En bref : Chez le résident épileptique, on vise pas de crise et peu d’effets indésirables : somnolence, ataxie, chutes, confusion, hyponatrémie, perte osseuse. Les anticonvulsivants interagissent avec beaucoup de médicaments (anticoagulants, antipsychotiques, antibiotiques). Le dosage sanguin n’est pas systématique : il sert en cas de crise, de toxicité soupçonnée, de doute sur l’observance ou d’interaction. Chaque résident devrait avoir un plan écrit pour une crise prolongée.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Crise de plus de 5 minutes ou crises répétées : voir la situation Convulsion, AVC suspecté.
- Ataxie, nystagmus, somnolence, confusion nouvelle : toxicité (phénytoïne, carbamazépine, valproate).
- Confusion ou somnolence sous valproate : hyperammoniémie, même avec un taux sanguin normal.
- Hyponatrémie sous carbamazépine ou oxcarbazépine.
- Éruption cutanée dans les premières semaines (lamotrigine, carbamazépine, phénytoïne) : réaction cutanée grave possible.
✅ À faire maintenant
- Confirmer le diagnostic, le type de crise et la date de la dernière crise (dossier, famille, neurologue).
- Vérifier que l’anticonvulsivant est donné : refus, dysphagie, comprimés à libération prolongée écrasés.
- Revoir les interactions à chaque nouveau médicament, avec le pharmacien.
- Rédiger le plan de crise prolongée selon le protocole de l’établissement (benzodiazépine sans voie IV).
Selon le niveau de soins
| Niveau | Conduite |
|---|---|
| A – B | Suivi sur place ; consultation en neurologie si les crises augmentent ou si le traitement est mal toléré ; transfert si état de mal. |
| C | Suivi et ajustement sur place ; benzodiazépine pour une crise prolongée ; chercher la cause d’une recrudescence (infection, sodium, glycémie, observance). |
| D | Poursuivre l’anticonvulsivant tant qu’il est possible de le donner, pour éviter des crises pénibles ; prévoir une voie de rechange (SC, buccale, intranasale, intrarectale) avec le pharmacien quand la voie orale n’est plus possible. |
Suivi sur place
- Dosages : utiles surtout pour la phénytoïne, la carbamazépine et le valproate. Phénytoïne : corriger pour l’albumine basse ou doser la fraction libre. Pas de dosage de routine du lévétiracétam.
- Bilan périodique selon la molécule : natrémie (carbamazépine, oxcarbazépine), FSC et enzymes hépatiques (valproate, carbamazépine), créatinine (lévétiracétam, gabapentine, à ajuster à la ClCr).
- Interactions : carbamazépine et phénytoïne sont des inducteurs puissants ; ils diminuent l’effet des anticoagulants oraux directs (association à éviter), de la warfarine (INR à suivre) et de plusieurs psychotropes. Le valproate modifie aussi les taux d’autres médicaments.
- Os : les inducteurs enzymatiques et le valproate accélèrent la perte osseuse ; voir la situation Prévention des fractures.
- Comportement : le lévétiracétam peut causer irritabilité ou agressivité ; y penser devant des SCPD nouveaux.
- Déprescription : ne jamais cesser brusquement ; une réduction se discute avec le neurologue, surtout si l’indication est incertaine (crise unique ancienne, prophylaxie postopératoire jamais revue).
- Médicaments qui abaissent le seuil : bupropion, tramadol, certaines fluoroquinolones, carbapénèmes ; le méropénème fait chuter le taux de valproate.
Famille et suivi
- Expliquer au représentant le plan de crise et ce que l’équipe fera sur place.
- Réviser l’anticonvulsivant à la révision annuelle de la médication : indication, dose, effets indésirables, interactions.
Pièges et perles
- Une crise chez un épileptique stable fait chercher d’abord une dose manquée, une infection, une hyponatrémie ou une interaction.
- Un taux « dans la cible » n’exclut pas la toxicité chez la personne âgée ; un taux bas sans crise n’oblige pas à augmenter.
- Une confusion fluctuante peut être une crise non convulsive.
- Changer de marque ou de forme (libération prolongée, liquide) peut modifier les taux : avertir le pharmacien.
Références
- NICE NG217. Epilepsies in children, young people and adults (2022).
- Patsalos PN, et al. Antiepileptic drugs: best practice guidelines for therapeutic drug monitoring. A position paper by the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia 2008;49(7):1239-76.
- American Geriatrics Society. 2023 Updated AGS Beers Criteria. J Am Geriatr Soc 2023;71(7):2052-81.
- Glauser T, et al. Evidence-based guideline: treatment of convulsive status epilepticus in children and adults. Epilepsy Curr 2016;16(1):48-61.