En bref : On classe la baisse de vision selon trois axes : aiguë ou chronique, transitoire ou persistante, douloureuse ou non. Une baisse aiguë, indolore et monoculaire évoque une occlusion artérielle rétinienne (c’est un AVC : urgence immédiate), un décollement de rétine ou une artérite à cellules géantes (ACG) à partir de 50 ans. Des corps flottants et des éclairs d’apparition récente imposent un examen du fond d’œil dilaté par l’ophtalmologie. L’examen de base comprend l’acuité avec le trou sténopéique, les pupilles (DPAR), le champ visuel par confrontation, le fond d’œil et la pression intraoculaire.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Baisse aiguë, indolore, monoculaire : occlusion artérielle rétinienne = AVC.
- ≥ 50 ans avec céphalée, claudication de la mâchoire, PPR : ACG (risque pour l’autre œil en quelques jours).
- Rideau, nouveaux flottants, éclairs : décollement de rétine.
- Œil rouge douloureux : glaucome aigu ; trauma : globe rompu.
- Déficit homonyme : AVC ou masse.
✅ À faire maintenant
- Acuité de chaque œil avec trou sténopéique, DPAR, champ visuel par confrontation.
- Fond d’œil (tache rouge cerise, hémorragies en flammes) ; fluorescéine et PIO si œil rouge.
- Occlusion artérielle ou amaurose fugace : bilan d’AVC/AIT (angio-TDM, ECG et monitorage, écho cœur, glycémie, lipides).
- VS, CRP, plaquettes si ≥ 50 ans.
- Un fond d’œil normal au bureau n’élimine pas une déchirure.
💊 Premières ordonnances
- ACG suspectée : prednisone 40–60 mg/j (≈ 1 mg/kg, max 60 mg) immédiatement, sans attendre la biopsie ni les résultats (BSR 2020) ; si perte visuelle, avis ophtalmo/rhumato le jour même pour corticothérapie IV à forte dose.
- Autres : voir Prise en charge.
📞 Appeler ou orienter si
- Ophtalmologie : Occlusion de l’artère centrale de la rétine ; flottants ou éclairs avec rideau ; hémorragie vitréenne ou baisse subjective de vision ; flottants ou éclairs récents isolés ; œil rouge douloureux aigu ; traumatisme oculaire, globe rompu ou hyphéma ; occlusion veineuse rétinienne
- Rhumatologie : Artérite à cellules géantes suspectée
- Neurologie : Amaurose fugace monoculaire
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📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Perte de vision subite indolore (occlusion de l’artère centrale de la rétine) ou amaurose fugace monoculaire ; déficit du champ visuel homonyme ; œil rouge douloureux aigu ; traumatisme oculaire, globe rompu ou hyphéma
- Ophtalmologie : Flottants ou éclairs avec rideau ; hémorragie vitréenne ou baisse subjective de vision ; flottants ou éclairs récents isolés ; occlusion veineuse rétinienne ; ACG soupçonnée avec perte visuelle
- Rhumatologie : Artérite à cellules géantes suspectée
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🔗 Ressources et raisonnement
📞 Consulter CRDS — Ophtalmologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
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🧭 Raisonnement clinique Diplopie
Examen ciblé
- Acuité visuelle de chaque œil, avec les lunettes. L’amélioration au trou sténopéique signe une erreur de réfraction.
- Déficit pupillaire afférent relatif (DPAR, test du flash alterné) : il traduit une atteinte du nerf optique ou une atteinte rétinienne étendue. Il est absent dans la cataracte et l’hémorragie vitréenne légère.
- Champ visuel par confrontation : un déficit homonyme est rétrochiasmatique (AVC, masse) ; un déficit bitemporal est chiasmatique (adénome hypophysaire).
- Œil rouge et douloureux : fluorescéine (kératite, abrasion) ; pression intraoculaire (glaucome aigu).
- Fond d’œil :
- Rétine pâle avec tache rouge cerise : occlusion de l’artère centrale de la rétine.
- Hémorragies « en flammes » dans les 4 quadrants : occlusion de la veine centrale.
- Œdème papillaire.
Diagnostic différentiel
| Indolore | Douloureuse | |
|---|---|---|
| Aiguë, persistante, monoculaire | Occlusion artérielle ou veineuse rétinienne, décollement de rétine, hémorragie vitréenne, neuropathie optique ischémique (ACG), maculopathie aiguë (DMLA humide) | Glaucome aigu par fermeture de l’angle, kératite, uvéite, endophtalmite, névrite optique (douleur aux mouvements oculaires) |
| Transitoire | Amaurose fugace (embolie carotidienne ou cardiaque), ACG, migraine avec aura (scintillements, binoculaire), œdème papillaire (obscurcissements de quelques secondes) | — |
| Binoculaire ou hémianopsie | AVC occipital, masse, apoplexie hypophysaire, PRES, toxique | — |
| Chronique | Cataracte, erreur de réfraction (réversibles) ; DMLA, glaucome à angle ouvert, rétinopathie diabétique (irréversibles) | — |
Algorithme
Occlusion de l’artère centrale de la rétine et amaurose fugace
- C’est un AVC rétinien. Le risque d’AVC cérébral est maximal dans les premiers jours.
