Obésité

En bref : L’obésité est une maladie chronique où l’excès de tissu adipeux nuit à la santé ; l’IMC seul ne suffit pas, on évalue aussi le tour de taille et les complications (EOSS). Une perte de 5–15 % améliore la plupart des complications. La pharmacothérapie (IMC ≥ 30, ou ≥ 27 avec complication) est un traitement à long terme : sémaglutide et tirzépatide sont les plus efficaces. À l’hôpital, penser aux doses de médicaments, à la prophylaxie de la TVP et aux complications post-bariatriques.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Post-bariatrique : vomissements persistants, perte de poids rapide, alcool, œdèmes ou neuropathie → thiamine parentérale sans attendre le dosage.
Après bypass : douleur abdominale = hernie interne (TDM, avis chirurgical) ; ulcère marginal ; hypoglycémie post-prandiale tardive.
GLP-1 : ATCD de cancer médullaire de la thyroïde ou NEM2, pancréatite, grossesse.

✅ À faire maintenant

Demander la permission de parler du poids ; IMC, tour de taille, stade EOSS, 4M.
Médicaments obésogènes.
PA, glycémie à jeun ou HbA1c, profil lipidique, ALT, créatinine et RAC ; TSH si signes ; STOP-Bang.
Hospitalisé : matériel bariatrique, CPAP du patient, doses selon le poids.

💊 Premières ordonnances

Nutrition (déficit ≈ 500 kcal/j), activité 30–60 min la plupart des jours, approche psychologique.
IMC ≥ 30 ou ≥ 27 avec complication : sémaglutide 0,25 mg SC/sem ↑ q4 sem jusqu’à 2,4 mg/sem, ou tirzépatide 2,5 mg SC/sem +2,5 mg q4 sem (entretien 5–15 mg/sem).
Hôpital : énoxaparine 40 mg SC BID si IMC ≥ 40 (selon protocole) ; céfazoline 3 g IV si ≥ 120 kg (antibioprophylaxie chirurgicale).
Réévaluer à 3 mois : perte ≥ 5 % ?

📞 Appeler ou orienter si

Chirurgie générale : Douleur abdominale après un bypass

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

Nutrition (déficit ≈ 500 kcal/j), activité 30–60 min la plupart des jours, approche psychologique.
IMC ≥ 30 ou ≥ 27 avec complication : sémaglutide 0,25 mg SC/sem ↑ q4 sem jusqu’à 2,4 mg/sem, ou tirzépatide 2,5 mg SC/sem +2,5 mg q4 sem (entretien 5–15 mg/sem).
Réévaluer à 3 mois : perte ≥ 5 % ?

📝 Gabarits d’ordonnance (1 · à adapter au patient)

Cochez les lignes voulues, remplissez l’en-tête, puis Copier (texte pour le DMÉ) ou Imprimer. Doses reprises de la fiche ; gabarit à valider avant usage.

🔒 Les informations inscrites restent sur votre appareil : rien n’est enregistré ni envoyé.

🤝 OrientationRecommandation de soins : psychothérapie

Diagnostic : Obésité (stade EOSS : ___)

Objectif : Soutenir le changement des habitudes et le maintien du poids

Psychothérapie : approche cognitivo-comportementale (alimentation, sommeil, stress)

Fréquence suggérée : Selon le plan du thérapeute ; réévaluation médicale à 8–12 semaines.

Précautions : Approche sans jugement ; dépister l’hyperphagie boulimique.

Psychothérapie : au public, guichet d’accès en santé mentale de l’établissement (PQPTM) ; au privé, assurance ou programme d’aide aux employés.

📞 Appeler ou orienter si

Envoyer à l’urgence : Vomissements persistants ou Wernicke après chirurgie bariatrique ; douleur abdominale après dérivation gastrique

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

📨 Référer : CRDS Consulter en endocrinologie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence

🔗 Ressources et raisonnement

Classification

IMC (kg/m²)	Classe (OMS)
25–29,9	Surpoids
30–34,9	Obésité classe 1
35–39,9	Classe 2
≥ 40	Classe 3 (certains distinguent 40–49,9, 50–59,9 et ≥ 60)

Tour de taille à risque : ≥ 102 cm (H), ≥ 88 cm (F) chez les personnes d’origine européenne ; ≥ 90 / 80 cm pour les populations d’Asie du Sud, d’Asie de l’Est et d’Amérique latine. Utile surtout pour un IMC 25–35.

