Fibromyalgie, fatigue chronique et EM/SFC

En bref : La fatigue est un motif fréquent : elle touche 20–30 % des patients en première ligne. Environ 75 % des cas sont non organiques : dépression, anxiété, sommeil, mode de vie. On cherche d’abord les drapeaux rouges et on fait un bilan de base limité. La fibromyalgie est un diagnostic clinique positif, posé sans points sensibles ni bilan extensif. Son traitement repose sur l'exercice graduel, l’éducation et le sommeil, et la médication reste un appoint. L'encéphalomyélite myalgique (EM/SFC) se définit par le malaise post-effort : on ne prescrit pas d’exercice gradué imposé, on enseigne la gestion de l’énergie (pacing).

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Fatigue avec fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids ou adénopathies : investigation rapide (infection, néoplasie).
Déficit neurologique, faiblesse objectivée ou diplopie fluctuante (myasthénie, SEP) : consultation rapide ; déficit aigu ou atteinte respiratoire : urgence.
Patient d’apparence malade, dyspnée d’effort nouvelle ou fatigue récente après 50 ans : investigation rapide.
Idées suicidaires ou dépression sévère associée à la douleur chronique : urgence.
Hypotension, vomissements et faiblesse (insuffisance surrénalienne) ou hypercalcémie symptomatique : urgence.

📝 Gabarits d’ordonnance (1 · à adapter au patient)

Cochez les lignes voulues, remplissez l’en-tête, puis Copier (texte pour le DMÉ) ou Imprimer. Doses reprises de la fiche ; gabarit à valider avant usage.

🔒 Les informations inscrites restent sur votre appareil : rien n’est enregistré ni envoyé.

🤝 OrientationRecommandation de soins

Diagnostic : Fibromyalgie

Objectif : Diminuer la douleur et la fatigue, améliorer le fonctionnement

Exercice aérobie très progressif, 2–3 fois par semaine, puis renforcement (physiothérapie ou kinésiologie) Psychothérapie : TCC, pleine conscience, hygiène du sommeil

Fréquence suggérée : Selon le plan du thérapeute ; réévaluation médicale à 8–12 semaines.

Précautions : Progression lente pour éviter les poussées.

Psychothérapie : guichet d’accès en santé mentale de l’établissement (PQPTM) ou privé. Physiothérapie et autres services : non couverts par la RAMQ en clinique privée (assurance privée, CNESST ou SAAQ selon le cas).

📞 Appeler ou orienter si

Envoyer à l’urgence : Déficit neurologique aigu ou atteinte respiratoire ; idées suicidaires ou dépression sévère ; insuffisance surrénalienne soupçonnée ; hypercalcémie symptomatique

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

📨 Référer : CRDS Consulter en orthopédie si : · CRDS Consulter en rhumatologie si : · CRDS Consulter en physiatrie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence

Fatigue : démarche

Distinguer trois types de fatigue

Physiologique : déficit de sommeil, travail de nuit, stimulants, jeunes enfants ou proche aidance.
Psychologique : manque d’entrain, tristesse, anhédonie, stress.
Physique : manque d’endurance, faiblesse, essoufflement à l’effort.

⚠️ Drapeaux rouges : fièvre, perte de poids, sueurs nocturnes, déficit neurologique, patient d’apparence malade. Ajouter : âge > 50 ans avec fatigue récente, adénopathies, dyspnée d’effort.

