En bref : La myasthénie donne une faiblesse fatigable et fluctuante : ptose, diplopie, atteinte bulbaire, faiblesse proximale et cervicale, sans atteinte sensitive et avec réflexes conservés. La crise menace la respiration : mesurer la CVF et la PImax en série et ne pas se fier à la SpO₂ (hypoxémie tardive) ; intubation à envisager si capacité vitale (lente) < 15–20 mL/kg (seuil variable selon les références), PImax < 30 cmH₂O (en valeur absolue), PEmax < 40 cmH₂O ou atteinte bulbaire importante (dysphagie, dysarthrie). Le traitement de la crise repose sur les IgIV ou la plasmaphérèse, puis les corticostéroïdes (aggravation initiale possible). Revoir chaque nouveau médicament : fluoroquinolones, aminosides, macrolides, magnésium IV et curares peuvent déclencher ou aggraver une crise.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Dyspnée, orthopnée, voix faible, toux inefficace, respiration paradoxale, utilisation des muscles accessoires.
- Comptage sur une respiration < 20 ; faiblesse de la flexion du cou (corrèle avec la faiblesse diaphragmatique).
- Dysphagie, fausses routes, incapacité à gérer les sécrétions, voix nasonnée.
- CV < 15–20 mL/kg ou baisse > 30 % ; PImax < 30 cmH₂O ; PEmax < 40 cmH₂O. Hypercapnie = signe tardif.
- Ptose ou diplopie avec CK ou troponine élevées sous inhibiteur de checkpoint : chevauchement myasthénie, myosite, myocardite.
✅ À faire maintenant
- CVF et PImax au lit (inhalothérapie) dès l’arrivée, puis q2–6 h selon la gravité ; tendance plus utile qu’une valeur isolée.
- NPO jusqu’à l’évaluation de la déglutition ; tête de lit à 30–45° ; aspiration des sécrétions au besoin.
- Gaz (veineux ou artériels), FSC, électrolytes (K, Mg, PO₄, Ca), créatinine, TSH, CK, troponine si ICI ; RX pulmonaire ; cultures si fièvre.
- Chercher le déclencheur : infection (le plus fréquent), nouveau médicament, chirurgie, sevrage ou réduction de l’immunosuppression, trouble thyroïdien, grossesse.
- Revoir la liste de médicaments et cesser ceux à éviter (voir plus bas) ; identifier « myasthénie » comme allergie/précaution au dossier.
- Niveau de soins ; appeler la neurologie et les soins intensifs tôt si atteinte bulbaire ou respiratoire.
💊 Premières ordonnances
- IgIV 2 g/kg répartis sur 2–5 j (p. ex. 0,4 g/kg IV die × 5 j) : hydrater, perfusion lente si âgé, IRC ou risque thrombotique.
- Ou plasmaphérèse : 5 échanges sur 7–14 j (décision avec la neurologie ; accès veineux central).
- Pyridostigmine (myasthénie connue, non intubé) : poursuivre la dose habituelle, souvent 30–60 mg PO q4–6 h (max ≈ 120 mg/dose) ; suspendre si intubé (sécrétions) ; pas de relais IV sans le pharmacien.
- Prednisone : à débuter avec la neurologie, idéalement sous couvert d’IgIV ou de plasmaphérèse et en milieu surveillé (aggravation transitoire possible les 5–10 premiers jours).
- Infection : privilégier un antibiotique sans fluoroquinolone, aminoside, macrolide ni tétracycline (p. ex. ceftriaxone pour une pneumonie ; couverture atypique : discuter avec le pharmacien, toutes les options demandent de la prudence).
- Prophylaxie de la TEV ; IPP et calcium/vitamine D si corticostéroïdes à forte dose.
📞 Appeler ou orienter si
- Neurologie : Crise myasthénique imminente ou installée ; faiblesse fatigable nouvelle avec atteinte bulbaire
- Soins intensifs : CV < 15–20 mL/kg, PImax < 30 ou PEmax < 40 cmH₂O ; incapacité à gérer les sécrétions
- Inhalothérapie : Mesures en série de CVF et PImax
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🔗 Ressources et raisonnement
🧭 Raisonnement clinique Diplopie
Diagnostic
- Clinique : ptose asymétrique et diplopie variables, pires en fin de journée et à l’effort ; faiblesse faciale, mastication fatigable, dysarthrie, dysphagie ; faiblesse proximale et cervicale fatigable. Sensibilité normale, réflexes normaux, pupilles épargnées.
- Test du sac de glace : positif si la ptose ou la diplopie s’améliore (ptose : > 2 mm) après 2–5 min de glace sur la paupière ; sensibilité ≈ 76 %, spécificité ≈ 98 %.
- Forme oculaire isolée chez ≈ 15 % ; les autres évoluent vers une forme généralisée. Association à d’autres maladies auto-immunes (thyroïde, PR, lupus).
