Gastro-entérologie pédiatrique : vomissements, déshydratation, diarrhée, reflux, encoprésie

En bref : Des vomissements bilieux chez le nourrisson signent une malrotation avec volvulus jusqu’à preuve du contraire : c’est une urgence chirurgicale. On estime d’abord le degré de déshydratation, puis on réhydrate par voie orale (SRO), avec une dose unique d'ondansétron dès 6 mois si l’enfant vomit. Le reflux du nourrisson est le plus souvent physiologique : on ne prescrit pas d’IPP pour des régurgitations ou des pleurs isolés.

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Vomissements chez l’enfant

⚠️ Signaux d’alarme : vomissements bilieux ou sanglants, abdomen distendu ou défense, léthargie, fontanelle bombée, perte de poids, âge < 3 mois avec fièvre, vomissements en jet progressifs, ou une histoire qui ne concorde pas (maltraitance).

Déshydratation du nourrisson

• Les meilleurs signes isolés sont le remplissage capillaire allongé, la perte du pli cutané et une respiration anormale (acidose).
• Légère à modérée : SRO à petites doses fréquentes (5 mL q1–2 min à la cuillère ou à la seringue). Comptez environ 50 mL/kg en 4 h (léger) et 100 mL/kg en 4 h (modéré), plus le remplacement des pertes (environ 10 mL/kg par selle liquide). On poursuit l’allaitement et on reprend une alimentation normale rapidement.
• Ondansétron (SCP 2018) : dose unique PO 0,15 mg/kg (max 8 mg), ou selon le poids : 8–15 kg : 2 mg ; 15–30 kg : 4 mg ; > 30 kg : 6–8 mg. Il s’adresse aux enfants ≥ 6 mois qui vomissent avec une déshydratation légère à modérée, ou qui ont échoué à la SRO. On reprend la SRO 15–30 min après. On ne l’utilise pas quand la diarrhée importante prédomine.
• Grave ou échec de la voie orale : urgence (bolus de NS IV ou réhydratation par sonde nasogastrique ; glycémie et électrolytes).
• Éviter les jus, les boissons gazeuses et le lopéramide.

Diarrhée

• Aiguë aqueuse : presque toujours virale (rotavirus, norovirus). L’essentiel est l’hydratation.
• Sanglante : bactérienne, mnémotechnique « SSCYE » : Salmonella (reptiles), Shigella (convulsions), Campylobacter, Yersinia, E. coli O157 (les antibiotiques augmentent le risque de SHU : on surveille FSC, plaquettes et créatinine). On fait une coproculture et on évite les antibiotiques empiriques sans avis.
• Exposition (eau de lac) avec selles malodorantes et gaz : pensez à Giardia.
• Chronique :
  • diarrhée du trottineur (osmotique, excès de jus : on réduit les jus, la croissance est normale) ;
  • maladie cœliaque (anémie, retard de croissance : anti-transglutaminase IgA et IgA totales) ;
  • MII (sang, anémie, perte de poids) ;
  • allergie aux protéines bovines chez le nourrisson.

Reflux gastro-œsophagien

• RGO physiologique (régurgitations chez un nourrisson qui va bien et prend du poids) : on rassure. La résolution est habituelle vers 12–18 mois.
• Mesures non pharmacologiques :
  • éviter la suralimentation et fractionner les boires ;
  • épaissir les boires (p. ex. 1 c. à soupe de céréales de riz pour 30–120 mL de lait) ;
  • favoriser l’allaitement et la position verticale après le boire, éviter le siège d’auto prolongé et la fumée secondaire ;
  • essai de 2–4 semaines sans protéines bovines (formule extensivement hydrolysée, ou diète de la mère qui allaite) si on soupçonne une allergie.
• Coucher sur le dos : on n’élève pas la tête du lit chez le nourrisson (sommeil sécuritaire).
• RGO pathologique (refus alimentaire, mauvaise prise de poids, œsophagite, symptômes respiratoires) : essai d’IPP de 4–8 semaines. Lansoprazole (> 1 an ; comprimé orodispersible) : < 10 kg : 7,5 mg die ; 10–30 kg : 15 mg die ; > 30 kg : 30 mg die.

