En bref : Cette fiche regroupe les notes de stage aux soins intensifs : la revue quotidienne structurée (FAST HUGS BID), le drain thoracique et la ponction lombaire (indications, contre-indications, interprétation). Pour le détail, voir les fiches État de mal épileptique, Convulsions, Épanchement pleural et drain thoracique, Infections du SNC, Choc, Sepsis et Intubation séquence rapide.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Convulsion ≥ 5 min ou crises répétées : voir la Fiche État de mal épileptique (Neurologie).
- Pneumothorax sous tension ou sous ventilation mécanique : drain urgent.
- Œdème papillaire, signes focaux, GCS < 10 : TDM avant la PL.
✅ À faire maintenant
- FAST HUGS BID ; TAM ≥ 65, Vt 6 mL/kg, plateau ≤ 30 cmH2O, Hb seuil 70 g/L.
- PL : plaquettes (discuter si < 40), RIN ≤ 1,4 sous warfarine, délais des anticoagulants.
💊 Premières ordonnances
- PL retardée : hémocultures, puis sans délai dexaméthasone 0,15 mg/kg IV q6h (≈ 10 mg) + ceftriaxone 2 g IV q12h + vancomycine 25–30 mg/kg IV (max 3 g) ; + ampicilline 2 g IV q4h si > 50 ans ou immunosupprimé.
- Grand épanchement : vidanger environ 1,5 L à la fois au maximum.
📞 Appeler ou orienter si
- Cardiologie : Stent récent, antiplaquettaire à arrêter avant une PL
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🔗 Ressources et raisonnement
Revue quotidienne du patient à l’USI
Note d’évolution par systèmes
- Neuro : GCS ou RASS, CAM-ICU (delirium), analgésie et sédation (cible RASS 0 à −2), pupilles.
- Cardiovasculaire : TAM (cible ≥ 65 mmHg), vasopresseurs et doses, lactate, bilan liquidien, réponse au remplissage.
- Respiratoire : mode ventilatoire, FiO2, PEEP, Vt (6 mL/kg de poids prédit), pression de plateau (≤ 30 cmH2O), gaz, test de ventilation spontanée.
- Rénal et métabolique : diurèse, créatinine, électrolytes (K, Mg, PO4), glycémies.
- GI et nutrition : alimentation entérale précoce (24–48 h), selles, protection gastrique.
- Hémato : Hb (seuil transfusionnel 70 g/L, sauf syndrome coronarien aigu), plaquettes, anticoagulation.
- Infectieux : cultures, durée et désescalade des antibiotiques, cathéters.
- Lignes et tubes : date d’insertion, nécessité de chaque cathéter et de la sonde.
- Objectifs de soins : niveau d’intervention discuté et documenté, communication avec la famille.
FAST HUGS BID (liste de vérification)
| Lettre | Élément | Question |
|---|---|---|
| F | Feeding | Nutrition entérale débutée ? |
| A | Analgesia | Douleur évaluée et traitée (analgésie d’abord) ? |
| S | Sedation | Cible RASS ; arrêt quotidien de la sédation ? |
| T | Thromboprophylaxie | HBPM ou HNF ; sinon compression pneumatique ? |
| H | Head of bed | Tête de lit à 30–45° (pneumonie sous ventilation) ? |
| U | Ulcer prophylaxis | IPP seulement si à risque (ventilation > 48 h, coagulopathie) ? |
| G | Glycémie | Cible 7,8–10 mmol/L ? |
| S | Spontaneous breathing trial | Éligible au sevrage ventilatoire ? |
| B | Bowel | Selles, laxatifs ? |
| I | Indwelling catheters | Cathéters et sonde encore nécessaires ? |
| D | De-escalation | Antibiotiques ajustés aux cultures ? |
Drain thoracique
Indications
| Urgentes | Non urgentes |
|---|---|
| Pneumothorax sous tension (après décompression à l’aiguille) | Épanchement néoplasique récidivant (pleurodèse) |
| Pneumothorax chez un patient sous ventilation mécanique | Épanchement parapneumonique compliqué ou empyème |
| Pneumothorax volumineux, symptomatique ou instable ; traumatique ; persistant ou récidivant | Chylothorax |
| Hémopneumothorax, hémothorax | Postopératoire (thoracotomie, chirurgie cardiaque) |
| Rupture œsophagienne avec liquide gastrique dans la plèvre | — |
Technique (résumé)
- Patient en décubitus dorsal, bras homolatéral en abduction maximale, main derrière la tête.
- Triangle de sécurité :
- Bord latéral du grand pectoral.
- Bord antérieur du grand dorsal.
- Ligne horizontale au niveau du mamelon (environ le 5e espace intercostal).
- Sommet sous l’aisselle.
- Anesthésie locale généreuse jusqu’à la plèvre pariétale. Incision de 1,5–2 cm parallèle à la côte.
- Dissection mousse et entrée au bord supérieur de la côte inférieure, pour épargner le paquet vasculonerveux. Exploration au doigt.
- Insérer le drain : vers l’apex pour l’air, vers la base en postérieur pour le liquide. Fixer par suture, puis faire une radiographie de contrôle.
- Taille : petit calibre (≤ 14 Fr, technique de Seldinger) pour la plupart des pneumothorax et des épanchements libres. Gros calibre (28–32 Fr) pour l’hémothorax traumatique ou un pneumothorax avec fuite d’air importante sous ventilation.
