Dysphagie

💡 Un blocage ressenti au cou n’exclut pas une cause œsophagienne distale ; un blocage rétrosternal, lui, vient de l’œsophage.

• Mécanique (solides plus que liquides) :
  • intermittente : anneau de Schatzki (épisodes de « steakhouse »), œsophagite à éosinophiles (homme jeune, atopie, impactions répétées) ;
  • lentement progressive : sténose bénigne, peptique (RGO ancien, brûlures qui diminuent) ou caustique ;
  • rapidement progressive : cancer (âge, perte de poids, anémie, tabac, alcool, œsophage de Barrett).
• Motrice (solides et liquides d’emblée) :
  • intermittente : spasme œsophagien et autres troubles de la motilité (douleur thoracique : éliminer d’abord un SCA) ;
  • progressive : achalasie (régurgitation d’aliments non digérés, perte de poids, toux nocturne), sclérodermie (Raynaud, RGO sévère), maladie de Chagas (personne venant d’Amérique du Sud ou centrale).
• Odynophagie (douleur à la déglutition) : œsophagite médicamenteuse, infectieuse (candida chez l’immunosupprimé ou sous corticoïdes inhalés, herpès), caustique ; ulcère ou cancer.

• La gastroscopie est l’examen de 1re intention de la dysphagie œsophagienne (biopsies pour l’œsophagite à éosinophiles, même si la muqueuse paraît normale) ; le transit baryté aide si l’endoscopie tarde ou si une achalasie est suspectée.
• Demander la gastroscopie par le formulaire CRDS de gastroentérologie : rapidement progressive en priorité B, stable et intermittente en priorité D. L’impaction ne passe pas par le CRDS : urgence.
• En attendant : IPP à dose standard si RGO ou sténose peptique suspectée ; petites bouchées, bien mastiquer, éviter la viande et le pain secs ; consignes écrites de se présenter à l’urgence en cas de blocage.
• Œsophagite médicamenteuse : cesser l’agent si possible ; prendre les comprimés à risque avec 250 mL d’eau, en position debout, et rester assis ou debout 30 minutes.
• Candidose œsophagienne probable (muguet et odynophagie chez un patient sous corticoïdes inhalés ou immunosupprimé) : traitement selon le guide antibiotique ; immunosuppression importante ou échec : gastroentérologie ou urgence.
• Dysphagie oropharyngée : référence en orthophonie ou en ergothérapie pour l’évaluation de la déglutition (vidéofluoroscopie au besoin) et l’adaptation des textures (cadre IDDSI) ; revoir les médicaments sédatifs ; chercher la cause neurologique.

• Oropharyngée : chercher une maladie neuromusculaire ; la ciné-déglutition (vidéofluoroscopie) est souvent le premier examen (causes motrices et mécaniques, risque d’aspiration) ; TDM cérébrale si une atteinte du SNC est soupçonnée ; examen ORL (nasopharyngolaryngoscopie) si une cause mécanique n’est pas exclue.
• Oropharyngée motrice : traiter la maladie de base, orthophonie et ergothérapie, prévention de l’aspiration, soutien nutritionnel (gastrostomie au besoin). Cause mécanique : chirurgie ou traitement selon la cause.
• Œsophagienne : gastroscopie avec biopsies ; si elle est normale, manométrie œsophagienne ± transit baryté (trouble moteur ou anneau soupçonné).
• Sténose bénigne : dilatation (prothèse dans les cas complexes). Anneau de Schatzki : IPP bid, dilatation si réfractaire. Cancer : traitement oncologique ± prothèse.
• Œsophagite à éosinophiles : IPP à forte dose, corticoïde topique avalé ou diète d’éviction, et dilatation des sténoses (gastroentérologie).
• Achalasie : dilatation pneumatique, myotomie chirurgicale ou endoscopique (POEM), toxine botulique si le patient n’est pas candidat. Spasme : nitrates ou bloqueurs des canaux calciques. Sclérodermie : IPP.

• Dysphagie oropharyngée : difficulté à initier la déglutition, toux ou étouffement, régurgitation nasale, voix mouillée, pneumonies d’aspiration.
• Dysphagie œsophagienne : sensation de blocage rétrosternal ou cervical quelques secondes après la déglutition, impaction alimentaire.
• Odynophagie : douleur à la déglutition. Elle évoque une œsophagite infectieuse (Candida, HSV, CMV), médicamenteuse ou caustique.
• La localisation rapportée par le patient est peu fiable. Une sensation cervicale peut venir d’une lésion distale.
• À distinguer du globus (boule dans la gorge entre les repas, soulagée en avalant), de la xérostomie (bouche sèche qui gêne la déglutition) et du RGO (impression de digestion lente) (Lanthier).