⚠️ Recommandation actuelle (Santé Canada 2019–2020 ; NASPGHAN/ESPGHAN 2018) : la ranitidine est retirée du marché canadien (impureté NDMA). Si un anti-H2 est nécessaire, on utilise la famotidine. Les IPP et les anti-H2 ne sont pas recommandés pour les pleurs ou les régurgitations isolés du nourrisson : ils n’apportent pas de bénéfice et augmentent les infections.

Douleur abdominale fonctionnelle

• Douleur péri-ombilicale récurrente, typiquement entre 4 et 18 ans, souvent meilleure les fins de semaine.
• On la retient s’il n’y a aucun signal d’alarme (perte de poids, réveil nocturne, sang, fièvre) et que l’examen et les tests de base sont normaux (FSC, CRP, analyse d’urine, anti-tTG).
• On explore les stresseurs (intimidation, maltraitance), on rassure et on maintient l’école.

Constipation et encoprésie

• L’encoprésie résulte presque toujours d’une constipation chronique avec rétention et débordement.
• Traitement en 3 étapes : 1. Désimpaction : PEG 3350 environ 1–1,5 g/kg/j PO (max environ 100 g/j) × 3–6 j. 2. Entretien : PEG environ 0,4–0,8 g/kg/j (max environ 17 g/j au départ, puis à ajuster), pendant au moins 2 mois et jusqu’à 1 mois sans symptômes. 3. Comportemental : passage à la toilette après les repas 5–10 min, calendrier et renforcement positif. Éviter les reproches.

📋 Urgence du CHU Sainte-Justine : ce qui sert en clinique (résumé dans nos mots ; l’INESSS a priorité quand il a une position)

Gastro-entérite (en ligne depuis 2015)

• Déshydratation modérée : SRO 50–100 mL/kg en 2–4 h, plus les pertes, en petites quantités fréquentes.
• Ondansétron PO, dose unique : 0,15 mg/kg, ou 2 mg (8–15 kg), 4 mg (15–30 kg), 8 mg (> 30 kg) ; le dimenhydrinate n’est pas appuyé par les essais.
• Urgence : vomissements bilieux, hématémèse, sang dans les selles, douleur abdominale importante, somnolence ou irritabilité, déshydratation grave, échec de la SRO, jeune âge, retour difficile.

Constipation fonctionnelle et encoprésie (révisé en avril 2023)

• Désimpaction, PEG 3350 × 3–6 jours (max 112 g/j) : 7 g BID (7–10 kg), 10 g BID (11–15 kg), 13 g BID (15–19 kg), 17 g BID (20–34 kg), 17 g TID (35–50 kg), 34 g TID (> 50 kg).
• Entretien, PEG 3350 une fois par jour : 7 g (7–10 kg), 10 g (11–15 kg), 13 g (15–17 kg), 17 g (> 17 kg), pendant au moins 6 mois.
• Rechute : doubler la dose d’entretien ou ajouter un laxatif quotidien pendant 10 jours. Bilan sanguin ou imagerie seulement si une cause organique est soupçonnée.

Références

• Urgence CHU Sainte-Justine. Protocole « Gastro-entérite » (en ligne depuis 2015).
• Urgence CHU Sainte-Justine. Protocole « Constipation fonctionnelle et encoprésie » (révisé en avril 2023).
• Oral ondansetron for paediatric gastroenteritis (Société canadienne de pédiatrie, 2018)
• Rosen R et coll. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines (NASPGHAN/ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018;66(3):516-554.
• Tabbers MM et coll. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children (ESPGHAN/NASPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58(2):258-274.
• Santé Canada. Avis et rappels sur les produits de ranitidine (impureté NDMA), 2019–2020.
• Behar S. et Claudius I. (diarrhée et douleur fonctionnelle, PEM).
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Pédiatrie.