Insuffisance respiratoire aiguë, oxygène à haut débit et VNI

En bref : On distingue l’insuffisance hypoxémique (type 1 : problème d’oxygénation) de l’insuffisance hypercapnique (type 2 : problème de ventilation, avec acidose si aiguë). L’oxygène se prescrit avec une cible de SpO2. La lunette nasale à haut débit (LNHD) est préférée pour l’hypoxémie aiguë ; la VNI a ses meilleures preuves dans l'EAMPOC avec acidose (pH ≤ 7,35), l'OAP cardiogénique et l'immunodéprimé. Toute assistance non invasive exige un plan d’échec (intubation ou non) décidé avant de commencer, selon le niveau de soins.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

FR > 35/min, tirage, respiration paradoxale, incapacité de parler.
Somnolence ou confusion (hypercapnie, épuisement) ; SpO2 < 88 % malgré O2.
Instabilité hémodynamique, arythmie, choc.
Sous VNI : pH qui baisse ou reste < 7,25 avec FR > 35 ; sous LNHD : ROX bas.

✅ À faire maintenant

ABC, SpO2, FR, travail respiratoire, état de conscience, signes vitaux.
Gaz (artériel ou veineux) avant et 1–2 h après le début de la VNI.
RX pulmonaire, ECG, FSC, électrolytes, lactate ; échographie pleuropulmonaire si disponible.
Confirmer le niveau de soins et le plan si échec (avec le patron si limité ou incertain).

💊 Premières ordonnances

O2 cible 88–92 % si risque d’hypercapnie ; sinon 92–96 % (voir Oxygénothérapie).
LNHD : 30 L/min puis titrer, ou 50–60 L/min d’emblée ; FiO2 selon la cible ; 37 °C.
VNI hypercapnique : masque facial, IPAP ≈ 15 cmH2O, monter à 20–30 en 10–30 min selon tolérance ; EPAP ≥ 3, augmenter si hypoxémie.
Traiter la cause : bronchodilatateurs (doses : MPOC, Asthme et bronchospasme), diurétique (doses : Insuffisance cardiaque), antibiotiques (Antibiothérapie – guides locaux).

📞 Appeler ou orienter si

Soins intensifs : Arrêt, péri-arrêt, coma ou choc ; échec ou intolérance de la VNI ; échec de la LNHD ; VNI chez l’immunodéprimé ou en hypoxémie de novo
Inhalothérapie : Hypercapnie aiguë ou fatigue respiratoire ; besoin en O2 croissant ou instable
Soins palliatifs : Détresse respiratoire chez un patient en soins de confort

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

🔗 Ressources et raisonnement

🧭 Raisonnement clinique Hypercapnie · Hypoxémie · Insuffisance cardiaque aiguë

Définitions

	Hypoxémique (type 1)	Hypercapnique (type 2)
Gaz	PaO2 basse, PaCO2 normale ou basse	PaCO2 > 45 mmHg avec acidose (pH < 7,35) si aiguë
Mécanisme	Shunt, trouble V/Q, diffusion	Hypoventilation (pompe ou commande), espace mort
Exemples	Pneumonie, OAP, SDRA, EP, atélectasie	EAMPOC, obésité-hypoventilation, neuromusculaire, déformation thoracique, opioïdes
Assistance privilégiée	LNHD (VNI si OAP ou immunodéprimé)	VNI

L'acidose distingue l’hypercapnie aiguë (ou aiguë sur chronique) de l’hypercapnie chronique compensée (voir Gaz artériels, hypercapnie et acidose respiratoire).
Les deux types coexistent souvent (MPOC avec pneumonie, OAP sévère avec épuisement).

Évaluation

Travail respiratoire : FR, muscles accessoires, respiration paradoxale, phrases courtes. Une SpO2 correcte sous O2 n’exclut pas une hypoventilation.
Causes : pneumonie, OAP, EAMPOC, EP, pneumothorax, épanchement, bronchospasme, sédation (opioïdes, BZD), aspiration.
Examens : gaz, RX, ECG, troponine et BNP selon le contexte, cultures si sepsis, angio-TDM si EP soupçonnée.

Cibles de SpO2 et interfaces

BTS 2017 : 94–98 % pour la plupart des patients aigus ; 88–92 % si risque d’insuffisance hypercapnique (MPOC, obésité-hypoventilation, neuromusculaire, déformation thoracique). Le Carnet retient 92–96 % pour limiter l’hyperoxie (voir Oxygénothérapie).
On ajuste le dispositif ou le débit pour rester dans la cible, autant pour éviter l’hypoxémie que l’hyperoxie.
Escalade usuelle : lunette nasale → masque Venturi (FiO2 précise, utile si hypercapnie) → masque à réserve (temporaire) → LNHD ou VNI.

