En bref : On évalue le couple après 12 mois de relations régulières non protégées si la femme a < 35 ans, après 6 mois entre 35 et 40 ans, et d’emblée après 40 ans ou s’il y a une cause évidente (oligo-aménorrhée, endométriose, chirurgie pelvienne, facteur masculin connu). On évalue les deux partenaires en parallèle : ovulation, trompes et utérus, spermogramme. On réfère tôt au centre de procréation assistée, car l’âge est le premier facteur pronostique. Au Québec, la RAMQ couvre la FIV jusqu’à 41 ans au début du traitement.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Test de grossesse positif avec douleur pelvienne ou saignement (grossesse ectopique) : urgence.
- Pendant une induction de l’ovulation : douleur abdominale, ballonnement marqué, dyspnée ou oligurie (hyperstimulation ovarienne) : urgence.
- Douleur pelvienne aiguë brutale avec vomissements (torsion ovarienne) : urgence (gynécologie de garde).
- Galactorrhée avec céphalées ou troubles visuels (adénome hypophysaire) : consultation rapide en endocrinologie.
- Masse testiculaire découverte à l’examen : consultation rapide en urologie.
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Test de grossesse positif avec douleur ou saignement ; hyperstimulation ovarienne soupçonnée ; torsion ovarienne soupçonnée
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
📨 Référer : CRDS Consulter en gynécologie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Causes principales
| Facteur | Part approximative | Indices |
|---|---|---|
| Ovulatoire (SOPK, hypothalamique, hyperprolactinémie, thyroïde, insuffisance ovarienne) | 25–40 % | Cycles irréguliers, hirsutisme, poids, galactorrhée, bouffées de chaleur |
| Tubaire ou péritonéal (ITSS, salpingite, endométriose, chirurgie) | 20–35 % | ATCD d’AIP, chlamydia ; 3 D : dysménorrhée, dyspareunie, dyschésie |
| Utérin (myome sous-muqueux, polype, synéchies, malformation) | 5–10 % | Saignements anormaux, curetage antérieur |
| Masculin | ≈ 40 % (seul ou combiné) | Varicocèle, cryptorchidie, oreillons, chimiothérapie, testostérone exogène, dysfonction sexuelle |
| Inexpliqué | 15–30 % | Bilan normal |
Évaluation initiale (première ligne)
Anamnèse du couple
- Durée de l’infertilité, grossesses antérieures (y compris avec un autre partenaire), fréquence et moment des relations, lubrifiants (certains sont spermicides).
- Femme : ménarche, cycles, molimina, dysménorrhée, ITSS et AIP, chirurgies, chimio- ou radiothérapie.
- Homme : chirurgie inguinale ou testiculaire, oreillons, médicaments (testostérone, stéroïdes anabolisants), dysfonction érectile.
- Les deux : tabac, alcool, cannabis, IMC, exposition professionnelle, histoire familiale.
Bilan
| Partenaire | Examen | Commentaire |
|---|---|---|
| Femme | TSH, prolactine | Systématiques |
| Femme | Progestérone en milieu de phase lutéale (J21 d’un cycle de 28 j, soit 7 jours avant les règles prévues) | Confirme l’ovulation si ≥ 10 nmol/L environ |
| Femme | FSH, LH, estradiol à J2–3 ; AMH et compte folliculaire antral (réserve ovarienne) | Surtout si ≥ 35 ans ou risque d’insuffisance ovarienne |
| Femme | Testostérone, ± 17-OH-progestérone | Si hirsutisme ou SOPK suspecté |
| Femme | Échographie pelvienne endovaginale | Myomes, kystes, SOPK, endométriomes |
| Femme | Perméabilité tubaire : hystérosalpingographie ou hystérosonographie de contraste | Souvent prescrite par le centre de fertilité |
| Femme | Rubéole, varicelle ; VIH, VHB, VHC, syphilis ; chlamydia et gonorrhée (TAAN) | Avant toute grossesse ou tout traitement |
| Homme | Spermogramme (abstinence de 2 à 7 jours, analysé dans l’heure) | Répéter s’il est anormal ; si très anormal : FSH, testostérone, échographie scrotale, urologie |
- Valeurs de référence du spermogramme (OMS 2021, 6e éd., 5e percentile) : volume ≥ 1,4 mL, concentration ≥ 16 M/mL, mobilité totale ≥ 42 %, morphologie normale ≥ 4 %.