Diagnostic différentiel (PS VINDICATE)

Catégorie	Exemples
Psychogène et physiologique	Dépression, anxiété, stress, grossesse, proche aidance
Sommeil et sédentarité	Apnée du sommeil, insomnie, travail posté, nycturie (HBP), douleur
Infections	Mononucléose, hépatites, VIH, TB, endocardite, COVID longue
Néoplasie	Toute néoplasie
Nutrition et hématologie	Anémie, carence en fer (même sans anémie), B12
Neurologique	Myasthénie, sclérose en plaques, Parkinson
Médicaments et drogues	Bêta-bloquants, antihistaminiques, benzodiazépines, antiépileptiques, antidépresseurs, opioïdes, alcool, cannabis
Maladies chroniques	IC, MPOC, IRC, hépatopathie
Auto-immun	LED, PR, pseudopolyarthrite rhizomélique
Endocrinien et métabolique	Hypothyroïdie, diabète, insuffisance surrénalienne, hypercalcémie

Bilan de base (à justifier au-delà)

FSC, ferritine, électrolytes, créatinine, calcium, glycémie ou HbA1c, bilan hépatique, TSH, CRP.
Selon le contexte : test de grossesse, B12, VIH, sérologies EBV ou hépatites, radiographie pulmonaire, ECG, polysomnographie (STOP-BANG), CK.
Questionnaires : PHQ-9 et GAD-7.

Fibromyalgie

Diagnostic (clinique)

Douleur diffuse depuis ≥ 3 mois, avec fatigue, sommeil non réparateur et troubles cognitifs (« fibro-brouillard »). Souvent : côlon irritable, céphalées, hypersensibilité sensorielle, humeur.
Les points sensibles ne sont plus requis (ACR 2010/2016, guide canadien 2012). Les critères ACR (index de douleur diffuse et score de sévérité des symptômes) restent un outil, pas une obligation.
Bilan minimal : FSC, VS ou CRP, CK, TSH. On ajoute d’autres examens seulement si la clinique l’indique. On évite les FAN et le FR systématiques, qui sont souvent faussement positifs.
La fibromyalgie peut coexister avec une PR, un lupus ou une spondylarthrite.

Traitement

Volet	Mesures
Éducation	Validation (maladie réelle de la sensibilisation centrale), pronostic, autogestion, rester au travail
Exercice (meilleur niveau de preuve)	Aérobie de faible impact (marche, vélo, aquaforme), début très progressif, 2–3 fois par semaine, ajouter du renforcement
Approches psychologiques	TCC, pleine conscience, hygiène du sommeil
Médication (appoint, dose faible, réévaluer)	Amitriptyline 5–10 mg HS (titrer jusqu’à 25–50 mg) ou cyclobenzaprine 5–10 mg HS ; duloxétine 30 puis 60 mg DIE (si humeur ou anxiété associées) ; prégabaline 25–75 mg HS, titrée jusqu’à 150–450 mg/j (ajuster à la fonction rénale) ou gabapentine
Sommeil	Traiter une apnée et le syndrome des jambes sans repos

⚠️ On évite les opioïdes forts : ils sont inefficaces et causent de l’hyperalgésie. Le tramadol est une option seulement en dernier recours. On évite aussi les AINS au long cours (peu efficaces) et les benzodiazépines.

💡 On vise la fonction (activités, travail, sommeil) plutôt qu’une douleur à 0. On fait un essai de médicament de 4 à 8 semaines, puis on l’arrête s’il n’apporte pas de bénéfice.

📋 Algorithme de l’Estrie — Fibromyalgie (2019) (2013)

Bilan initial : FSC, VS, CRP, électrolytes, CK, calcium, phosphore, albumine, phosphatase alcaline, 25-OH vitamine D, TSH. Rechercher l’apnée du sommeil et le syndrome des jambes sans repos.
Approche par symptôme (FIBRO : fatigue, insomnie, humeur, raideur, douleur). Priorité à l’éducation, à l’exercice aérobie structuré (tai-chi, aquaforme) et aux étirements.
Médicaments : commencer bas, monter lentement (paliers de 1 à 2 semaines) ; environ un tiers des patients en bénéficient nettement. Éviter les benzodiazépines.
Douleur : prégabaline en 1re ligne (25-50 mg au coucher, +25-50 mg par semaine jusqu’à 150 mg, puis ajout du matin, max 300 mg deux fois par jour) ; duloxétine en 2e (15-30 mg, jusqu’à 60 mg deux fois par jour) ; tricyclique en 3e (pas avec un IRSN) ; gabapentine en dernier recours.