Oxygène nasal à haut débit (LNHD)

ERS 2022 (recommandations conditionnelles) : LNHD plutôt que l’O2 conventionnel et plutôt que la VNI dans l’insuffisance hypoxémique ; LNHD plutôt qu’O2 conventionnel pendant les pauses de VNI et après extubation à risque faible ou modéré ; essai de VNI avant la LNHD dans la MPOC hypercapnique.
Réglages de départ : débit 30 L/min titré jusqu’au maximum toléré, ou 50–60 L/min d’emblée ; FiO2 selon la cible ; 37 °C (moins si inconfort).
Sevrage : garder 50–60 L/min jusqu’à FiO2 < 50 %, puis réduire FiO2 et débit ; passer à une lunette ou un Venturi lorsque le patient est stable à FiO2 ≈ 40 % et faible débit (seuils selon le protocole local).
Indice ROX = (SpO2/FiO2) ÷ FR. Validé dans la pneumonie hypoxémique (Roca 2016, 2019) :

Moment	Succès probable	Échec probable
2 h	≥ 4,88	≤ 2,85
6 h	≥ 4,88	≤ 3,47
12 h	≥ 4,88	≤ 3,85

Un ROX intermédiaire impose une réévaluation rapprochée ; un ROX bas, l’appel aux soins intensifs. L’enjeu principal est d'éviter une intubation retardée.

Ventilation non invasive (VNI)

Indications fondées sur les preuves (ERS/ATS 2017)

Situation	Recommandation
EAMPOC hypercapnique avec acidose (pH ≤ 7,35)	Forte, certitude élevée ; essai de VNI avant l’intubation sauf détérioration immédiate
EAMPOC hypercapnique sans acidose	Contre (prévention)
OAP cardiogénique (CPAP ou BiPAP)	Forte ; ne s’applique pas au choc cardiogénique ni au SCA
Immunodéprimé	Conditionnelle, précoce, en milieu surveillé avec accès rapide à l’intubation
Postopératoire, trauma thoracique, palliatif (dyspnée)	Conditionnelles
Hypoxémie de novo, asthme	Aucune recommandation ; BTS : pas de VNI dans l’asthme aigu
Insuffisance respiratoire après extubation	Contre ; prévention seulement chez les patients à haut risque

BTS/ICS 2016 : traitement médical optimal et O2 ciblé d’abord ; VNI si pH < 7,35 et PaCO2 > 6,5 kPa (≈ 49 mmHg) persistants. L’âge seul ou une acidose sévère n’excluent pas un essai si l’intubation est possible. Obésité-hypoventilation : mêmes critères, pressions souvent plus élevées. Neuromusculaire : ne pas attendre l’acidose.
OAP : voir Insuffisance cardiaque ; réglages de CPAP selon le protocole local.

Réglages initiaux (hypercapnie, BTS/ICS)

Masque facial en premier.
IPAP ≈ 15 cmH2O, augmenter à 20–30 en 10–30 min selon tolérance et acidose ; EPAP minimum 3 cmH2O (évacuation du CO2), à augmenter si hypoxémie persistante.
BiPAP à pression ciblée (BTS/ICS 2016), en mode spontané-temporisé avec une fréquence de secours fixée par l’inhalothérapeute selon le protocole local ; une fréquence trop rapide laisse moins de temps à l’expiration (risque d’auto-PEEP).
Le CO2 s’élimine par la ventilation minute : c’est surtout l’écart IPAP − EPAP qu’on augmente. Réglages revus au chevet avec l’inhalothérapeute (FR, mécanique, fuites, SpO2). L’EPAP plus élevée sert surtout à l’obstruction des voies aériennes supérieures (obésité-hypoventilation, apnée obstructive) ; ne pas dépasser habituellement 12 cmH2O (BTS/ICS 2016).
O2 branché près du patient ; optimiser les pressions avant d’augmenter l’O2 (BTS/ICS 2016). Cible 88–92 %.

Contre-indications

Arrêt respiratoire ou péri-arrêt, intubation urgente requise, choc, agitation ingérable.
Obstruction fixe des voies aériennes supérieures, déformation ou brûlure faciale, vomissements.
Pneumothorax non drainé.
Sécrétions abondantes et coma augmentent le risque d’échec mais ne sont pas des contre-indications absolues (BTS).

Surveillance et critères d’échec

Gaz et examen à 1–2 h, puis à 4 h : l’amélioration du pH et de la FR prédit le succès.
Échec : acidose qui persiste ou s’aggrave malgré réglages optimaux ; pH < 7,25 avec FR > 35 persistants ; baisse de conscience ; intolérance ; instabilité.
Avant de conclure à l’échec : fuite, masque, synchronie, pressions, sécrétions, sédatifs.
Sevrage : VNI maximale les premières 24 h, puis réduire le jour sur 2–3 jours selon la PaCO2 en ventilation spontanée.

