En bref : La grande majorité des épistaxis sont antérieures (tache vasculaire de Kiesselbach). Elles cèdent à une compression ferme et soutenue du tiers inférieur du nez pendant au moins 5 min (viser 10 min) sans relâcher, tête penchée vers l’avant, avec un vasoconstricteur. Viennent ensuite la cautérisation de la source visible, puis le tamponnement, résorbable sous antithrombotique. On n’arrête pas un anticoagulant pour une épistaxis qui ne menace pas la vie. Une épistaxis postérieure ou persistante relève de l’hospitalisation et de l’ORL.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Saignement qui coule surtout dans la gorge malgré la compression : source postérieure.
- Épistaxis massive après chirurgie ou trauma : pseudoanévrisme carotidien.
- Instabilité hémodynamique : ABC, réanimer.
- Récidive unilatérale chez l’adolescent masculin : fibrome nasopharyngien.
✅ À faire maintenant
- ABC, SV ; tête penchée vers l’avant, se moucher.
- Compression ferme des ailes du nez 10 min sans relâcher.
- Rhinoscopie antérieure (lampe frontale, spéculum, succion de Frazier).
- INR sous warfarine ; FSC si abondant ou récidivant ; coagulation si trouble de l’hémostase soupçonné.
- Saignement grave sous anticoagulant : voir la fiche Saignement sous anticoagulant et réversion.
💊 Premières ordonnances
- Oxymétazoline 2 vaporisations avant la compression.
- Coton imbibé de lidocaïne-épinéphrine (préparation de la pharmacie locale), ou d’acide tranexamique 500 mg/5 mL (solution IV) jusqu’à l’arrêt du saignement.
- Source visible : nitrate d’argent, un seul côté du septum.
- Sinon : tamponnement antérieur (résorbable sous antithrombotique) ; expliquer le type de tampon et le plan de retrait.
- Ne pas arrêter ni renverser l’anticoagulant d’emblée si le saignement ne menace pas la vie ; warfarine : suspendre si RNI suprathérapeutique ; AOD : envisager de retarder la dose suivante.
- Congé : gel salin ou vaseline BID, humidificateur.
📞 Appeler ou orienter si
- ORL : Épistaxis importante non maîtrisée ; tamponnement postérieur requis ; fracture du nez avec hématome de la cloison
- Radiologie interventionnelle : Saignement persistant malgré tamponnement postérieur ; épistaxis massive après chirurgie ou trauma
- Hématologie et néoplasie hématologique : Thrombopénie < 20 × 10⁹/L ou saignement important
- Soins intensifs : Instabilité hémodynamique ou voies aériennes menacées
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
📝 Gabarits d’ordonnance (1 · à adapter au patient)
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🌿 Non pharmacoConseils après un saignement de nez
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Épistaxis avec instabilité hémodynamique ; épistaxis non contrôlée ou postérieure ; épistaxis massive après chirurgie ou traumatisme ; saignement grave sous anticoagulant ; saignement avec plaquettes < 20 × 10⁹/L ; fracture du nez avec hématome de la cloison
- ORL : Échec du tamponnement antérieur
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📨 Référer : CRDS Consulter en ORL si : · CRDS Consulter en ophtalmologie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
🔗 Ressources et raisonnement
📞 Consulter CRDS — ORL · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
🔗 Ressources et raisonnement
📞 Consulter Consulter en ORL si : · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Causes
| Siège | Causes |
|---|---|
| Antérieure | Sécheresse de la muqueuse (hiver, O2 nasal), grattage, rhinite, infection, corps étranger, cocaïne, corticostéroïde nasal mal dirigé |
| Antérieure | Sécheresse de la muqueuse (hiver, O2 nasal), grattage, rhinite, infection, corps étranger (enfant), cocaïne, corticostéroïde nasal mal dirigé |
| Antérieure ou postérieure | Anticoagulants ou antiplaquettaires, coagulopathie, télangiectasie hémorragique héréditaire (Rendu-Osler), tumeur, alcool, période postopératoire ou post-traumatique (pseudoanévrisme carotidien : épistaxis massive) |
- L'HTA prolonge le saignement plus qu’elle ne le cause.
