
- UrgentAllergie grave aux β-lactamines (choix empirique) — garde, même jour.
- Semi-urgentEncéphalite sans cause identifiée (PCR HSV négative, suspicion persistante ; arbovirus, rage) — pendant le séjour.
À préparer : heure des hémocultures et de la 1re dose d’antibiotique et de dexaméthasone, résultats du LCR (cellules, protéines, glucose et glycémie, Gram, PCR), imagerie, statut immunitaire, allergies (réaction précise), expositions (voyage, tiques, moustiques, animaux).
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentGCS bas ou état de conscience qui se détériore — immédiatement.
- UrgentChoc ou instabilité hémodynamique (méningococcémie) — immédiatement.
Consulter en neurologie si :
- UrgentConvulsions répétées ou état de mal épileptique — garde, immédiatement.
- Semi-urgentEncéphalite auto-immune soupçonnée (psychiatrie aiguë, dyskinésies, convulsions réfractaires, rechute après une encéphalite herpétique) — pendant le séjour.
- UrgenceImmunosupprimé ou allergie grave aux β-lactamines (choix de l’antibiothérapie empirique) — infectiologue de garde
À préparer : à transmettre à l’urgence : heure de début, signes vitaux, GCS, purpura, déficit focal ou convulsion, glycémie capillaire, immunosuppression, grossesse, allergies, antibiotique déjà reçu, voyage ou contact. MADO (méningocoque, H. influenzae, Listeria) : la santé publique coordonne la chimioprophylaxie des contacts.
Algorithme
Suivi et congé
- Réévaluer à 48–72 h selon la culture et la PCR : désescalade.
- Méningite à pneumocoque : chercher un foyer (sinusite, otite, brèche de LCR), faire un dépistage VIH, et vacciner contre le pneumocoque.
- Avant le congé ou au suivi : audiométrie (surdité après pneumocoque), évaluation cognitive, contrôle des convulsions.
- Méningite virale à entérovirus : traitement de soutien ; congé dès que le patient va bien et que les cultures sont négatives à 48 h.
Pièges et perles
- Les antibiotiques donnés avant la PL ne doivent pas être retardés. La culture se négative vite, mais la PCR et le décompte cellulaire restent utiles.
- Un décompte normal n’exclut pas une méningite à un stade précoce ou chez un patient neutropénique.
- Une altération de l’état mental chez une personne âgée fébrile, sans autre foyer, justifie une PL.
- Vancomycine : viser une exposition « SNC » (nomogramme du guide local). Ne jamais l’utiliser seule.
Références
- Guide d’utilisation des antibiotiques, guide local d’antibiothérapie, 7e éd., 2023 : section SNC adulte, acyclovir, ceftriaxone, ceftazidime, ampicilline.
- Community-onset bacterial meningitis – Antimicrobial stewardship clinical summary (Sinai Health, consulté 2026)
- Encephalitis in adults caused by herpes simplex virus (CMAJ, 2020)
- Practice guidelines for the management of bacterial meningitis (IDSA, 2004)
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Microbiologie médicale et infectiologie.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurologie.