En bref : L’anorexie mentale a la mortalité la plus élevée des troubles psychiatriques (complications cardiaques et suicide). À l’hôpital, il faut reconnaître l'instabilité médicale (bradycardie, hypotension, hypothermie, troubles électrolytiques, QTc long) et prévenir le syndrome de réalimentation : thiamine, phosphore, potassium et magnésium surveillés de près pendant les premiers jours. Il faut aussi distinguer l’anorexie de l'ARFID (restriction sans préoccupation pour le poids ou l’image corporelle) et d’une cause organique de perte de poids.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- FC < 50/min, TA < 90/60 (ado < 90/45), orthostatisme (FC + > 30/min, TAS − > 20 mm Hg), T° < 36 °C
- IMC < 15 ou perte > 10 % en 6 mois (> 20 % en 1 an) ; syncope
- K, Na, phosphore ou Mg bas ; glucose < 3,3 mmol/L
- QTc > 450 ms ou autre anomalie significative à l’ECG ; risque suicidaire
- Jours 2 à 4 de réalimentation : chute du phosphore, tachycardie, œdème
✅ À faire maintenant
- Poids, taille, IMC, FC et TA couchées puis debout, température
- FSC, électrolytes, Ca, Mg, phosphore, glucose, urée, créatinine, bilan hépatique, albumine, TSH, β-hCG
- ECG (QTc) ; chercher purges et diabète de type 1 (omission d’insuline)
- Évaluer le risque suicidaire et l’aptitude à consentir
💊 Premières ordonnances
- Thiamine 100 mg PO/IV avant la réalimentation, puis die 5–7 jours ; multivitamine 1 co PO die
- Haut risque (critères NICE) : débuter à ≤ 10 kcal/kg/j, atteindre les besoins en 4–7 jours (anorexie de l’ado/jeune adulte modérément dénutri : voir encadré)
- Phosphore, K, Mg au moins die pendant la réalimentation ; supplémenter selon les besoins (voir Réalimentation ; Réplétion électrolytique)
- Éviter les liquides IV abondants ; prudence avec les médicaments qui allongent le QTc
📞 Appeler ou orienter si
- Psychiatrie adulte : Risque suicidaire ou danger pour soi
- Nutrition clinique : Haut risque de réalimentation
- Soins intensifs : Arythmie, syncope ou instabilité hémodynamique ; syndrome de réalimentation sévère
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
- Thiamine 100 mg PO avant la réalimentation, puis die 5–7 jours ; multivitamine 1 co PO die
- Haut risque (critères NICE) : débuter à ≤ 10 kcal/kg/j, atteindre les besoins en 4–7 jours (anorexie de l’ado/jeune adulte modérément dénutri : voir encadré)
- Phosphore, K, Mg au moins die pendant la réalimentation ; supplémenter selon les besoins (voir Réalimentation ; Réplétion électrolytique)
- Prudence avec les médicaments qui allongent le QTc (ECG)
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Signes vitaux instables ; arythmie ou QTc > 450 ms ; troubles électrolytiques importants ou hypoglycémie ; syndrome de réalimentation soupçonné ; dénutrition extrême ; risque suicidaire élevé
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🧭 Raisonnement clinique Perte de poids involontaire
Définitions (DSM-5-TR)
| Trouble | Critères essentiels |
|---|---|
| Anorexie mentale | Restriction menant à un poids significativement bas ; peur intense de prendre du poids ou comportements qui l’empêchent ; perturbation de l’image corporelle ou déni de la gravité. Type restrictif ou accès hyperphagiques/purgatifs. Sévérité adulte selon l’IMC : légère ≥ 17, modérée 16–16,99, sévère 15–15,99, extrême < 15 |
| Boulimie | Accès hyperphagiques avec perte de contrôle + comportements compensatoires (vomissements, laxatifs, diurétiques, jeûne, exercice) ≥ 1 fois/semaine pendant 3 mois ; estime de soi influencée par le poids. Poids souvent normal |
| Hyperphagie boulimique | Accès hyperphagiques ≥ 1/semaine × 3 mois, détresse, sans comportements compensatoires |
| ARFID (trouble de l’alimentation restrictive ou évitante) | Voir ci-dessous |
ARFID
- A. Perturbation alimentaire (manque d’intérêt, évitement sensoriel : odeur, couleur, texture ; peur des conséquences : étouffement, vomissement) avec au moins 1 des 4 :
- perte de poids importante ou croissance insuffisante ;
- carence nutritionnelle (anémie ferriprive, bradycardie, hypothermie) ;
- dépendance aux suppléments ou à l’alimentation entérale (sonde nasogastrique, gastrostomie) ;
- atteinte du fonctionnement psychosocial (difficulté à manger avec d’autres).