• AVC : dépistage de la déglutition par un professionnel formé avec un outil validé, avant toute prise orale (médicaments, aliments, liquides) (Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC). Le patient reste NPO jusqu’au résultat ; référence en orthophonie si le dépistage est anormal.
• Chez la personne âgée hospitalisée (délirium, démence, Parkinson) :
  • surveiller la toux au repas, la voix mouillée et les pneumonies à répétition ;
  • consulter tôt l’orthophonie ou l’ergothérapie.
• Médicaments :
  • revoir les formes : écraser seulement si c’est permis (pas les formes LA ou entérosolubles), ou passer au liquide ;
  • limiter les sédatifs et les anticholinergiques.
• Sonde d’alimentation obstruée : irriguer d’abord à l’eau tiède avec une seringue de 60 mL ; si échec, enzymes pancréatiques non entérosolubles (ex. Viokace) + bicarbonate de sodium écrasés et dissous dans un peu d’eau tiède, injectés et laissés agir (clamper), puis irriguer ; aviser le médecin après 2 tentatives infructueuses. Ne pas utiliser de jus ni de boisson gazeuse. Prévention : rincer avant et après chaque médicament et aux 4 h en gavage continu (ASPEN, Boullata 2017).
• Fin de vie, démence avancée : « alimentation de confort » avec des risques acceptés. Ne pas recommander de gastrostomie : l’alimentation manuelle soigneuse est au moins aussi bonne pour la mortalité, la pneumonie d’aspiration, l’état fonctionnel et le confort (Choisir avec soin, Société canadienne de gériatrie).

Urgences

⚠️ Recommandation actuelle (ESGE, 2016) : obstruction œsophagienne complète, pile bouton ou objet pointu dans l’œsophage = endoscopie en urgence, idéalement < 2 h et au plus tard < 6 h ; autres corps étrangers œsophagiens < 24 h.

• Impaction alimentaire (salive non déglutie, hypersalivation) : gastroscopie en urgence (< 2 h idéalement, < 6 h au plus tard) si obstruction complète, sinon dans les 24 h.
• Le glucagon a une efficacité variable (nausées, vomissements, risque de perforation et d’aspiration) ; aucun traitement médical ne doit retarder l’endoscopie.
• Ensuite, rechercher une cause sous-jacente : EoE (biopsies des tiers supérieur, moyen et inférieur), anneau, sténose.
• Pile bouton ou objet pointu dans l’œsophage : endoscopie en urgence (même délai).

Bilan selon le type

• Oropharyngée : chercher une maladie neuromusculaire systémique ; la ciné-déglutition (vidéofluoroscopie avec l’orthophonie) est souvent le premier examen (causes motrices et mécaniques, risque d’aspiration) ; TDM cérébrale si une atteinte du SNC est soupçonnée ; examen ORL (nasopharyngolaryngoscopie) si une cause mécanique n’est pas exclue.
• Œsophagienne : gastroscopie avec biopsies ; si elle est normale, manométrie œsophagienne ± transit baryté (trouble moteur ou anneau soupçonné).
• Priorités de consultation (urgence, ≤ 10 jours, ≤ 3 mois) : voir Consulter.

Selon la cause

💡 Anneau de Schatzki (anneau fibreux de la jonction œsogastrique, dysphagie intermittente aux solides, « steakhouse syndrome ») : on le considère de plus en plus comme une conséquence du reflux. Traitement : IPP et dilatation.

Cancer de l’œsophage

• Se présente typiquement par une dysphagie progressive aux solides puis aux liquides, avec perte de poids : gastroscopie sans délai.
• Épidermoïde : alcool et tabac.
• Adénocarcinome : œsophage de Barrett, RGO, obésité.
• Pronostic réservé : référence rapide en oncologie et chirurgie.

• La gorgée barytée d’abord se justifie si on soupçonne une sténose complexe (post-radiothérapie, caustique, chirurgie) ou un Zenker. La séquence est débattue.

• Une dysphagie aux liquides autant qu’aux solides d’emblée évoque un trouble moteur (dysphagie « paradoxale »). Diagnostic par manométrie ; penser à la sclérodermie et à l’amyloïdose.
• Pseudo-achalasie : chez un patient âgé avec un tableau d’achalasie récent et une perte de poids rapide, penser à un cancer du cardia.
• Un homme jeune avec des impactions répétées et de l’atopie : œsophagite à éosinophiles. Il faut des biopsies, même si la muqueuse semble normale.
• La myasthénie peut se présenter par une dysphagie fatigable ou une voix nasonnée, sans ptose évidente.
• Impaction chez un homme jeune atopique : œsophagite à éosinophiles jusqu’à preuve du contraire ; demander des biopsies.
• Le globus (boule constante dans la gorge, sans difficulté à avaler, soulagée en mangeant) est bénin ; ORL s’il s’accompagne de dysphonie, d’odynophagie, d’une masse ou d’une perte de poids.
• Ne pas tenter de « débloquer » une impaction au SRV (boisson gazeuse, glucagon) : urgence.
• Personne âgée qui tousse en mangeant ou qui fait des pneumonies à répétition : dépister la dysphagie oropharyngée.

