Démence et troubles neurocognitifs

• TNC léger : déclin objectivé, mais autonomie préservée dans les AVD (au prix d’efforts ou de compensations).
• TNC majeur (démence) : déclin par rapport au niveau antérieur, dans ≥ 1 domaine (DSM-5) :
  • mémoire et apprentissage (questions répétitives, objets égarés, se perd en lieu familier) ;
  • fonctions exécutives et jugement (finances, planification, sécurité) ;
  • visuospatial (reconnaissance des visages et objets, habillage) ;
  • langage (manque du mot, paraphasies) ;
  • cognition sociale et comportement (apathie, désinhibition, perte d’empathie).
• L’atteinte s’établit par l'anamnèse du patient ET d’un proche, et un test objectif (MoCA, MMSE, horloge). La neuropsychologie n’est requise que si le tableau reste douteux.

⚠️ Un delirium sur démence est la règle à l’hôpital. On ne diagnostique pas un TNC majeur pendant un delirium : il faut réévaluer à distance (4–8 semaines après le congé).

🧠 Mnémo (DDx) : VITAMIN D VEST — Vitamines, Intracrânien (tumeur), Trauma, Anoxie, Métabolique, Infection, NPH (HPN), Dégénératif, Vasculaire, Endocrinien, lésion occupant l’eSpace (HSD), Toxique.

Bilan de base (consensus canadien)

• FSC, TSH, Na, K, Ca, glycémie (ou HbA1c), créatinine, B12.
• Selon le contexte : bilan hépatique, folates, VIH, syphilis, albumine.
• Revue de la médication (charge anticholinergique, benzodiazépines) et dépistage de la dépression.
• Fonction : AVQ, AVD, chutes, conduite automobile, sécurité au domicile (cuisinière, médicaments, fugue).

Imagerie (TDM ou IRM) si :

• Âge < 60 ans, ou déclin rapide (1–2 mois) ou évolution < 2 ans.
• Trauma crânien récent, anticoagulant, trouble de la coagulation.
• Symptômes neurologiques inexpliqués (céphalée ou convulsion de novo), signes focaux, troubles de l’équilibre.
• Antécédent de cancer à potentiel métastatique cérébral.
• Triade de l’HPN (marche magnétique, incontinence, troubles cognitifs) ou tableau atypique (aphasie progressive).

💡 L’imagerie est maintenant largement faite même sans ces critères, notamment pour documenter la charge vasculaire. Elle reste non urgente hors de ces situations.

💡 Hors de ces situations, l’imagerie n’est pas urgente.

Algorithme d’approche

Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (IAChE) et mémantine

• Indications (INESSS) : stade léger → IAChE ; modéré → IAChE ou mémantine ; sévère → mémantine (ou poursuivre l’IAChE). Démence mixte et corps de Lewy : IAChE (rivastigmine, donépézil).
• Bénéfice modeste (environ 25 % améliorés contre 17 % sous placebo) : stabilisation temporaire, pas de modification de l’évolution. Décision partagée.
• Bénéfice modeste : stabilisation temporaire, pas de modification de l’évolution. Amélioration maximale vers 3 mois à dose thérapeutique (INESSS). Décision partagée.

• Effets indésirables des IAChE : nausées, diarrhée, perte de poids, cauchemars, crampes, bradycardie, syncope, incontinence urinaire.

💡 IAChE et conduction : les IAChE sont vagotoniques (fréquence −2 à 3 bpm, dose-dépendante). BAV 1er degré et Mobitz I : contre-indications relatives (INESSS, 2020) ; prudence et ECG de contrôle. BBD ou BBG isolé : pas une contre-indication. Mobitz II, BAV complet, BBD + hémibloc antérieur gauche, QT long : contre-indiqués. Pouls cible ≥ 55.

💡 IAChE et cœur : effet vagotonique (bradycardie, bloc, syncope ; fréquence −2 à 3 bpm, dose-dépendante). Mobitz II, BAV complet, BBD + hémibloc antérieur gauche, QT long : contre-indiqués. Contre-indications relatives (INESSS, 2020) : BAV du 1er degré ou Mobitz I (ECG de contrôle), pouls de repos < 55, maladie du sinus, prise de bêtabloquant ou de bloqueur calcique, médicament qui allonge le QT (surtout avec le donépézil). Un bloc de branche droit ou gauche isolé n’est pas une contre-indication. ECG si indiqué.