- Joindre l’ophtalmologiste de garde et appliquer le protocole AVC de l’établissement. On fait le même bilan que pour un AVC ou un AIT :
- Imagerie cérébrale et vasculaire (angio-TDM).
- ECG et monitorage (FA).
- Échocardiographie.
- Glycémie, lipides.
- VS et CRP à ≥ 50 ans (ACG).
- Une amaurose fugace monoculaire se prend en charge comme un AIT à haut risque.
- La thrombolyse IV dans les 4,5 h peut être envisagée dans des cas sélectionnés, mais son efficacité n’est pas encore démontrée (essais en cours ; AHA 2021). Le massage oculaire, la paracentèse de la chambre antérieure, les hypotenseurs oculaires et les vasodilatateurs n’ont pas fait la preuve d’un bénéfice.
- OACR aiguë : urgence immédiate (centre d’AVC). La thrombolyse IV dans les 4,5 h peut y être envisagée dans des cas sélectionnés, mais son efficacité n’est pas encore démontrée (essais en cours ; AHA 2021). Le massage oculaire, la paracentèse de la chambre antérieure, les hypotenseurs oculaires et les vasodilatateurs n’ont pas fait la preuve d’un bénéfice.
⚠️ Chez la personne de ≥ 50 ans, on exclut toujours l'ACG. Si la suspicion est forte, on commence les corticoïdes avant la biopsie : la perte de vision de l’autre œil peut survenir en quelques jours.
Décollement de rétine
- Symptômes :
- Corps flottants nouveaux (pluie de points noirs).
- Photopsies (éclairs).
- Rideau ou voile qui progresse depuis la périphérie.
- Baisse d’acuité si la macula est atteinte.
- Le décollement postérieur du vitré est fréquent après 50 ans. Environ 14 % des cas symptomatiques s’accompagnent d’une déchirure rétinienne.
- Facteurs de risque : dégénérescence palissadique, myopie forte (> −6 D), âge, chirurgie de la cataracte, trauma, antécédent de décollement ou de déchirure (y compris dans l’autre œil), histoire familiale.
- Différentiel des corps flottants : décollement postérieur du vitré, hémorragie vitréenne (diabète), uvéite postérieure, déchirure ou décollement.
| Présentation | Délai d’évaluation en ophtalmologie |
|---|---|
| Flottants ou éclairs avec déficit du champ visuel (rideau) | Le jour même |
| Baisse subjective de la vision, hémorragie vitréenne, pigment vitréen | < 24 h |
| Flottants ou éclairs aigus isolés, sans déficit | ≤ 1 semaine (examen dilaté) |
| Décollement postérieur du vitré non compliqué | Réexamen vers 6 semaines (≈ 3,4 % de nouvelles déchirures) ; revenir plus tôt si les symptômes changent |
💡 L’ophtalmoscopie directe ne voit pas la périphérie rétinienne. Un fond d’œil normal au bureau n’élimine pas une déchirure. Il faut un examen dilaté par l’ophtalmologie ou l’optométrie.
- Traitement (ophtalmologie) :
- Déchirure : rétinopexie au laser (ou cryothérapie).
- Décollement : chirurgie (rétinopexie pneumatique, cerclage scléral, vitrectomie).
- Si la macula est encore attachée, la réparation rapide est le principal facteur pronostique de l’acuité.
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgencePerte de vision subite indolore ou amaurose fugace (occlusion artérielle rétinienne = AVC) — urgence d’un centre d’AVC immédiatement, bilan d’AVC/AIT
- UrgenceDéficit du champ visuel homonyme (AVC ou masse) — code AVC, imagerie
- UrgenceŒil rouge douloureux ou trauma oculaire (glaucome aigu, kératite, globe rompu) — ophtalmologie STAT
Consulter en ophtalmologie si :
- UrgentOcclusion de l’artère centrale de la rétine (tache rouge cerise) — ophtalmologiste de garde immédiatement, en parallèle du protocole AVC.
- UrgentFlottants ou éclairs avec rideau (déficit du champ visuel) — ophtalmologiste de garde, examen le jour même.
- UrgentHémorragie vitréenne ou baisse subjective de vision avec flottants — < 24 h.
- UrgentFlottants ou éclairs récents isolés (< 7 jours, sans déficit) — joindre l’ophtalmologiste de garde ; examen dilaté au plus tard ≤ 1 semaine.
- UrgentŒil rouge douloureux aigu (glaucome aigu, kératite, uvéite) — ophtalmologiste de garde.
- UrgentTraumatisme oculaire, globe rompu ou hyphéma — ophtalmologiste de garde.
- UrgentOcclusion veineuse rétinienne (hémorragies diffuses) — < 24–48 h.
- ÉlectifRétinopathie diabétique documentée — ≤ 12 mois.
- ÉlectifHydroxychloroquine au long cours (dépistage de la rétinopathie) — ≤ 12 mois.
À préparer : heure de début, acuité de chaque œil (avec trou sténopéique), DPAR, champ visuel par confrontation, fond d’œil, PIO si mesurée, VS et CRP si ≥ 50 ans, antithrombotiques ; rapport de l’optométriste si disponible.
Consulter en rhumatologie si :
- UrgentArtérite à cellules géantes suspectée (≥ 50 ans, céphalée, claudication de la mâchoire, baisse de vision) — même jour ; prednisone sans attendre (IV à forte dose si perte visuelle, avec l’ophtalmologie).
Consulter en neurologie si :
- UrgentAmaurose fugace monoculaire (AIT à haut risque) — ≤ 3 jours ; bilan d’AIT sans attendre.
Un fond d’œil normal au bureau n’élimine pas une déchirure : il faut un examen dilaté.
- UrgenceFlottants ou éclairs avec rideau (décollement de rétine) — ophtalmologiste de garde, le jour même
- UrgenceHémorragie vitréenne ou baisse subjective de vision (pigment vitréen) — ophtalmologiste de garde (< 24 h)
- UrgenceFlottants et éclairs récents sans déficit (< 7 jours) — ophtalmologiste de garde pour examen dilaté
- UrgenceOcclusion veineuse rétinienne (hémorragies en flammes) — ophtalmologiste de garde (< 24–48 h) ; contrôle des FRCV
- UrgenceACG soupçonnée avec perte visuelle (≥ 50 ans) — ophtalmologiste (ou rhumatologue) de garde le jour même pour corticothérapie IV ; prednisone d’emblée
- ÉlectifGlaucome chronique traité — priorité D (≤ 3 mois)
- ÉlectifCataracte documentée et symptomatique — priorité E (≤ 12 mois)
- ÉlectifRétinopathie diabétique documentée — priorité E (≤ 12 mois)
- ÉlectifDépistage sous hydroxychloroquine — priorité E (≤ 12 mois)
À préparer : heure du début ; acuité de chaque œil (sténopéique), DPAR, champ visuel par confrontation, fond d’œil, PIO si faite ; VS, CRP, plaquettes si ≥ 50 ans ; diabète et HbA1c ; médicaments (hydroxychloroquine en mg/kg, amiodarone, éthambutol, sildénafil, corticoïdes).
Pièges et perles
- Une baisse de vision chez la personne âgée augmente le risque de chute, de dépression et de perte d’autonomie. Elle a aussi des implications pour la conduite automobile (évaluer l’aptitude à conduire selon les normes de la SAAQ).
- Médicaments en cause : sildénafil (neuropathie optique ischémique), amiodarone, éthambutol, hydroxychloroquine (dose ≤ 5 mg/kg/j de poids réel ; examen de base la 1re année, puis dépistage annuel après 5 ans d’usage, plus tôt si facteurs de risque), corticoïdes (cataracte, glaucome).
- Diabète : examen de la rétine régulier (selon Diabète Canada) ; l’anti-VEGF peut récupérer une partie de la vision en cas d’œdème maculaire.
Références
- Johnson D, Hollands H. Acute-onset floaters and flashes. CMAJ 2012;184(4):431. DOI : 10.1503/cmaj.110686 — 14 % de déchirures, délais d’orientation, réexamen à 6 semaines.
- Mac Grory B, Schrag M, Biousse V, et coll. Management of central retinal artery occlusion: a scientific statement from the American Heart Association. Stroke 2021;52:e282–e294. DOI : 10.1161/STR.0000000000000366 — consulté via le commentaire AHA (Arnold, 2021) : OACR = AVC ischémique, bilan, thrombolyse non démontrée, traitements conservateurs sans preuve.
- Quinn MP, Liu V, Albreiki D, Lelli DA. Central Retinal Artery Occlusion at a Canadian Academic Center. Can J Neurol Sci 2025;52(6):945–951. DOI : 10.1017/cjn.2025.25 — pratiques canadiennes, ACG chez 8 % des > 50 ans, absence de lignes directrices canadiennes spécifiques.
- Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, et coll. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology 2020;59(3):e1–e23. PMID 31970405 — prednisolone 40–60 mg, traitement immédiat sans attendre les résultats.
- American Academy of Ophthalmology. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy (2016 ; Ophthalmology 2016;123:1386–1394).
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Ophtalmologie, Rhumatologie, Neurologie.
- AAO EyeWiki. Retinal Detachment, révisé avril 2026 — facteurs de risque et traitements.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Ophtalmologie.