• Boullata JI, Carrera AL, Harvey L, et al. ASPEN Safe Practices for Enteral Nutrition Therapy. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):15-103 (désobstruction des sondes d’alimentation).
• Le Lanthier (guide de médecine interne), section « Dysphagie » : définitions, causes oropharyngées et œsophagiennes, bilan et traitement selon la cause (résumée dans nos mots).
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Gastroentérologie : dysphagie rapidement progressive (≤ 10 jours) ou stable et intermittente (≤ 3 mois) ; impaction alimentaire ou corps étranger : urgence.
• Birk M, Bauerfeind P, Deprez PH, et al. Removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2016;48(5):489-496. doi:10.1055/s-0042-100456.
• Dellon ES, Muir AB, Katzka DA, et al. Diagnosis and Management of Eosinophilic Esophagitis (ACG Clinical Guideline). Am J Gastroenterol. 2025;120(1):31-59. doi:10.14309/ajg.0000000000003194 — résumé ACG.
• Vaezi MF, Pandolfino JE, Yadlapati RH, Greer KB, Kavitt RT. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia. Am J Gastroenterol. 2020;115(9):1393-1411. doi:10.14309/ajg.0000000000000731.
• Cœur + AVC. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC — Évaluation et prise en charge de la dysphagie et de la malnutrition après un AVC (6e éd., 2019, mise à jour).
• Choisir avec soin Canada / Société canadienne de gériatrie. Gériatrie : douze examens et traitements à remettre en question (mis à jour avril 2025), recommandation 3.
• Guide d’utilisation des antibiotiques de l’Hôpital Charles-Le Moyne (CHLM), 7e éd., CISSS de la Montérégie-Centre, mai 2023 — Fluconazole, œsophagite à Candida, p. 53 (document local).
• Formulaire de référence en gastroentérologie (CRDS, MSSS) : dysphagie excluant l’origine oropharyngée ou neuromusculaire, rapidement progressive (priorité B) ou stable et intermittente (priorité D) ; alerte clinique : impaction alimentaire ou corps étranger (voir Consultations › Gastroentérologie).
• Le Lanthier (guide de médecine interne), section « Dysphagie » : définitions, causes oropharyngées et œsophagiennes, bilan et traitement selon la cause (résumée dans nos mots).
• Wilkinson JM, Codipilly DC, Wilfahrt RP. Dysphagia: evaluation and collaborative management. Am Fam Physician. 2021;103(2):97-106.
• Birk M, Bauerfeind P, Deprez PH, et al. Removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2016;48(5):489-496. doi:10.1055/s-0042-100456.
• Ikenberry SO et al. Management of ingested foreign bodies and food impactions (ASGE). Gastrointest Endosc. 2011;73(6):1085-91.
• Dellon ES, Muir AB, Katzka DA, et al. Diagnosis and Management of Eosinophilic Esophagitis (ACG Clinical Guideline). Am J Gastroenterol. 2025;120(1):31-59. doi:10.14309/ajg.0000000000003194 — résumé ACG.
• Hirano I et al. AGA Institute and Joint Task Force on Allergy-Immunology Practice Parameters clinical guidelines for the management of eosinophilic esophagitis. Gastroenterology. 2020;158(6):1776-86.
• Vaezi MF, Pandolfino JE, Yadlapati RH, Greer KB, Kavitt RT. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia. Am J Gastroenterol. 2020;115(9):1393-1411. doi:10.14309/ajg.0000000000000731.
• Cœur + AVC. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC — Évaluation et prise en charge de la dysphagie et de la malnutrition après un AVC (6e éd., 2019, mise à jour).
• Choisir avec soin Canada / Société canadienne de gériatrie. Gériatrie : douze examens et traitements à remettre en question (mis à jour avril 2025), recommandation 3.
• Guide d’utilisation des antibiotiques de l’Hôpital Charles-Le Moyne (CHLM), 7e éd., CISSS de la Montérégie-Centre, mai 2023 — Fluconazole, œsophagite à Candida, p. 53 (document local).
• International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI) : cadre des textures modifiées.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurologie.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — ORL.