⚠️ Cascade de prescription classique : IAChE → incontinence → oxybutynine (anticholinergique) → aggravation cognitive. Revoir l’IAChE avant d’ajouter un antimuscarinique.

• RAMQ (médicament d’exception) : demande initiale avec diagnostic (Alzheimer, mixte, Lewy/Parkinson), MMSE 10–26 (justifier si > 26 ou impossible), stade. Association IAChE + mémantine : à justifier.

Arrêt (déprescription)

• Envisager l’arrêt si : effets indésirables, absence de bénéfice après 6–12 mois, stade terminal (perte de toute autonomie, alitement), décision du patient ou du mandataire.
• Diminuer sur 2–4 semaines (réduire de moitié q2–4 sem) et surveiller le premier mois. Reprendre à la dose antérieure si détérioration nette.
• Envisager l’arrêt si : effets indésirables, absence de bénéfice (aucune amélioration, stabilisation ni ralentissement du déclin), déclin soutenu malgré le traitement après exclusion d’autres causes, démence sévère ou terminale (dépendance pour la plupart des AVQ), décision du patient, du mandataire ou de l’aidant. L’INESSS suggère de réévaluer après 6 mois sans bénéfice.
• Réduire de moitié (ou au palier inférieur) toutes les 4 semaines jusqu’à la plus faible dose, puis cesser. Éviter l’arrêt brusque, sauf effet indésirable grave. Revoir environ toutes les 4 semaines (cognition, fonction, comportement).
• Après l’arrêt : symptômes graves en moins d’une semaine (agitation, hallucinations) → reprendre la dose antérieure ; retour des symptômes en 2–6 semaines → envisager la reprise.

Anti-amyloïdes

⚠️ Recommandation actuelle (Santé Canada, 2025–2026) : le lécanémab (Leqembi, octobre 2025) et le donanémab (Kisunla, mai 2026) sont homologués pour la maladie d’Alzheimer précoce (TNC léger ou démence légère) avec amyloïde confirmée. Ils exigent IRM répétées (risque d’ARIA : œdème ou microhémorragies), pas d’anticoagulant, génotypage ApoE souhaitable. Le Québec a annoncé en décembre 2025 qu’il ne rembourserait pas le lécanémab. Orientation en clinique de mémoire spécialisée.

1. Chercher une cause : douleur, constipation, rétention urinaire, infection, delirium, faim, besoin d’aller à la toilette, bruit, changement de milieu, approche de soins.
2. Non pharmacologique d’abord : routine prévisible, objets familiers, orientation (calendrier, horloge), éclairage le soir, réduire les stimuli, rediriger et distraire, tâches simples découpées, lunettes et appareils auditifs, sécuriser l’environnement (bracelet anti-fugue, serrures).
3. Médicaments seulement si danger ou détresse importante, à la plus faible dose, avec réévaluation q3 mois et tentative de sevrage.

⚠️ Antipsychotiques en démence : ↑ mortalité (≈ 1,6–1,7×) et AVC. Consentement du patient ou du représentant documenté. Halopéridol et antipsychotiques puissants à éviter dans la démence à corps de Lewy (réactions graves).

⚠️ Benzodiazépines : à éviter (chutes, delirium, aggravation cognitive), sauf sevrage ou fin de vie.

• Aptitude à consentir aux soins, au congé et à gérer ses biens : évaluer pour chaque décision. Mandat de protection, procuration, testament : en parler tôt (voir la fiche aptitude et régimes de protection).
• Conduite automobile : évaluer à chaque visite. Le médecin peut déclarer à la SAAQ malgré le secret professionnel.
• Niveau de soins et directives médicales anticipées : discuter tôt, pendant que la personne peut s’exprimer.
• Soutien à l’aidant : épuisement, répit, Société Alzheimer, CLSC (SAD), centre de jour, popote roulante, pilulier (Dispill).
• Mnémo de prise en charge ABCDS : Affect et AVQ, Behaviour (comportement), Caregiver et Cognition, Directives et Driving, Sensoriel.
• 📄 Pour le patient : Déprescription des antipsychotiques (deprescribing.org, PDF)

Séquence de visites

• Contrôle ≤ 3 mois après le début d’un IAChE, puis q6 mois.