Stade EOSS (Edmonton)	Description
0	Aucune complication
1	Facteurs de risque infracliniques : prédiabète, syndrome métabolique, HTA limite
2	Complication établie sans atteinte d’organe cible (DT2, HTA, apnée du sommeil, arthrose, RGO)
3	Atteinte d’organe cible (IM, AVC, IC, insuffisance rénale)
4	Atteinte terminale ou handicap sévère

Évaluation

Ouvrir la discussion seulement avec l'accord du patient (1re étape des 5A d’Obésité Canada), avec ses mots et sans jugement.
Histoire pondérale, objectifs du patient, causes profondes (les 4M d’Edmonton, repris par Obésité Canada) :
- Métabolique : DT2, dyslipidémie, stéatose (MASLD), SOPK.
- Mécanique : apnée du sommeil, arthrose, RGO, incontinence d’effort.
- Mental : dépression, troubles alimentaires (hyperphagie boulimique), TDAH, sommeil.
- Milieu (monétaire, social).
Médicaments obésogènes : antipsychotiques, mirtazapine, paroxétine, valproate, lithium, insuline, sulfonylurées, glucocorticoïdes, prégabaline et gabapentine.
Bilan : PA, glycémie à jeun ou HbA1c, profil lipidique, ALT, créatinine et RAC ; TSH si signes ; dépistage de l’apnée (STOP-Bang).

Bénéfice selon la perte de poids

Les gains apparaissent tôt et augmentent avec l’ampleur de la perte (Cefalu, Diabetes Care 2015 ; Obésité Canada 2020) : - Quelques % (≈ 3–5 %) : moins de progression du prédiabète vers le DT2 ; baisse des TG et de la glycémie. - 5–10 % : PA, lipides et HbA1c s’améliorent ; moins de symptômes d’arthrose, d’incontinence d’effort et de RGO ; reprise de l’ovulation dans le SOPK. - ≥ 10 % : il en faut au moins autant pour améliorer nettement l’apnée du sommeil et la stéatose hépatique (y compris l’inflammation). - Au-delà de 15 % : la PA, les TG et l’HbA1c continuent de baisser.

Complication	Perte requise	Remarque
Prévention du diabète (intolérance au glucose)	Dès 2,5–5 %	Bénéfice qui plafonne vers 10 %
Glycémie du DT2, PA, TG	Dès 2–5 %	Plus la perte est grande, plus l’effet est grand
Stéatose (MASLD/MASH)	≥ 5 % (stéatose) ; ≥ 10 % (MASH)	Inflammation hépatique améliorée surtout au-delà de 10 %
Apnée du sommeil	≥ 10 %	Amélioration nette de l’IAH à partir de ce seuil
Arthrose du genou, incontinence urinaire	5–10 %	Moins de douleur et de symptômes
SOPK, fertilité	Dès 5 %	Ovulation et grossesse améliorées

Résumé dans nos mots, d’après Ryan et Yockey (Curr Obes Rep, 2017) et la ligne directrice canadienne sur l’obésité (Wharton et coll., CMAJ, 2020). Viser l’amélioration de la santé plutôt qu’un chiffre.

Prise en charge

Fondements (pour tous)

Thérapie nutritionnelle personnalisée (nutritionniste), sans régime unique imposé ; viser un déficit d’environ 500 kcal/j.
Activité physique : 30–60 min d’intensité modérée à vigoureuse la plupart des jours ; musculation pour préserver la masse maigre.
Interventions psychologiques : approche cognitivo-comportementale, sommeil, stress ; traiter l’hyperphagie boulimique.
Objectifs centrés sur la santé (PA, HbA1c, mobilité, qualité de vie) plutôt que sur le chiffre de la balance.

Algorithme

Pharmacothérapie (homologuée au Canada)

⚠️ Recommandation actuelle (Obésité Canada, 2025) : le tirzépatide et le sémaglutide 2,4 mg sont les plus efficaces. Le sémaglutide 2,4 mg réduit les événements CV de 20 % en prévention secondaire chez les non-diabétiques (essai SELECT). Les médicaments sont des traitements chroniques : la reprise de poids est la règle à l’arrêt. Éviter les produits magistraux.

