En bref : La gynécomastie est une prolifération bénigne du tissu glandulaire du sein chez l’homme : disque ferme, souvent sensible, centré sous l’aréole. Elle est physiologique chez le nouveau-né, à la puberté et chez l’homme âgé ; ailleurs, chercher d’abord un médicament (spironolactone, antiandrogènes), une substance (stéroïdes anabolisants, cannabis, alcool) ou une maladie (cirrhose, hypogonadisme, hyperthyroïdie, insuffisance rénale). La distinguer de la pseudogynécomastie (graisse) et surtout du cancer du sein : masse dure, unilatérale, excentrée, fixée, avec atteinte de la peau ou du mamelon. Toujours examiner les testicules. L’imagerie n’est pas nécessaire pour une gynécomastie typique.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Aucune urgence vitale le plus souvent : la gynécomastie se gère en externe.
- Masse testiculaire ou testicule augmenté de volume, ou hCG élevée : échographie testiculaire et urologie en quelques jours (cancer du testicule) ; urgence si douleur testiculaire aiguë (torsion).
- Masse du sein suspecte (dure, fixée, excentrée, rétraction ou écoulement sanglant du mamelon, ulcération, adénopathie axillaire) : imagerie et biopsie rapides, sans attendre.
- Gynécomastie rapidement progressive avec virilisation, hypertension, hypokaliémie ou signes de Cushing (tumeur surrénalienne), ou céphalées avec trouble visuel (masse hypophysaire) : endocrinologie en priorité, urgence si déficit visuel aigu.
- Écoulement mammaire sanglant chez l’homme : référence rapide.
✅ À faire maintenant
- Questionner : durée, douleur, croissance rapide ; libido, érections, rasage ; poids ; médicaments, produits naturels, stéroïdes anabolisants, cannabis, alcool, opioïdes ; maladie hépatique, rénale ou thyroïdienne ; antécédents familiaux de cancer du sein (BRCA2).
- Examen en décubitus, mains derrière la tête : saisir le tissu entre le pouce et l’index ; un disque ferme rétroaréolaire = glande ; mou et diffus sans disque = graisse (pseudogynécomastie).
- Décrire : uni ou bilatéral, diamètre en cm, sensibilité, mobilité, peau, mamelon, aisselles.
- Examen des testicules (volume, masse), signes de virilisation ou d’hypogonadisme (pilosité, petits testicules fermes = syndrome de Klinefelter), signes de maladie hépatique, de thyrotoxicose.
- Adolescent en puberté, gynécomastie typique, examen normal : rassurer et revoir, sans bilan.
- Adulte ou cas atypique : bilan de base ciblé (voir Évaluation) ; écho testiculaire si examen douteux ou hormones anormales.
💊 Premières ordonnances
- Cesser ou remplacer le médicament en cause quand c’est possible : p. ex. cesser la spironolactone et la remplacer par l’éplérénone (moins de gynécomastie) selon l’indication ; régression souvent en 1 à 3 mois.
- Cesser stéroïdes anabolisants, cannabis et alcool ; aucune autre mesure avant de réévaluer.
- Testostérone seulement si un hypogonadisme est démontré (voir Andropause et hypogonadisme) ; jamais pour traiter la gynécomastie elle-même.
- Gynécomastie douloureuse qui persiste malgré l’arrêt de la cause, ou antiandrogènes pour un cancer de la prostate : consultation en endocrinologie (ou en urologie ou en oncologie selon le contexte) pour discuter d’un traitement.
- Douleur : acétaminophène 500 à 1000 mg PO aux 6 h au besoin (max 3 g/j chez l’aîné), soutien-gorge de sport ou vêtement compressif.
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Douleur testiculaire aiguë ; céphalées avec déficit visuel aigu ; hypokaliémie marquée ou hypertension grave
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
📨 Référer : CRDS Consulter en endocrinologie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Évaluation
- Gynécomastie vraie : disque glandulaire ferme, élastique, concentrique à l’aréole, souvent bilatéral et parfois asymétrique ; sensible quand elle est récente.
- Pseudogynécomastie (lipomastie) : tissu mou, sans disque, chez la personne en surpoids ; pas de bilan hormonal ; perte de poids.
- Cancer du sein chez l’homme (moins de 1 % des cancers du sein) : masse dure, indolore, unilatérale, excentrée, fixée ; rétraction ou écoulement du mamelon ; peau atteinte ; adénopathie axillaire. Facteurs de risque : BRCA2, syndrome de Klinefelter, radiothérapie thoracique, œstrogènes.
- Bilan de base (adulte, gynécomastie non expliquée par un médicament) : ALT, AST, créatinine, TSH.
- Bilan hormonal ciblé (gynécomastie récente, inexpliquée ou avec signes d’hypogonadisme) : testostérone totale le matin (avant 10 h), LH, FSH, estradiol, β-hCG, prolactine ; SHBG au besoin ; AFP si suspicion de tumeur testiculaire.
- Interprétation : hCG élevée = tumeur germinale (testicule) ; testostérone basse avec LH élevée = hypogonadisme primaire (Klinefelter) ; testostérone et LH basses = cause centrale (prolactine, hypophyse, opioïdes) ; estradiol très élevé = tumeur testiculaire ou surrénalienne.
Causes
- Physiologique : nouveau-né (disparaît en quelques semaines) ; puberté (jusqu’à environ 2 adolescents sur 3, régresse en 6 mois à 2 ans) ; homme âgé (baisse de la testostérone, hausse du tissu adipeux).
- Médicaments : spironolactone, antiandrogènes et analogues de la LHRH (bicalutamide, etc.), inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (finastéride, dutastéride), œstrogènes, hCG, kétoconazole, cimétidine, digoxine, antipsychotiques (hyperprolactinémie), certains antirétroviraux, métronidazole, opioïdes.
- Substances : stéroïdes anabolisants et suppléments « de musculation », cannabis, alcool, héroïne, amphétamines ; huiles essentielles de lavande et de théier appliquées sur la peau (cas rapportés chez l’enfant).
- Maladies : cirrhose, hypogonadisme primaire ou secondaire, hyperthyroïdie, insuffisance rénale chronique, renutrition après dénutrition, obésité.
- Tumeurs (rares, environ 3 %) : testicule (germinale, cellules de Leydig ou de Sertoli), surrénale, tumeurs sécrétant de l’hCG (poumon, foie).
- Idiopathique : environ le quart des cas.
Imagerie
- Selon les critères de l’American College of Radiology (2018) :
- Gynécomastie ou pseudogynécomastie typique à l’examen : imagerie du sein habituellement non indiquée, à tout âge.
- Masse indéterminée : moins de 25 ans, échographie d’abord ; 25 ans et plus, mammographie (ou tomosynthèse) d’abord, complétée par l’échographie au besoin.
- Examen suspect (masse dure, adénopathie, écoulement ou rétraction du mamelon) : mammographie et échographie, puis biopsie au trocart si suspect.
- Échographie testiculaire : masse ou asymétrie palpée, hCG ou estradiol élevés, gynécomastie inexpliquée chez le jeune adulte (la palpation manque des tumeurs).
Prise en charge
- Expliquer la nature bénigne quand le tableau est typique ; la gynécomastie récente régresse souvent après l’arrêt de la cause.
- Adolescent : rassurer, revoir aux 6 mois ; écouter la détresse (image corporelle, intimidation) ; vérifier stéroïdes anabolisants, cannabis et produits topiques.
- Adulte sous spironolactone pour une IC ou une HTA résistante : discuter du remplacement par l’éplérénone avec le prescripteur.
- Après 1 à 2 ans, le tissu devient fibreux et ne répond plus aux médicaments : seule la chirurgie le corrige (souvent non assurée si motif esthétique).
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceDouleur testiculaire aiguë ou testicule tuméfié douloureux (torsion)
- UrgenceCéphalées avec déficit visuel aigu chez un patient avec prolactine élevée ou masse hypophysaire connue (apoplexie hypophysaire)
- UrgenceHypokaliémie marquée ou hypertension grave avec signes de Cushing ou virilisation rapide (tumeur surrénalienne sécrétante)
Consulter en endocrinologie si :
Masse testiculaire, hCG ou AFP élevées : écho testiculaire et urologie en quelques jours. Masse du sein suspecte : mammographie et échographie, puis chirurgie ou clinique du sein, sans attendre l’endocrinologie.
- RapideEstradiol très élevé, DHEA-S élevée ou signes de tumeur surrénalienne ou hypercorticisme, sans critère d’urgence — priorité C (≤ 28 j)
- RapideMasse hypophysaire ou prolactine élevée avec symptômes visuels — priorité B (≤ 10 j)
- ÉlectifGynécomastie d’apparition récente (moins de 6 mois), inexpliquée après le bilan de base — priorité D (≤ 3 mois)
- ÉlectifHypogonadisme chez l’homme (testostérone matinale basse à deux reprises) — priorité D (≤ 50 ans) ou E (> 50 ans)
- ÉlectifGynécomastie avant la puberté, ou pubertaire qui persiste plus de 2 ans ou après 17 ans — endocrinologie pédiatrique, priorité D (≤ 3 mois)
À préparer : durée, côté, diamètre en cm, sensibilité ; examen des testicules ; liste complète des médicaments et substances (stéroïdes anabolisants, cannabis, alcool) ; ALT, AST, créatinine, TSH ; testostérone totale matinale, LH, FSH, estradiol, β-hCG, prolactine ; imagerie faite (écho testiculaire, mammographie ou échographie mammaire).
Suivi
- Gynécomastie pubertaire typique : revoir aux 6 mois (mesurer le diamètre) jusqu’à la régression ; évaluer si elle dure plus de 2 ans ou après 17 ans.
- Après l’arrêt d’un médicament : réévaluer en 1 à 3 mois ; régression attendue en quelques mois.
- Bilan hormonal anormal mais non urgent : répéter la testostérone matinale (avec LH) en 4 à 6 semaines avant de conclure.
- Gynécomastie stable de l’homme âgé, examen bénin : surveiller à l’examen annuel ; réévaluer si elle devient unilatérale, dure ou fixée.
Pièges et perles
- Oublier les testicules : un cancer du testicule peut se présenter par une gynécomastie (hCG).
- Masse unilatérale, dure, excentrée chez l’homme âgé : c’est un cancer jusqu’à preuve du contraire, pas une gynécomastie.
- Ne pas prescrire de testostérone « pour la gynécomastie » : elle peut l’aggraver (aromatisation en estradiol) sauf si un hypogonadisme est démontré.
- Pseudogynécomastie : pas de bilan hormonal ni d’imagerie ; la perte de poids est le traitement.
- Demander spécifiquement les stéroïdes anabolisants, les suppléments « testo boosters » et le cannabis : rarement mentionnés spontanément.
- Syndrome de Klinefelter (petits testicules fermes, grande taille) : risque de cancer du sein accru ; caryotype et endocrinologie.
Références
- Dickson G. Gynecomastia. Am Fam Physician 2012;85(7):716–722.
- Kanakis GA, Nordkap L, Bang AK, et coll. EAA clinical practice guidelines: gynecomastia evaluation and management. Andrology 2019;7(6):778–793.
- American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Evaluation of the Symptomatic Male Breast (2018).
- MSSS. Formulaire de consultation en endocrinologie, adulte (CRDS, AH-758).
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Endocrinologie (formulaire AH-758).