En bref : Beaucoup de patients arrivent en soins post-aigus déjà dénutris ou à risque, après des jours de jeûne, d’inappétence et d’alitement. La dénutrition ralentit la récupération : faiblesse, chutes, plaies, infections et séjour plus long. Il faut la dépister dès l’admission, impliquer la nutritionniste tôt et traiter les causes (douleur, nausées, constipation, dentition, humeur, médicaments), en restant attentif au syndrome de réalimentation.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Apports très faibles depuis plusieurs jours, IMC bas ou perte de poids importante : risque de syndrome de réalimentation (hypophosphatémie, hypokaliémie, hypomagnésémie).
- Toux ou étouffement aux repas, voix mouillée, pneumonies répétées : dysphagie.
- Perte de poids qui continue malgré des apports adéquats : cause organique à chercher.
- Refus de manger avec tristesse ou retrait : dépression ou délirium hypoactif.
✅ À faire maintenant
- Poids à l’admission puis de façon régulière selon le protocole de l’établissement ; comparer au poids habituel rapporté.
- Dépistage du risque nutritionnel avec l’outil de l’établissement ; consultation en nutrition si positif.
- Examiner la bouche (prothèses, plaies, candidose) et vérifier la déglutition.
- Avant d’augmenter les apports chez un patient à risque de réalimentation : phosphore, potassium et magnésium, et thiamine selon la fiche Nutrition et syndrome de réalimentation.
En soins post-aigus
- Diagnostic : les critères GLIM combinent un critère phénotypique (perte de poids, IMC bas, masse musculaire réduite) et un critère étiologique (apports réduits ou malabsorption, inflammation ou maladie).
- Repères ESPEN : énergie autour de 30 kcal/kg par jour et protéines d’au moins 1 g/kg par jour, à individualiser.
- Suppléments nutritionnels oraux si l’alimentation enrichie ne suffit pas ; l’ESPEN les recommande notamment après une fracture de la hanche.
- Causes à traiter : douleur, nausées, constipation, xérostomie médicamenteuse, goût altéré, dentition, dépression, isolement au repas.
- Restrictions alimentaires : assouplir les diètes restrictives (sans sel, diabétique stricte) lorsque le risque de dénutrition est plus grave que le bénéfice.
- Médicaments qui coupent l’appétit (digoxine, opioïdes, metformine, ISRS, antibiotiques) : réévaluer.
Effet sur la réadaptation
- Le programme d’exercices progresse mieux quand les apports suivent ; un patient très dénutri peut avoir besoin d’objectifs plus graduels au début.
- Nutritionniste : évaluation, plan d’enrichissement, suppléments, suivi du poids.
- Préposés et soins infirmiers : repas au fauteuil ou à la salle à manger, aide à l’alimentation, relevé des portions consommées.
- Ergothérapie : positionnement et ustensiles adaptés ; évaluation de la capacité à préparer les repas à domicile.
- Orthophonie (ou l’intervenant désigné par l’établissement) : évaluation de la déglutition si dysphagie soupçonnée.
Retour au centre hospitalier ou consultation
- Syndrome de réalimentation avec désordres électrolytiques graves ou symptômes cardiaques : transfert selon le niveau de soins.
- Perte de poids inexpliquée avec signes d’alarme (saignement digestif, masse, dysphagie progressive) : investigation selon les objectifs du patient.
- Alimentation entérale envisagée : discussion avec le patient et ses proches sur les objectifs ; avis en gastroentérologie ou en nutrition clinique.
Préparer le congé
- Vérifier qui fera l’épicerie et les repas ; popote roulante, aide du SAD ou services communautaires au besoin.
- Remettre le plan nutritionnel et le dernier poids ; préciser la durée des suppléments.
- Prévoir une pesée de suivi par le médecin de famille ou le SAD.
Pièges et perles
- L’albumine reflète surtout l’inflammation ; elle ne sert pas à diagnostiquer la dénutrition.
- Un patient obèse peut être dénutri et sarcopénique.
- Le supplément servi en même temps que le repas coupe l’appétit : le donner entre les repas.
- Les plateaux qui reviennent pleins doivent être signalés, pas seulement jetés.
Références
- Volkert D, et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr 2022;41(4):958-89.
- Cederholm T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 2019;38(1):1-9.
- MSSS. Approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier — fiche clinique « Dénutrition » (2e version, 2012).
- NICE CG32. Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition (2006, mise à jour 2017).