Prise en charge initiale
- Pour tous : acide folique 0,4–1 mg/j (plus si risque), cesser le tabac et le cannabis, limiter l’alcool, viser un IMC sain (une perte de 5–10 % peut rétablir l’ovulation dans le SOPK), relations aux 1–2 jours pendant la fenêtre fertile, mettre les vaccins à jour.
- Anovulation du SOPK : le létrozole est l’agent de 1re intention (2,5 mg, puis jusqu’à 7,5 mg/j de J3 à J7 ; usage hors indication au Canada). Le citrate de clomifène est l’alternative (50–150 mg/j × 5 jours). Ces traitements se donnent idéalement sous suivi échographique, en raison du risque de grossesse multiple.
- Hyperprolactinémie : cabergoline ; IRM de la selle turcique si la prolactine est nettement élevée ou s’il y a des symptômes.
- Testostérone exogène chez l’homme : la cesser, car elle supprime la spermatogenèse ; la récupération prend des mois.
- Référer d’emblée : âge ≥ 38–40 ans, aménorrhée, réserve ovarienne basse, obstruction tubaire, endométriose avancée, spermogramme très anormal, échec de 3 à 6 cycles d’induction.
Couverture au Québec (programme de PMA)
| Élément | Couverture RAMQ |
|---|---|
| Âge de la femme | 18 ans et plus ; début des traitements avant 41 ans ; transfert d’embryon avant 42 ans |
| Insémination artificielle | Jusqu’à 6 par naissance vivante |
| FIV | 1 cycle à vie : ≤ 2 stimulations, 1 ponction, transfert de tous les embryons (frais ou congelés) issus de ce cycle |
| Préservation de la fertilité | Avant un traitement gonadotoxique (cancer, etc.) |
| Exclusions | Stérilisation volontaire (de l’un ou l’autre partenaire) |
- Un crédit d’impôt provincial couvre une partie des frais non assurés.
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceTest de grossesse positif avec douleur ou saignement (grossesse ectopique)
- UrgenceHyperstimulation ovarienne soupçonnée (douleur, ballonnement, dyspnée, oligurie pendant une induction)
- UrgenceTorsion ovarienne soupçonnée (douleur brutale, vomissements) — gynécologie de garde
Consulter en gynécologie si :
Demande vers le centre de procréation assistée selon l’organisation régionale.
- ÉlectifInfertilité du couple (12 mois si < 35 ans, 6 mois de 35 à 40 ans, d’emblée après 40 ans) — priorité E (≤ 12 mois)
- ÉlectifFacteur connu : référer d’emblée (≥ 38–40 ans, réserve basse, obstruction tubaire, endométriose, échec de 3 à 6 cycles d’induction) — priorité E (≤ 12 mois)
- ÉlectifAménorrhée secondaire de plus de 6 mois — priorité D (≤ 3 mois)
Consulter en endocrinologie si :
- RapideMasse hypophysaire avec symptôme visuel (galactorrhée, céphalées) — priorité B (≤ 10 j)
- ÉlectifHypogonadisme avec désir de fertilité (homme ou femme) — priorité D (≤ 3 mois)
Consulter en urologie si :
- RapideMasse testiculaire suspecte — priorité B (≤ 10 j)
- ÉlectifSpermogramme très anormal (répété ; FSH, testostérone, écho scrotale) — consultation externe en urologie
À préparer : durée d’essai, âge ; TSH, prolactine, progestérone lutéale bien datée, FSH/E2 J3, AMH ; écho pelvienne ; sérologies et TAAN ; spermogramme ; traitements d’induction essayés ; acide folique débuté.
Pièges et perles
- Une progestérone « J21 » dosée sur un cycle long tombe au mauvais moment : il faut la doser environ 7 jours avant les règles prévues.
- Ne pas oublier l’homme : le spermogramme est simple, peu coûteux, et il est anormal dans près de la moitié des cas.
- Endométriose suspectée avec infertilité : référer, plutôt que donner un contraceptif hormonal qui retarde la conception.
Algorithme
Références
- Programme de procréation médicalement assistée (Gouvernement du Québec, mise à jour 2026)
- WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, 6e éd. (OMS, 2021) : seuils du spermogramme.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Gynécologie, Endocrinologie, Urologie.