• Aptitude à consentir aux soins, au congé et à gérer ses biens : évaluer pour chaque décision. Mandat de protection, procuration, testament : en parler tôt (voir la fiche aptitude et régimes de protection).
• Conduite automobile : évaluer à chaque visite. Le médecin peut déclarer à la SAAQ malgré le secret professionnel.
• Niveau de soins et directives médicales anticipées : discuter tôt, pendant que la personne peut s’exprimer.
• Soutien à l’aidant : épuisement, répit, Société Alzheimer, CLSC (SAD), centre de jour, popote roulante, pilulier (Dispill).
• Mnémo de prise en charge ABCDS : Affect et AVQ, Behaviour (comportement), Caregiver et Cognition, Directives et Driving, Sensoriel.

Suivi

• Après le début ou l’ajustement d’un IAChE ou de la mémantine : vérifier la tolérance et l’observance dans les 3 mois, puis évaluer l’atteinte des objectifs à 6 mois avec un outil validé (INESSS, 2020).
• Au fil des visites : cognition et AVQ/AVD, comportement, chutes, conduite, sécurité (feu, fugue, médicaments), mandat, niveau de soins, soutien à l’aidant.

• Annonce du diagnostic : si le patient ne pose pas de questions, parler de « maladie neurologique dégénérative » ; s’il demande « est-ce l’Alzheimer ? », répondre que c’est une hypothèse probable. Respecter le droit de savoir et celui de ne pas savoir.
• Annonce du diagnostic : demander d’abord ce que la personne veut savoir et avec qui l’information peut être partagée ; consigner ses choix. Expliquer le type de TNC, l’évolution attendue et les ressources (NICE NG97).
• Si le patient est apte, son choix prime sur celui de la famille.
• Déclin rapide sous traitement : chercher une cause surajoutée (delirium, médicament, HSD, dépression) avant de conclure à la progression.
• Échelle de Hachinski (début brusque, évolution par paliers, signes focaux, ATCD d’AVC, HTA) : < 4 dégénératif, 4–7 mixte, > 7 vasculaire.
• Score ischémique de Hachinski (comprend notamment début brusque, évolution par paliers, signes focaux, ATCD d’AVC, HTA) : ≤ 4 évoque une cause dégénérative, ≥ 7 une cause vasculaire.
• Hospitalisation : prévenir le delirium (lunettes, appareils auditifs, mobilisation, sommeil, éviter contentions et sonde), réduire les anticholinergiques.

• Algorithme de déprescription des antipsychotiques (deprescribing.org, 2018)
• Algorithme de déprescription des inhibiteurs de la cholinestérase et de la mémantine (deprescribing.org)
• Fifth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia — primary care (CCNA, 2023)
• Guide d’usage optimal — Maladie d’Alzheimer et démence mixte (INESSS, 2015)
• Protocole médical national — Troubles neurocognitifs, ajustement IAChE et mémantine (INESSS, 2020)
• New medications for Alzheimer’s disease (CCNA, 2026)
• Health Canada approves a second Alzheimer’s drug (Global News, 2026)
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Gériatrie.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurologie.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurochirurgie.
• Algorithme de déprescription des antipsychotiques. deprescribing.org (Réseau canadien pour la déprescription), 2018.
• Algorithme de déprescription des inhibiteurs de la cholinestérase et de la mémantine. deprescribing.org (Réseau canadien pour la déprescription).
• Reeve E, Farrell B, Thompson W, et coll. Evidence-based Clinical Practice Guideline for Deprescribing Cholinesterase Inhibitors and Memantine. University of Sydney, 2018.
• INESSS. Protocole médical national — Ajustement des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase et de la mémantine (mise à jour mars 2020).
• NICE. Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers (NG97), 2018.
• Hachinski VC, et coll. Cerebral blood flow in dementia. Archives of Neurology, 1975.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Gériatrie, Neurologie, Neurochirurgie.
• Algorithme de déprescription des antipsychotiques. deprescribing.org (Réseau canadien pour la déprescription), 2018.
• Algorithme de déprescription des inhibiteurs de la cholinestérase et de la mémantine. deprescribing.org (Réseau canadien pour la déprescription).