- Anticorps anti-RACh : positifs chez ≈ 85 % des formes généralisées, ≈ 50 % des formes oculaires.
- Anti-MuSK si anti-RACh négatifs (38–50 % des séronégatifs, soit 5–10 % des myasthénies) : atteinte bulbaire, faciale et cervicale marquée, crises plus fréquentes, réponse faible à la pyridostigmine, bonne réponse à la plasmaphérèse et au rituximab. Anti-LRP4 chez ≈ 10 % des séronégatifs.
- EMG : stimulation répétitive (décrément > 10 %) ; fibre unique (jitter) plus sensible, non spécifique. Demandé par la neurologie.
- Imagerie thoracique (TDM ou IRM) chez tout nouveau diagnostic : thymome chez ≈ 10–15 % (associé à une maladie plus sévère) ; hyperplasie thymique chez le jeune.
- Bilan associé : TSH et anticorps antithyroïdiens, FAN, facteur rhumatoïde, glycémie ; avant immunosuppression : VHB, VHC, VIH, dépistage de la TB latente, densité osseuse.
Classification de sévérité (MGFA)
| Classe | Atteinte |
|---|---|
| I | Oculaire seule (ptose, diplopie) |
| II | Légère hors des yeux : a membres ou tronc ; b bulbaire ou respiratoire |
| III | Modérée hors des yeux (a ou b) |
| IV | Sévère hors des yeux (a ou b) ; IVb peut inclure une sonde nasogastrique sans intubation |
| V | Intubation nécessaire (hors postopératoire de routine) |
Diagnostic différentiel
| Diagnostic | Indices |
|---|---|
| Guillain-Barré (dont Miller Fisher) | Faiblesse ascendante, aréflexie, paresthésies, dysautonomie ; dissociation albuminocytologique ; Miller Fisher : ophtalmoplégie, ataxie, aréflexie (anti-GQ1b) |
| Botulisme | Début jusqu’à 72 h après l’ingestion (conserves maison) ; paralysie descendante symétrique, pupilles dilatées peu réactives, bouche sèche, iléus ; aliments maison, injection de drogue, plaie. Santé publique pour l’antitoxine |
| Lambert-Eaton | Faiblesse proximale des jambes, réflexes diminués qui augmentent après l’effort, sécheresse buccale, dysautonomie ; cancer du poumon à petites cellules ; anti-canaux calciques (VGCC) ; traitement : plasmaphérèse, immunosuppresseurs, amifampridine |
| AVC du tronc cérébral | Début brutal, non fluctuant, signes des voies longues, ataxie, nystagmus ; IRM |
| Autres | SLA (fasciculations, signes du NMS), myopathie inflammatoire ou toxique, hypokaliémie, hypophosphatémie, organophosphorés, toxine botulique thérapeutique, Wernicke (ophtalmoplégie), orbitopathie thyroïdienne |
Crise myasthénique
Crise = faiblesse respiratoire ou bulbaire nécessitant ventilation (invasive ou non) ou à risque imminent de la nécessiter.
Surveillance respiratoire
| Paramètre | Seuil d’alarme |
|---|---|
| Capacité vitale (lente) | < 15–20 mL/kg (seuil variable selon les références) ou baisse > 30 % : USI, intubation à envisager |
| PImax (force inspiratoire) | < 30 cmH₂O en valeur absolue (p. ex. −25) |
| PEmax | < 40 cmH₂O : toux inefficace, risque d’aspiration |
| Atteinte bulbaire importante | Dysphagie, dysarthrie : intubation à envisager même si les mesures sont limites |
| Comptage sur une respiration | < 20 |
| SpO₂, PaCO₂ | Désaturation et hypercapnie = tardives ; ne pas attendre |
- Mesures faussées par la faiblesse faciale (fuite autour de l’embout) : utiliser un masque facial ; se fier aussi à la clinique.
- VNI (BiPAP) possible tôt, avant l’hypercapnie (PaCO₂ < 50 mmHg), si la toux et la gestion des sécrétions sont préservées, en USI ; échec fréquent si hypercapnie déjà présente.
- Intubation : voir Fiche Intubation séquence rapide ; succinylcholine : réponse imprévisible (résistance) ; curares non dépolarisants : sensibilité accrue (doses réduites, monitorage, sugammadex disponible).