Algorithme

Quand intuber ou appeler les soins intensifs

Arrêt ou péri-arrêt, coma, choc persistant, impossibilité d’appliquer un masque.
Échec de la VNI ou de la LNHD selon les critères ci-dessus ; la VNI ne doit pas retarder l’intubation lorsque celle-ci est plus appropriée (BTS).
VNI en hypoxémie de novo ou chez l’immunodéprimé : seulement en milieu surveillé, réévaluation précoce.
Voir Soins critiques et USI et Intubation à séquence rapide ; qui appeler et quand : voir Consulter.

Niveaux de soins

Discuter avant de débuter la VNI : la VNI peut être le plafond de traitement (niveau C) ou un pont vers l’intubation ; documenter le plan.
La VNI peut donner le temps de clarifier les volontés ; l’ERS/ATS soutient la VNI pour la dyspnée en fin de vie chez certains patients, si elle soulage.
Accès aux soins palliatifs ; voir Niveaux de soins et directives anticipées.

Consulter

Consulter aux soins intensifs si :

UrgentArrêt, péri-arrêt, coma ou choc (intubation si conforme au niveau de soins) — immédiatement.
UrgentÉchec ou intolérance de la VNI (pH < 7,25 avec FR > 35, baisse de conscience) — immédiatement.
UrgentÉchec de la LNHD (ROX bas, FiO2 croissante, épuisement) — immédiatement.
UrgentVNI chez l’immunodéprimé ou en hypoxémie de novo — même jour, en milieu surveillé avec accès rapide à l’intubation.

À préparer : gaz avant et sous assistance, FR, SpO2/FiO2 et ROX, réglages de VNI ou de LNHD, cause présumée, niveau de soins et plan si échec.

Consulter en inhalothérapie si :

UrgentHypercapnie aiguë ou fatigue respiratoire (installation de la VNI, gaz) — immédiatement, en parallèle de l’appel au médecin ou aux soins intensifs.
UrgentBesoin en O2 croissant ou instable (interface, LNHD, cible de SpO2) — immédiatement.
Semi-urgentVNI nocturne ou CPAP à initier avant le congé (obésité-hypoventilation, neuromusculaire, apnée du sommeil) — pendant le séjour.

Consulter en soins palliatifs si :

UrgentDétresse respiratoire chez un patient en soins de confort — même jour ; protocole de détresse.
Semi-urgentVNI comme plafond de traitement (dyspnée, objectifs de soins à clarifier) — pendant le séjour.

Pièges et perles

Hyperoxie chez le MPOC : somnolence par narcose au CO2 ; réduire à la cible sans couper l’O2.
La LNHD masque l’aggravation : une SpO2 « correcte » à FiO2 0,8 et FR 35 est un échec en devenir.
Vérifier le masque et les fuites avant d’augmenter les pressions.
Penser aux causes iatrogènes : opioïdes, BZD, surcharge liquidienne.
Obésité-hypoventilation : surcharge souvent sous-estimée ; envisager la diurèse et un suivi en ventilation à domicile.

Outils publics de l’Estrie

Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, résumés dans nos mots. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

📄 Outil public de l’Estrie — PID-PN-001 : Oxygénothérapie à haut débit (adulte) (2024)

Indications : détresse respiratoire légère à modérée malgré l’O₂ à faible débit, sécrétions épaisses, intolérance au masque ; contre-indications : obstruction nasale, chirurgie nasale récente, épistaxis importante.
Débit 40-60 L/min, FiO₂ titrée pour SpO₂ 88-92 % (MPOC) ou 90-94 % ; gaz humidifiés à 37 °C.
Aviser si débit ≥ 50 L/min ou FiO₂ ≥ 0,6 ; détérioration : VNI ou intubation selon le niveau de soins.

Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, PID-PN-001. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

📄 Outil public de l’Estrie — OPI-MI-001 : Traitement de l’exacerbation aiguë de la MPOC (2024)

Salbutamol 600-800 µg + ipratropium 80 µg en aérosol-doseur (ou nébulisation 5 mg + 0,5 mg), puis salbutamol q30 min au besoin.
Prednisone 50 mg die × 5 jours (ou méthylprednisolone 40 mg IV q8h × 24 h si PO impossible, puis relais).
Antibiotique selon le guide de l’Estrie (GPR-IF-004) : céfprozil, amoxicilline-clavulanate, TMP-SMX ou quinolone × 5 j, azithromycine × 3 j ; Pseudomonas suspecté : ciprofloxacine 750 mg BID × 7 j ; pneumonie : guide de la PAC.

Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, OPI-MI-001. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.