Résumé dans nos mots. Source : CIUSSS de l’Estrie-CHUS, « Fibromyalgie (2019) », 2013. Algorithme ancien : en cas d’écart, les recommandations plus récentes de cette fiche priment. Les corridors de référence sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

Encéphalomyélite myalgique / syndrome de fatigue chronique (EM/SFC)

Critères (IOM 2015 ; critères de consensus canadiens 2003) : fatigue invalidante ≥ 6 mois, de début défini, non soulagée par le repos, avec malaise post-effort (aggravation retardée de 12 à 48 h après un effort physique ou mental), sommeil non réparateur, et soit des troubles cognitifs, soit une intolérance orthostatique.
C’est un diagnostic d’exclusion partielle : le bilan de fatigue de base doit être normal. On pense aussi à la COVID longue.
Prise en charge :
- gestion de l’énergie (pacing) pour rester dans son « enveloppe » d’énergie ;
- traitement des symptômes (sommeil, douleur, intolérance orthostatique : hydratation, sel, bas compressifs) ;
- soutien psychosocial et adaptation du travail et des études ;
- référence en clinique spécialisée si elle est disponible.

⚠️ Recommandation actuelle (NICE NG206, 2021) : on ne prescrit plus d’exercice gradué (graded exercise therapy) à rythme fixe et imposé, car il peut aggraver la maladie. La TCC n’est offerte que comme soutien, pas comme traitement curatif. Ce virage diffère de la prise en charge de la fibromyalgie, où l’exercice progressif reste la pierre angulaire.

Consulter

Envoyer à l’urgence si :

UrgenceDéficit neurologique aigu ou atteinte respiratoire (myasthénie, Guillain-Barré)
UrgenceIdées suicidaires ou dépression sévère (douleur chronique)
UrgenceInsuffisance surrénalienne soupçonnée (hypotension, vomissements, faiblesse)
UrgenceHypercalcémie symptomatique

Consulter en rhumatologie si :

Fibromyalgie : diagnostic clinique et traitement en première ligne ; fatigue avec fièvre, sueurs, perte de poids ou adénopathies : investigation rapide (infection, néoplasie).

RapideFaiblesse objectivée avec CK élevées (≥ 1,5 × normale, 2 dosages ; myopathie inflammatoire) — priorité C (≤ 28 j)
ÉlectifFibromyalgie avec problème diagnostique (et non thérapeutique) — priorité E (≤ 12 mois)

Consulter en neurologie si :

ÉlectifDiplopie fluctuante ou déficit évoquant une SEP (myasthénie, SEP) — priorité D (≤ 3 mois)

À préparer : FSC, VS, CRP, CK, TSH, ferritine, électrolytes, calcium, créatinine, glycémie, bilan hépatique ; PHQ-9, GAD-7, dépistage de l’apnée ; médicaments essayés (dose, durée, effet).

Références

Fibromyalgie (2019) — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Rhumatologie et douleur)
Algorithmes de prise en charge de la douleur chronique (MSSS) : douleur lombaire, fibromyalgie, douleur neuropathique, SDRC, zona aigu, vestibulodynie provoquée — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Rhumatologie et douleur)
2012 Canadian Guidelines for the diagnosis and management of fibromyalgia syndrome : executive summary (Fitzcharles et al., Pain Res Manag, 2013)
Macfarlane GJ et coll. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis 2017;76(2):318-328.
NICE NG206, Myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy)/chronic fatigue syndrome: diagnosis and management (octobre 2021).
Institute of Medicine. Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an Illness (2015) ; Carruthers BM et coll. Critères de consensus canadiens de l’EM/SFC, J Chronic Fatigue Syndr 2003;11(1):7-115.
Objectifs du CMC sur la fatigue, 5-Minute Clinical Consult.
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Rhumatologie, Neurologie.