Traitement de la crise myasthénique
| Traitement | Posologie | Précautions |
|---|---|---|
| IgIV | 2 g/kg au total sur 2–5 j (0,4 g/kg/j × 5 j) | Effet en 3–7 j. Céphalée, méningite aseptique, thrombose, IRA, surcharge ; dosage des IgA (anaphylaxie si déficit) selon le protocole local |
| Plasmaphérèse (aussi en préopératoire ou si handicap réfractaire) | 5 échanges (1–1,5 volume plasmatique) sur 7–14 j | Effet souvent plus rapide ; à privilégier si anti-MuSK. Hypotension, hypocalcémie, infection de cathéter ; espacer des IgIV si les deux |
| Corticostéroïdes | Prednisone ≈ 1 mg/kg PO die (souvent 60 mg ; max 80 mg), avec la neurologie | Aggravation transitoire chez une partie des patients (jours 5–10) : débuter sous IgIV/PLEX ou aux SI. Hors crise (réponse insuffisante à la pyridostigmine ou à la thymectomie) : débuter à l’hôpital, bas (10–20 mg), augmenter, puis sevrer jusqu’à la dose minimale efficace |
| Pyridostigmine | 30–60 mg PO q4–6 h | Suspendre si intubé ; reprendre graduellement au sevrage. Effets muscariniques (salivation, diarrhée, crampes, bradycardie) |
| Épargne cortisonique (2e intention) | Azathioprine, mycophénolate ; autres : tacrolimus, cyclosporine, méthotrexate, cyclophosphamide, rituximab (surtout si anti-MuSK) | Décision de la neurologie ; effet en mois |
| Agents ciblés (anti-RACh positifs) | Anti-FcRn (efgartigimod alfa, rozanolixizumab) ; inhibiteurs du complément (éculizumab, ravulizumab, zilucoplan) après échec de 2 immunosuppresseurs, ou d'1 immunosuppresseur + IgIV/PLEX | Neurologie ; vaccination antiméningococcique avant un inhibiteur du complément |
| Thymectomie | Myasthénie généralisée, sujet < 60 ans (consensus MGFA : anti-RACh positifs, jusqu’à 65 ans) | Jamais en pleine crise : stabiliser d’abord |
- La crise cholinergique (surdosage de pyridostigmine) est rare : myosis, hypersalivation, bradycardie, fasciculations. En cas de doute, suspendre la pyridostigmine et sécuriser les voies aériennes.
- Réplétion : K, Mg (PO de préférence, pas de bolus IV), PO₄. Glycémie sous corticostéroïdes.
Médicaments à éviter ou à utiliser avec prudence
| Classe | Conduite |
|---|---|
| Fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine, moxifloxacine) | Prudence ; éviter s’il existe une solution de rechange (mise en garde de Santé Canada : aggravation, crises) |
| Aminosides (gentamicine, tobramycine) | Prudence ; éviter sauf absence de solution de rechange |
| Macrolides (azithromycine, clarithromycine, érythromycine), tétracyclines | Prudence ; préférer une bêtalactamine |
| Autres antibiotiques | Prudence : colistine, polymyxine, clindamycine IV ; télithromycine contre-indiquée |
| Magnésium IV | Éviter (bloc neuromusculaire) ; si indispensable (éclampsie, torsades), aux SI avec surveillance |
| Bêtabloquants (y compris gouttes ophtalmiques), antiarythmiques de classe I, quinine, inhibiteurs calciques IV | Prudence ; surveiller la force |
| Inhibiteurs de checkpoint (anti-PD-1, anti-PD-L1, anti-CTLA-4) | Risque de myasthénie de novo ou d’exacerbation grave ; décision oncologie-neurologie |
| Succinylcholine, curares non dépolarisants | Voir intubation ; aviser l’anesthésie avant toute chirurgie |
| À éviter | Pénicillamine, interféron alfa, toxine botulique |
| Divers | Prudence : statines (rarement aggravation, ne pas cesser d’emblée), hydroxychloroquine, lithium ; corticostéroïdes (aggravation initiale : débuter à l’hôpital) |
Myasthénie induite par l’immunothérapie
- Survient souvent tôt (premiers cycles), évolue vite, souvent sévère, souvent avec myosite et myocardite : doser CK et troponine, ECG.
- Anti-RACh parfois négatifs. Corticostéroïdes à forte dose d’emblée (contrairement à la myasthénie idiopathique), IgIV ou plasmaphérèse si atteinte bulbaire, respiratoire ou grade ≥ 3.
- Suspendre l’ICI ; arrêt définitif si grade 3–4. Voir Fiche Immunothérapie.
Algorithme
Consulter
Consulter en neurologie si :
- UrgentCrise myasthénique imminente ou installée (CVF ou PImax en baisse, atteinte bulbaire) — neurologue de garde, même jour.
- UrgentFaiblesse fatigable nouvelle avec atteinte bulbaire (dysphagie, dysarthrie, faiblesse cervicale) — neurologue de garde, même jour.
- Semi-urgentMyasthénie connue en exacerbation sans atteinte respiratoire (ajustement des immunosuppresseurs) — pendant le séjour.
- ÉlectifPtose ou diplopie fluctuante isolée et stable (myasthénie oculaire suspectée, EMG avec limitation fonctionnelle) — ≤ 3 mois.