Prise en charge
Détails pratiques
- Matériel : lampe frontale, spéculum nasal, succion de Frazier, pince à baïonnette, cotons, nitrate d’argent, tampons (Merocel, Rapid Rhino), Foley 12 Fr.
- Lidocaïne-épinéphrine topique : utiliser la préparation prévue par la pharmacie de l’établissement (vérifier la recette en vigueur) ; cotons laissés en place quelques minutes avant l’examen et la cautérisation.
- Acide tranexamique topique : coton imbibé de 500 mg/5 mL (solution IV), laissé jusqu’à l’arrêt du saignement. Dans deux essais randomisés (Zahed 2013 ; 2018 chez des patients sous antiplaquettaire), il a arrêté le saignement en 10 min plus souvent que le tamponnement antérieur (71–73 % contre 29–31 %), avec moins de récidives à 1 semaine et des congés plus rapides.
- Cautérisation :
- Anesthésier d’abord et ne traiter que le point qui saigne.
- Jamais les deux côtés du septum en même temps, car cela expose à une perforation.
- Elle est inefficace sur un saignement actif abondant.
- Tamponnement : le tampon expansible s’humidifie avec du NS ; le ballonnet se gonfle à l’air selon le fabricant.
- Le délai de retrait dépend du type de tampon (non résorbable : souvent quelques jours) ; préciser au patient qui le retire et quand (AAO-HNS).
- Antibioprophylaxie : selon l’ORL ou le protocole local.
- Tamponnement postérieur : ballonnet antéropostérieur commercial ou sonde de Foley insérée jusqu’au pharynx, gonflée selon les indications, ramenée contre la choane, puis tamponnement antérieur ; idéalement avec l’ORL.
- Hospitalisation sous monitoring : risque d’hypoxémie, de bradycardie vagale et de nécrose de l’aile du nez.
Antithrombotiques et coagulation
- Si le saignement ne menace pas la vie, on applique d’abord les mesures locales, avant toute transfusion, renversement ou arrêt (AAO-HNS 2020).
- Saignement mineur (CoagCHUM) : compression ; warfarine suspendue seulement si RNI suprathérapeutique et risque thrombotique inférieur au risque hémorragique ; AOD ou antiplaquettaire : envisager de retarder la prochaine dose et réévaluer.
- On dose l’INR sous warfarine, et on fait une FSC si le saignement est abondant ou récidivant. Bilan de coagulation si on soupçonne un trouble de l’hémostase.
- Saignement grave sous anticoagulant : voir la fiche Saignement sous anticoagulant et réversion.
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceÉpistaxis avec instabilité hémodynamique (ABC, réanimer)
- UrgenceÉpistaxis non contrôlée ou postérieure (sang surtout dans la gorge, tamponnement postérieur requis) — hospitalisation sous monitoring, ORL
- UrgenceÉpistaxis massive après chirurgie ou traumatisme (pseudoanévrisme carotidien)
- UrgenceSaignement grave sous anticoagulant — voir la fiche de réversion
- UrgenceSaignement avec plaquettes < 20 × 10⁹/L
Consulter en ORL si :
- UrgentÉpistaxis importante non maîtrisée (échec de la cautérisation et du tamponnement antérieur) — ORL de garde.
- UrgentTamponnement postérieur requis (ballonnet ou Foley) — ORL de garde ; hospitalisation sous monitoring.
- UrgentFracture du nez avec hématome de la cloison — ORL de garde.
- ÉlectifÉpistaxis récidivantes (unilatérales : exclure une tumeur ; télangiectasies : Rendu-Osler) — ≤ 3 mois ; endoscopie nasale.
À préparer : côté et durée, mesures tentées (compression, vasoconstricteur, cautérisation, type de tampon et heure de pose), SV, Hb, INR, antithrombotiques et heure de la dernière dose.
Consulter en radiologie interventionnelle si :
- UrgentSaignement persistant malgré tamponnement postérieur (embolisation, avec l’ORL) — même jour.
- UrgentÉpistaxis massive après chirurgie ou trauma (pseudoanévrisme carotidien) — immédiatement.