Molécule	Posologie	Perte moyenne (≈ 1 an)	Points clés
Tirzépatide (Zepbound)	2,5 mg SC 1×/sem × 4 sem, puis +2,5 mg q4 sem ; entretien 5–15 mg/sem	≈ 20 %	Agoniste GIP/GLP-1 ; nausées, constipation
Sémaglutide (Wegovy)	0,25 mg SC 1×/sem, ↑ q4 sem (0,5 → 1 → 1,7) jusqu’à 2,4 mg/sem	≈ 15 %	Bénéfice CV (ASCVD) ; IC à FEp, MASH, arthrose du genou
Liraglutide (Saxenda)	0,6 mg SC die, +0,6 mg/sem jusqu’à 3 mg die	≈ 8 %	Option si hebdomadaire non souhaitée
Naltrexone-bupropion (Contrave)	8/90 mg : 1 co AM sem 1 ; 1 co BID sem 2 ; 2 AM + 1 PM sem 3 ; 2 co BID dès sem 4	≈ 6 %	Utile si fringales, tabagisme, dépression ; ↑ PA
Orlistat (Xenical)	120 mg PO TID avec les repas contenant des graisses	≈ 3 %	Stéatorrhée ; multivitamine HS

GLP-1 et GIP/GLP-1 : contre-indiqués si ATCD personnel ou familial de cancer médullaire de la thyroïde ou de NEM2 ; prudence en ATCD de pancréatite ; gastroparésie ; arrêt en grossesse (cesser 2 mois avant une conception pour le sémaglutide).
Naltrexone-bupropion (monographie canadienne) : le bupropion abaisse le seuil convulsif et la naltrexone bloque les opioïdes. On l’évite donc chez le patient qui a des convulsions, qui prend des opioïdes au long cours (agonistes partiels compris), qui reçoit un IMAO ou qui cesse brusquement l’alcool ou une benzodiazépine ; aussi en HTA non maîtrisée et en anorexie ou boulimie. Fonction rénale : 1 co BID au maximum si ClCr < 60, à éviter en IR terminale ; foie : 1 co le matin si atteinte légère ou modérée, à éviter si grave.

🩺 En pratique, si Contrave n\'est pas couvert : bupropion SR 100 mg die × 1 sem → 100 mg BID × 1 sem → 200 mg AM + 100 mg PM × 1 sem → 200 mg AM + 150 mg PM ; et naltrexone 12,5 mg die × 2 sem → 12,5 mg BID × 2 sem → 25 mg AM + 12,5 mg PM. Mêmes contre-indications.

Chirurgie bariatrique

Critères canadiens : IMC ≥ 40, ou ≥ 35 avec complication ; on considère aussi IMC ≥ 30–35 avec DT2 mal contrôlé (chirurgie métabolique).
Interventions : gastrectomie pariétale (sleeve), dérivation gastrique Roux-en-Y (bypass), dérivation biliopancréatique / commutation duodénale (malabsorption maximale).

Hôpital : points pratiques

Doses : céfazoline 3 g IV si ≥ 120 kg (antibioprophylaxie chirurgicale) ; vancomycine et aminosides selon le poids réel ou ajusté (pharmacie) ; énoxaparine prophylactique souvent 40 mg SC BID si IMC ≥ 40 (selon protocole local).
Apnée du sommeil : prudence avec opioïdes et sédatifs ; CPAP du patient à l’hôpital.
GLP-1 en périopératoire : voir la fiche préopératoire (risque d’aspiration).
Matériel bariatrique (lit, fauteuil, brassard large) dès l’admission.

Suivi post-chirurgie bariatrique

Bilan sanguin la 1re année (environ 3, 6 et 12 mois), puis chaque année à vie (BOMSS 2020) : FSC, ferritine, B12, folates, vitamine D, calcium et PTH, zinc et cuivre, albumine ou préalbumine.
Interventions malabsorptives (commutation duodénale, dérivation biliopancréatique) : ajouter les vitamines liposolubles A, E et K et un suivi plus serré.
Suppléments à vie : multivitamine bariatrique, calcium (citrate), vitamine D, B12 ; fer selon la ferritine.
Thiamine : en cas de vomissements persistants, perte de poids rapide, alcool, œdèmes ou neuropathie, la donner par voie parentérale sans attendre le dosage, aux doses du protocole Wernicke (voir Fiche Alcool (sevrage, Wernicke)), puis relais PO.

⚠️ Après bypass : pas d’AINS (ulcère marginal), éviter les formulations à libération prolongée (absorption imprévisible), penser à l'hypoglycémie post-prandiale tardive (dumping), à la hernie interne (douleur abdominale = TDM, avis chirurgical), à la lithiase biliaire et à l'alcool (absorption accrue, trouble d’usage).

Dosages à 3, 6 et 12 mois, puis annuellement (d’après les lignes directrices BOMSS, O’Kane et coll., 2020) :

Chirurgie	Ferritine, B12, folates	Vit D, PTH, Ca	Vit A, E, K	Zn, Cu, sélénium	Préalbumine, Hb
Gastrectomie pariétale	✓	✓		✓	✓
Bypass Roux-en-Y	✓	✓		✓	✓
Commutation duodénale / dérivation biliopancréatique	✓	✓	✓	✓	✓

Suppléments à vie : multivitamine bariatrique, calcium citrate, vitamine D, B12, fer selon les dosages.
Thiamine : en cas de vomissements persistants, perte de poids rapide, alcool, œdèmes ou neuropathie, donner de la thiamine sans attendre le dosage, par voie parentérale. Doses comme pour Wernicke (voir la fiche sevrage d’alcool et Wernicke), puis relais PO.

⚠️ Vomissements persistants ou signes de Wernicke (confusion, ataxie, ophtalmoplégie) après chirurgie bariatrique → urgence (thiamine IV).

⚠️ Après bypass : pas d’AINS (ulcère marginal), éviter les formulations à libération prolongée (absorption imprévisible), penser à l'hypoglycémie post-prandiale tardive (dumping), à la hernie interne (douleur abdominale = TDM, avis chirurgical), à la lithiase biliaire et à l'alcool (absorption accrue, trouble d’usage).

Consulter

Envoyer à l’urgence si :

UrgenceVomissements persistants ou Wernicke après chirurgie bariatrique (confusion, ataxie, ophtalmoplégie) — thiamine IV sans attendre le dosage
UrgenceDouleur abdominale après dérivation gastrique (hernie interne, ulcère marginal ; TDM) — avis chirurgical

Consulter en chirurgie générale si :

UrgentDouleur abdominale après un bypass (hernie interne soupçonnée ; TDM) — garde, même jour.
ÉlectifCandidat à la chirurgie bariatrique (IMC ≥ 40, ou ≥ 35 avec complication ; IMC 30–35 avec DT2 mal contrôlé à considérer) — consultation externe en chirurgie générale.

À préparer : IMC, stade EOSS, complications, essais antérieurs (nutrition, pharmacothérapie), type et date de la chirurgie bariatrique s’il y a lieu.

Consulter en nutrition clinique si :

Semi-urgentDénutrition ou carences post-bariatriques (vomissements persistants, perte rapide ; thiamine IV sans attendre) — pendant le séjour.
ÉlectifThérapie nutritionnelle pour le poids — référence en externe (GMF, clinique) au congé.

Consulter le pharmacien si :

Semi-urgentVancomycine ou aminoside en obésité (dose de charge, dosages) — pendant le séjour.
ÉlectifMédicament anti-obésité non couvert — au congé.

Consulter en kinésiologie si :

ÉlectifProgramme d’activité physique (obésité et complications) — au congé.

Chirurgie bariatrique : demande vers un centre désigné ; nutritionniste et soutien psychologique en parallèle.

ÉlectifIMC ≥ 40, ou ≥ 35 avec complication — consultation externe en chirurgie générale (bariatrique)
ÉlectifIMC 30 à 35 avec DT2 mal contrôlé (chirurgie métabolique à discuter) — consultation externe en chirurgie générale (bariatrique)

Consulter en pneumologie si :

RapideApnée sévère soupçonnée, métier à risque (Epworth ≥ 15, somnolence sévère ou IDO ≥ 30/h) — priorité C (≤ 28 j)
ÉlectifApnée sévère soupçonnée sans métier à risque — priorité D (≤ 3 mois)
ÉlectifApnée du sommeil soupçonnée (STOP-Bang positif) — priorité E (≤ 12 mois)

Consulter en endocrinologie si :

RapideHypercorticisme soupçonné (vergetures pourpres, myopathie proximale, ecchymoses) — priorité C (≤ 28 j)

À préparer : poids, IMC, tour de taille, stade EOSS, histoire pondérale ; PA, HbA1c, profil lipidique, ALT, créatinine, RAC ; STOP-Bang, Epworth ; traitements essayés (nutrition, médicaments, durée, perte obtenue) ; troubles alimentaires, santé mentale.

Suivi

Pièges et perles

Le poids est souvent un sujet stigmatisant : le biais anti-obésité retarde les diagnostics. Examiner et investiguer comme pour tout patient.
Plateau à 6–12 mois : physiologique (adaptation métabolique), ne signifie pas l’échec.
Viser 0,5–1 kg/sem ; une perte plus rapide augmente le risque de lithiase biliaire et de perte musculaire.
Les GLP-1 réduisent l’appétit : adapter l’insuline et les sulfonylurées pour éviter l’hypoglycémie.

Prévention clinique (CMQ et MSSS, 2025)

📋 Fiche de prévention clinique (CMQ et MSSS, adultes, février 2025)

Aux visites qui s’y prêtent, chez les personnes disposées à en parler : IMC, et tour de taille si IMC 25–34,9.
IMC > 25 : chercher les causes, complications, comorbidités et obstacles ; viser le meilleur poids que la personne peut maintenir.
Orienter, surtout si risque élevé de diabète, vers un programme d’interventions comportementales à multiples composantes (nutrition, activité physique, mode de vie).
Échec des objectifs : la pharmacothérapie ou la chirurgie bariatrique relèvent d’une décision partagée (données à long terme limitées, coût élevé).

Résumé dans nos mots. Source : Fiche de prévention clinique — Adultes, Collège des médecins du Québec et MSSS, 2025.

Références

Wharton S, Lau DCW, Vallis M et coll. Obesity in adults: a clinical practice guideline. CMAJ, 2020;192(31):E875-E891 (Obésité Canada ; 5A, 4M, EOSS).
5As Framework for Obesity Management in Adults (Obésité Canada)
Cefalu WT, Bray GA, Home PD et coll. Advances in the science, treatment, and prevention of the disease of obesity. Diabetes Care, 2015;38(8):1567-1582.
O’Kane M, Parretti HM, Pinkney J et coll. British Obesity and Metabolic Surgery Society guidelines on perioperative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery — 2020 update. Obes Rev, 2020;21(11):e13087.
Monographie de produit Contrave (naltrexone-bupropion). Base de données sur les produits pharmaceutiques, Santé Canada.
Antibioprophylaxie en chirurgie orthopédique propre (INESSS, 2018) (céfazoline 2 g, 3 g si ≥ 120 kg, en antibioprophylaxie chirurgicale).
Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM et coll. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery (ASHP, IDSA, SIS, SHEA). Am J Health Syst Pharm 2013;70(3):195–283. doi:10.2146/ajhp120568 (céfazoline 3 g si ≥ 120 kg en antibioprophylaxie chirurgicale).
Fiche de prévention clinique — Adultes (Collège des médecins du Québec et MSSS, mise à jour février 2025 ; s’appuie sur le Guide des bonnes pratiques en prévention clinique du directeur national de santé publique)
Obésité pédiatrique — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Pédiatrie)
Pharmacotherapy for obesity management in adults: 2025 clinical practice guideline update (CMAJ / Obésité Canada, 2025)
Canadian Adult Obesity CPG — Pharmacotherapy chapter, 2025 update (Obésité Canada, 2025)
Wharton S, Lau DCW, Vallis M et coll. Obesity in adults: a clinical practice guideline. CMAJ, 2020;192(31):E875-E891 (Obésité Canada ; 5A, 4M, EOSS).
5As Framework for Obesity Management in Adults (Obésité Canada)
Ryan DH, Yockey SR. Weight Loss and Improvement in Comorbidity: Differences at 5%, 10%, 15%, and Over. Curr Obes Rep, 2017.
O’Kane M, Parretti HM, Pinkney J et coll. British Obesity and Metabolic Surgery Society guidelines on perioperative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery — 2020 update. Obes Rev, 2020;21(11):e13087.
Monographie de produit Contrave (naltrexone-bupropion). Base de données sur les produits pharmaceutiques, Santé Canada.
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Pneumologie, Endocrinologie.