À préparer : évolution de la CVF et de la PImax, déglutition, anti-RACh/anti-MuSK s’ils sont connus, liste des médicaments récents, déclencheur suspecté, traitement de fond et doses de pyridostigmine, ICI en cours, niveau de soins.
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentCV < 15–20 mL/kg, PImax < 30 ou PEmax < 40 cmH₂O (ou baisse rapide, atteinte bulbaire importante) — immédiatement.
- UrgentIncapacité à gérer les sécrétions ou hypercapnie — immédiatement.
Consulter en inhalothérapie si :
- UrgentMesures en série de CVF et PImax (masque facial si faiblesse faciale) — dès l’admission.
Consulter le pharmacien si :
- Semi-urgentRévision des médicaments à risque (antibiotique, magnésium, bêtabloquant, anesthésie) — pendant le séjour.
- Semi-urgentPyridostigmine par sonde ou voie IV (conversion, horaire) — pendant le séjour.
Consulter en chirurgie thoracique si :
- ÉlectifThymome à la TDM ou thymectomie à discuter (myasthénie généralisée, < 60 ans ; jusqu’à 65 ans si anti-RACh positifs) — consultation externe en chirurgie thoracique, après stabilisation.
Suivi et congé
- Congé quand la CVF est stable sur ≥ 24–48 h, la déglutition sûre, les médicaments à risque retirés.
- Liste écrite des médicaments à éviter remise au patient et au pharmacien communautaire ; carte ou bracelet « myasthénie ».
- Prednisone : plan de sevrage écrit par la neurologie ; ostéoprotection, glycémies, prophylaxie de la pneumocystose selon la dose et la durée.
- Vaccins inactivés à jour (influenza, pneumocoque, COVID-19) ; vaccins vivants contre-indiqués sous immunosuppression.
- Suivi en neurologie à 2–4 semaines ; enseigner les signes de crise (dyspnée, dysphagie, voix faible) et le retour immédiat à l’urgence.
- Grossesse envisagée : planification avec la neurologie (certains immunosuppresseurs contre-indiqués).
Pièges et perles
- SpO₂ normale ≠ fonction respiratoire normale : la CVF et la PImax chutent bien avant l’hypoxémie.
- Pneumonie chez un myasthénique : ne pas prescrire azithromycine ni lévofloxacine par réflexe ; ceftriaxone, et discuter la couverture atypique avec le pharmacien.
- Bolus de magnésium IV pour une hypomagnésémie ou une arythmie : déclencheur classique de crise.
- Corticostéroïdes à forte dose sans couverture par IgIV/PLEX chez un patient fragile : aggravation possible dans la semaine.
- Faiblesse fatigable avec pupilles dilatées : penser botulisme. Faiblesse avec aréflexie : penser Guillain-Barré ou Lambert-Eaton.
- Sous ICI, toute ptose ou diplopie justifie CK, troponine et ECG le jour même.
- Ne pas faire de thymectomie en pleine crise : stabiliser d’abord.
Voir aussi
- Fiche Faiblesse, pied tombant et Guillain-Barré (approche de la faiblesse, diagnostic différentiel).
- Fiche Insuffisance respiratoire aiguë, oxygène à haut débit et VNI.
- Fiche Immunothérapie (myasthénie, myosite et myocardite liées aux ICI).
- Fiche Gaz artériels, hypercapnie et acidose respiratoire.
- Fiche Intubation séquence rapide (curares et succinylcholine).
Références
- Sanders DB, Wolfe GI, Benatar M et coll. International consensus guidance for management of myasthenia gravis: Executive summary. Neurology 2016;87(4):419–425. doi:10.1212/WNL.0000000000002790
- Narayanaswami P, Sanders DB, Wolfe G et coll. International Consensus Guidance for Management of Myasthenia Gravis: 2020 Update. Neurology 2021;96(3):114–122. doi:10.1212/WNL.0000000000011124
- Gilhus NE. Myasthenia Gravis. N Engl J Med 2016;375(26):2570–2581. doi:10.1056/NEJMra1602678
- Wendell LC, Levine JM. Myasthenic crisis. Neurohospitalist 2011;1(1):16–22.
- Schneider BJ, Naidoo J, Santomasso BD et coll. Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol 2021;39(36):4073–4126. doi:10.1200/JCO.21.01440
- Santé Canada. Antibiotiques de la classe des fluoroquinolones : mises en garde (aggravation de la myasthénie grave). Base de données des produits pharmaceutiques / Recalls and Safety Alerts.
- Lanthier L. Référence en médecine interne (application Lanthier), chapitre Myasthénie grave (classification MGFA, test du sac de glace, anticorps, médicaments à éviter, traitements, seuils d’intubation).
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurologie.