Onychomycose

En bref : Confirmer par une culture (ou une PAS) avant de traiter : le psoriasis, l’eczéma et le traumatisme chronique imitent l’onychomycose. Un patient asymptomatique n’a pas besoin de traitement. Si l’atteinte est ≤ 40–50 % sans la matrice, on peut essayer un topique (efinaconazole, guérison d’environ 15–25 %). Sinon, la terbinafine 250 mg PO die est le meilleur choix : 6 semaines pour les doigts, 12 semaines pour les orteils. Gérer les attentes : la récidive est fréquente.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Bande pigmentée qui s’élargit ou touche le repli unguéal (signe de Hutchinson, mélanome acral) : consultation rapide en dermatologie (biopsie).
Cellulite ou ulcère du pied chez un diabétique ou immunosupprimé : urgence si fièvre ou atteinte de l’état général.
Ictère, urine foncée ou nausées persistantes sous terbinafine ou itraconazole (hépatotoxicité) : urgence.
Dyspnée ou œdème sous itraconazole (insuffisance cardiaque) : urgence.

📞 Appeler ou orienter si

Envoyer à l’urgence : Cellulite ou ulcère du pied infecté ; hépatotoxicité soupçonnée sous antifongique oral ; dyspnée ou œdème sous itraconazole

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

📨 Référer : CRDS Consulter en dermatologie si : · CRDS Consulter en chirurgie plastique si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence

Reconnaître

Ongle épaissi, décoloré (blanc, jaune, brun, orangé) avec hyperkératose sous-unguéale. L’atteinte distale progresse vers le proximal. Souvent un seul ongle (gros orteil), associé à un tinea pedis.
Plusieurs ongles atteints de façon symétrique : penser à une autre cause.

Diagnostic	Indices	Culture
Onychomycose	Distal → proximal, souvent 1 ongle, tinea pedis	Positive
Psoriasis unguéal	Ponctuations, onycholyse, hyperkératose sous-unguéale, coloration « tache d’huile » ou saumon ; psoriasis cutané	Négative
Dermatite chronique (eczéma)	Ponctuations, lignes de Beau, dermatite périunguéale	Négative
Lichen plan	Stries et fissures longitudinales, amincissement progressif, ptérygion dorsal	Négative → dermatologie
Onychodystrophie traumatique	Ongle épaissi ou déformé après traumatismes répétés (chaussures, déformation du pied)	Négative → soins de pieds

⚠️ Une bande pigmentée (mélanonychie) qui s’élargit ou touche le repli unguéal (signe de Hutchinson) doit faire penser au mélanome acral : biopsie et dermatologie.

Prélèvement

Couper la bordure distale et gratter les débris sous-unguéaux proximaux. Demander une recherche de dermatophytes (examen direct et culture). Voir la technique dans le guide de l’Estrie.

Traitement (culture positive, patient symptomatique ou qui veut traiter)

Molécule	Posologie	Remarques
Terbinafine	250 mg PO die × 6 sem (doigts) ou 12 sem (orteils)	Guérison complète d’environ 45–50 % ; ALT au départ (puis à 4–6 semaines selon le guide). Éviter en cas d’hépatopathie, de grossesse ou d’alcool. Inhibe le CYP2D6
Itraconazole	200 mg PO die × 12 sem, ou impulsions de 200 mg BID 1 sem/mois × 2 (doigts) ou × 3 (orteils)	Non-dermatophytes, Candida. Contre-indiqué en insuffisance cardiaque ; nombreuses interactions CYP3A4
Efinaconazole 10 % (Jublia)	1 goutte par ongle die (2 gouttes pour le gros orteil) × 48 sem	Meilleur topique ; coûteux
Ciclopirox 8 % vernis	Die × 48 sem	Guérison < 10 %

⚠️ Recommandation actuelle (CMFC Outils pour la pratique, 2019) : la terbinafine guérit environ 1 patient sur 2 (NNT ≈ 3). L'efinaconazole guérit environ 16–22 % des patients (NNT ≈ 8–9) ; on le réserve aux atteintes minimes (< 40 %). L'hépatotoxicité de la terbinafine est rare (environ 1/50 000–120 000 ordonnances). Le guide de l’Estrie propose une surveillance plus serrée (FSC, AST/ALT q 4 semaines).

Consulter

Envoyer à l’urgence si :

UrgenceCellulite ou ulcère du pied infecté (diabétique ou immunosupprimé, avec fièvre ou atteinte de l’état général)
UrgenceHépatotoxicité soupçonnée sous antifongique oral (ictère, urine foncée, nausées persistantes sous terbinafine ou itraconazole)
UrgenceDyspnée ou œdème sous itraconazole (insuffisance cardiaque)

Consulter en dermatologie si :

RapideBande pigmentée qui s’élargit ou signe de Hutchinson (mélanome acral possible ; biopsie) — priorité B (≤ 10 j)
ÉlectifDystrophie unguéale à culture négative ou échec du traitement oral (psoriasis, eczéma, autre cause) — consultation externe en dermatologie

À préparer : culture des débris (date, résultat) ; photos datées et évolution de la lésion pigmentée ; ongles atteints ; traitements reçus (molécule, durée) ; ALT.

Suivi et prévention des récidives

L’ongle repousse lentement : 12–18 mois pour le gros orteil. On juge le résultat sur l'ongle neuf, pas sur l’ongle atteint.
La récidive touche 20–30 % des patients. Traiter le tinea pedis, garder les pieds secs, porter des sandales dans les douches publiques, désinfecter les chaussures.

Voir aussi

Références

Algorithmes de traitements pour l’approche de la première ligne dermatologique, 2e éd. (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, 2019)
Outils pour la pratique no 242 : traitement de l’onychomycose (Collège des médecins de famille du Canada, 2019)
Posologies de l’itraconazole (continu et en impulsions) et de l’efinaconazole (gouttes par ongle) (à vérifier : monographies canadiennes Sporanox et Jublia non consultées).
Frazier WT, Santiago-Delgado ZM, Stupka KC. Onychomycosis: Rapid Evidence Review. American Family Physician, 2021.
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Dermatologie.