- UrgenceÉchec du tamponnement antérieur (ligature endoscopique ou embolisation) — ORL de garde
- ÉlectifÉpistaxis récidivante unilatérale (tumeur à exclure ; adolescent masculin : fibrome nasopharyngien) — consultation externe en ORL (endoscopie)
- ÉlectifÉpistaxis récidivante et chronique — priorité D (≤ 3 mois)
- ÉlectifTélangiectasies, Rendu-Osler soupçonné — consultation externe en ORL
Consulter en hématologie si :
- UrgentThrombopénie < 20 × 10⁹/L ou saignement important — hématologue de garde.
- ÉlectifTendance hémorragique avec bilan de coagulation anormal — ≤ 3 mois.
- ÉlectifTendance hémorragique avec bilan de coagulation normal — ≤ 12 mois.
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentInstabilité hémodynamique ou voies aériennes menacées — immédiatement.
- ÉlectifDiathèse hémorragique avec tests anormaux — priorité D (≤ 3 mois)
- ÉlectifDiathèse hémorragique avec tests normaux (histoire évocatrice) — priorité E (≤ 12 mois)
À préparer : côté, fréquence, durée des épisodes ; mesures faites (cautérisation, tamponnement) ; antithrombotiques et INR ; FSC ; coagulation si trouble de l’hémostase soupçonné ; antécédents familiaux, télangiectasies.
Congé et prévention
- Gel salin ou vaseline intranasale BID, humidificateur, ne pas se moucher fort ni faire d’effort pendant 1 semaine.
- Consigne à domicile : pencher la tête vers l’avant, comprimer 10 min sans relâcher et consulter si le saignement persiste au-delà de 20 min.
- Expliquer le type de tampon, la date du retrait et les signes d’alerte (fièvre, saignement par la bouche).
- Référence en ORL (récidive unilatérale, télangiectasies) : voir Consulter. Une récidive unilatérale chez l’adolescent masculin fait penser au fibrome nasopharyngien.
📋 Urgence du CHU Sainte-Justine : ce qui sert en clinique (résumé dans nos mots ; l’INESSS a priorité quand il a une position)
- Protocole pédiatrique de l’urgence.
Pièges et perles
- Un saignement qui coule surtout dans la gorge malgré la compression évoque une source postérieure.
- Épistaxis bilatérales récidivantes avec des antécédents familiaux : chercher des télangiectasies sur les lèvres, la langue et les doigts.
- Un patient âgé sous O2 par lunettes : humidifier l’O2.
- Le sang avalé peut causer des vomissements « de sang » : il ne faut pas les confondre avec une hémorragie digestive haute.
Références
- Urgence CHU Sainte-Justine. Protocole « Épistaxis ».
- Tunkel DE, Anne S, Payne SC, et al. Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(1 Suppl):S1-S38 — résumé AAO-HNS Bulletin, 2020 : https://bulletin.entnet.org/article/clinical-practice-guideline-nosebleed-epistaxis
- CoagCHUM (CHUM). Protocole de gestion des saignements aigus chez les patients traités avec des médicaments antithrombotiques, mis à jour le 6 juin 2019 — https://www.chumontreal.qc.ca/sites/default/files/2023-05/Gestion%20des%20saignements%20aigus%20-%20coagCHUM.pdf
- Zahed R, et al. A new and rapid method for epistaxis treatment using injectable form of tranexamic acid topically: a randomized controlled trial. Am J Emerg Med. 2013;31(9):1389-1392 — résumé : https://www.wikijournalclub.org/wiki/TXA_for_Epistaxis
- Zahed R, Mousavi Jazayeri MH, Naderi A, Naderpour Z, Saeedi M. Topical Tranexamic Acid Compared With Anterior Nasal Packing for Treatment of Epistaxis in Patients Taking Antiplatelet Drugs: Randomized Controlled Trial. Acad Emerg Med. 2018. doi:10.1111/acem.13345 — https://www.bumc.bu.edu/emergencymedicine/files/2018/03/Zahed-Topical-TXA-vs-Packing-for-Epistaxis-2017.pdf
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — ORL, Hématologie.