⚠️ Vidange d’un grand épanchement : limiter à environ 1,5 L à la fois et clamper si toux, douleur thoracique ou dyspnée, en raison du risque d'œdème pulmonaire de réexpansion.
Ponction lombaire
Indications
- Urgentes : méningite ou encéphalite (bactérienne, virale, fongique, tuberculeuse), hémorragie sous-arachnoïdienne avec TDM négative.
- Non urgentes :
- Méningite carcinomateuse, neurosyphilis.
- Syndrome de Guillain-Barré, sclérose en plaques, syndromes paranéoplasiques.
- Hypertension intracrânienne idiopathique (ponction diagnostique et thérapeutique).
- Hydrocéphalie à pression normale (test évacuateur).
TDM avant la PL si
- Altération de l’état de conscience (GCS < 10 ou en baisse), signes neurologiques focaux, œdème papillaire.
- Convulsion récente (< 1 semaine), immunosuppression, antécédent de lésion du SNC.
⚠️ Si la PL est retardée (TDM, instabilité, coagulopathie) : hémocultures, puis dexaméthasone et antibiotiques empiriques sans délai. Voir la fiche Infections du SNC et le guide d’antibiothérapie du CHLM.
Contre-indications et anticoagulants
- Signes d’hypertension intracrânienne ou de masse avec effet de masse, infection cutanée au site de ponction, abcès épidural soupçonné.
- Une bactériémie soupçonnée n’est pas une contre-indication.
| Agent | Avant la PL | Reprise |
|---|---|---|
| Plaquettes | Discuter si < 40 × 10⁹/L (protocoles locaux : souvent < 50) | — |
| Warfarine | Arrêter 5 j, RIN ≤ 1,4 le jour même | 12 h après |
| AAS | Continuer | — |
| AINS | Continuer | — |
| Clopidogrel, ticagrélor, prasugrel | Arrêter 7 j (discuter avec la cardiologie si stent récent) | 6 h après |
| Apixaban, rivaroxaban | ≥ 24 h (plus si la fonction rénale est altérée) | 6 h après |
| Dabigatran | ≥ 48 h | 6 h après |
| HBPM prophylactique / thérapeutique | 12 h / 24 h | 4 h après (24 h si la ponction a été traumatique) |
| HNF IV | 4–6 h, TCA normal | 1 h après |
⚠️ Recommandation actuelle (Association of British Neurologists, 2018) : le seuil plaquettaire de 40 × 10⁹/L et le maintien de l’AAS remplacent l’ancienne règle (« pas de PL si plaquettes < 80 000 ou RIN > 1,4 »). Les centres locaux varient : on vérifie le protocole de l’établissement.
Technique
- Décubitus latéral en flexion maximale (permet de mesurer la pression d’ouverture), ou position assise.
- Repère : espace L3-L4 ou L4-L5, à la ligne qui relie les crêtes iliaques.
- Aiguille atraumatique (pointe crayon) de 22 G : moins de céphalées post-PL.
- Profondeur moyenne de 4,5–5,5 cm. Masque facial pour l’opérateur.
- Recueillir 4 tubes de 1–2 mL (davantage pour la cytologie, la TB ou les champignons) : biochimie, Gram et culture, décompte cellulaire, conservation et PCR.
- Complications :
- Céphalée post-PL : orthostatique, 10–30 % avec une aiguille tranchante. Traitement : hydratation, caféine, puis blood patch.
- Douleur radiculaire, hématome épidural ou spinal (rare), infection.
- Engagement cérébral : très rare, surtout en présence d’une masse.
Interprétation du LCR
| Normal | Bactérienne | Virale | Tuberculeuse ou fongique | |
|---|---|---|---|---|
| Pression d’ouverture (cmH2O) | 10–20 | ↑ (> 30) | Normale ou ↑ légère | ↑ |
| Leucocytes (/µL) | < 5 | > 1000 (100–10 000) | 5–1000 | 50–500 |
| Prédominance | — | Neutrophiles | Lymphocytes (neutrophiles au début) | Lymphocytes |
| Glucose (mmol/L) | 2,5–4,4 | < 2,2 | Normal | Bas (< 2,2) |
| Ratio glucose LCR/sérum | > 0,6 | < 0,4 | > 0,6 | < 0,5 |
| Protéines (g/L) | 0,15–0,45 | 1–5 | 0,5–1 | 1–5 (très élevées si bloc) |
- Hypoglycorrachie : bactérienne, TB, fongique, méningite carcinomateuse ou lymphomateuse, HSA, neurosarcoïdose, parfois syphilis, Lyme, oreillons ou HSV.
- Ponction traumatique : environ 1 leucocyte pour 500–1000 GR. Un décompte de GR qui diminue du tube 1 au tube 4 oriente vers la ponction traumatique, une xanthochromie vers l’HSA.
Consulter
Consulter en cardiologie si :
- Semi-urgentStent récent, antiplaquettaire à arrêter avant une PL — avant la PL non urgente.
Références
- Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus — ESETT (emDocs, 2020)
- Lumbar puncture in patients using anticoagulants and antiplatelet agents (Association of British Neurologists, Practical Neurology, 2018)
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurologie.