Andropause et hypogonadisme masculin

En bref : Pour retenir un déficit en testostérone, il faut à la fois des symptômes et une testostérone basse confirmée deux fois. Les dosages se font le matin, à jeun, hors maladie aiguë. On dose ensuite LH/FSH pour distinguer une cause primaire (testiculaire) d’une cause secondaire (hypophyse ou fonctionnelle). On traite d’abord les causes réversibles : obésité, opioïdes, apnée du sommeil. Sous traitement, on surveille l'hématocrite et l'APS.

📨 Référer : CRDS Consulter en urologie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence

Qui investiguer

• Symptômes sexuels : baisse de libido, perte des érections matinales, dysfonction érectile. Ce sont les plus spécifiques.
• Symptômes physiques et psychiques : fatigue, baisse d’énergie, humeur dépressive, bouffées de chaleur, perte de masse musculaire, gynécomastie, perte de pilosité.
• Contextes à risque :
  • opioïdes > 3 mois ;
  • corticothérapie prolongée (≥ 7,5 mg de prednisone pendant 3 mois) ;
  • DT2 et syndrome métabolique, obésité (tour de taille > 102 cm) ;
  • apnée du sommeil ;
  • VIH, MPOC, IRC sévère, cirrhose, hémochromatose ;
  • ostéoporose masculine, anémie normocytaire inexpliquée ;
  • infertilité ;
  • chimiothérapie ;
  • stéroïdes anabolisants (y compris après leur arrêt).
• Pas de dépistage chez l’homme asymptomatique. Pas de dosage pendant une maladie aiguë : l’hospitalisation provoque un hypogonadisme fonctionnel transitoire.

Évaluation

• Testostérone totale entre 7 h et 11 h, à jeun, répétée au moins une fois.
• Repères (Clinique d’andropause de Québec) : testostérone totale < 9–13 nmol/L (zone grise), testostérone libre calculée < 0,33 nmol/L (330 pmol/L). On calcule la testostérone libre avec la SHBG quand la testostérone totale est limite ou que la SHBG est probablement anormale : âge, obésité, cirrhose, hyperthyroïdie, anticonvulsivants.
• Une fois l’hypogonadisme confirmé, on dose LH, FSH, prolactine, FSC (Hb et Ht de base), APS (après 24–48 h d’abstinence), ferritine et saturation (hémochromatose), TSH, glycémie, HbA1c et bilan lipidique.
• IRM hypophysaire si :
  • testostérone < 5,2 nmol/L avec LH/FSH basses ou normales ;
  • prolactine élevée ;
  • autre atteinte hypophysaire (T4L, cortisol AM) ;
  • céphalées ou troubles visuels.
• Ostéodensitométrie si le déficit est confirmé.
• Examen : IMC, TA, volume testiculaire, gynécomastie, pilosité, toucher rectal selon l’âge.

Causes

Traitement

• Il faut d’abord traiter la cause. Une perte de poids, le traitement de l’apnée ou une réduction des opioïdes peuvent normaliser la testostérone.
• Contre-indications absolues :
  • cancer de la prostate non traité (en discuter avec l’urologie) ;
  • cancer du sein ;
  • désir de fertilité : la testostérone exogène supprime la spermatogenèse ; référer en urologie.
• Contre-indications relatives :
  • hématocrite > 0,50–0,54 ou Hb > 180 g/L ;
  • apnée sévère non traitée ;
  • HBP sévère non traitée ;
  • insuffisance cardiaque décompensée ;
  • événement cardiovasculaire récent ;
  • antécédent de TEV.

Suivi

• Réévaluation clinique et biologique à 3 et 6 mois, puis chaque année : symptômes, TA, testostérone, hématocrite et APS.
• Hématocrite > 0,54 : on réduit la dose ou on espace les injections, on passe au gel, ou on fait une phlébotomie ou un don de sang. On cherche aussi une apnée du sommeil.
• APS : on prend une valeur de base, puis à 3–6 mois et chaque année. On réfère en urologie si l’APS monte de > 1,4 µg/L en 12 mois, s’il dépasse un seuil absolu (> 4 µg/L), ou si le toucher rectal est anormal.
• On cesse si aucun bénéfice n’apparaît après 6 mois.

⚠️ Recommandation actuelle (essai TRAVERSE, NEJM 2023) : chez des hommes hypogonadiques à risque cardiovasculaire élevé, la testostérone n’augmente pas les événements CV majeurs. On note toutefois plus de FA, d’IRA et d’embolies pulmonaires (signal numérique pour l’EP). Santé Canada (2014) a émis une mise en garde : risque possible d’infarctus, d’AVC, de TEV et d’arythmie ; l’indication doit rester un déficit documenté, et non le vieillissement seul.

💡 La testostérone n’est pas un traitement de la dysfonction érectile isolée. On commence par un IPDE5, et on dose la testostérone si l’IPDE5 échoue ou si d’autres signes de déficit sont présents (ligne directrice canadienne, 2015).

Références

• Diagnosis and management of testosterone deficiency syndrome in men: clinical practice guideline (Morales et al., CMAJ, 2015)
• Commentaire sur la ligne directrice canadienne (Hackett, CMAJ, 2015)
• Lincoff AM et al. Cardiovascular Safety of Testosterone-Replacement Therapy (essai TRAVERSE). NEJM, 2023;389:107-117.
• Santé Canada. Examen de l’innocuité : produits de remplacement de la testostérone et risque cardiovasculaire (2014)
• Endocrine Society. Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism (Bhasin et al., 2018) : seuils de référence en urologie (APS en hausse > 1,4 µg/L en 12 mois, APS > 4 µg/L confirmé), suivi de l’hématocrite ; la ligne directrice canadienne ne chiffre pas ces seuils.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Endocrinologie, Urologie.