- B. Non expliquée par un manque de nourriture ou une pratique culturelle (jeûne religieux, diète normale).
- C. Absence d’anorexie ou de boulimie : pas de trouble de l’image corporelle.
- D. Non expliquée par une autre maladie médicale ou mentale (ou dépassant ce qu’elle entraîne habituellement).
Évaluation
- Histoire : poids actuel, minimal et habituel, vitesse de perte, apport réel, purges (vomissements, laxatifs, diurétiques, insuline chez le diabétique), exercice, aménorrhée, syncope, idées suicidaires, consommation.
- Examen : poids, taille, IMC, FC et TA couchées puis debout, température, signes de purge (signe de Russell, hypertrophie parotidienne, érosion dentaire), lanugo, acrocyanose, œdème.
- Bilan : FSC, Na, K, Cl, HCO3, Ca, Mg, phosphore, glucose, urée, créatinine, bilan hépatique, albumine, TSH, ferritine, B12 et folates, analyse d’urine, ECG (QTc), β-hCG. Envisager une ostéodensitométrie si aménorrhée prolongée.
- Diagnostic différentiel de la perte de poids : hyperthyroïdie, diabète, MII ou maladie cœliaque, néoplasie, insuffisance surrénalienne, infections chroniques (VIH, TB), dépression, troubles d’usage de substances.
Critères d’hospitalisation pour instabilité médicale (APA 2023)
| Paramètre | Adulte | Adolescent (12–19 ans) |
|---|---|---|
| FC | < 50/min | < 50/min (SAHM 2022 : < 50 le jour, < 45 la nuit) |
| Orthostatisme (FC) | Hausse soutenue > 30/min | Hausse soutenue > 40/min |
| TA | < 90/60 mm Hg | < 90/45 mm Hg |
| Orthostatisme (TA) | Baisse de TAS > 20 mm Hg | Baisse de TAS > 20 mm Hg |
| Température | < 36 °C (SAHM : < 35,6 °C) | < 36 °C |
| Poids | IMC < 15 kg/m² ; perte > 10 % en 6 mois ou > 20 % en 1 an | < 75 % de l’IMC médian pour l’âge et le sexe ; arrêt de croissance |
| Laboratoire | Glucose < 3,3 mmol/L (60 mg/dL) ; hypokaliémie, hyponatrémie, hypophosphatémie, hypomagnésémie | Idem |
| ECG | QTc > 450 ms ou autre anomalie significative | Idem |
| Autres | Syncope, convulsions, insuffisance cardiaque, pancréatite ; comportements compensatoires graves ou réfractaires ; échec du traitement ambulatoire ; risque suicidaire | Idem |
⚠️ Recommandation actuelle (APA, 2023) : chez l’adulte, le seuil de FC est < 50/min (et non < 40), le QTc > 450 ms, la température < 36 °C ; aucun seuil chiffré de K ou de Na n’est fixé (toute hypokaliémie, hyponatrémie, hypophosphatémie ou hypomagnésémie significative compte).
Prise en charge hospitalière
Réalimentation et prévention du syndrome de réalimentation
- Avant de nourrir : thiamine 100 mg avant la réalimentation ou le soluté glucosé, puis 100 mg die pendant 5–7 jours ou plus si dénutrition sévère (ASPEN 2020) ; NICE propose 200–300 mg PO die pendant les 10 premiers jours. Multivitamine.
- Haut risque (NICE CG32) : ≥ 1 critère parmi IMC < 16, perte involontaire > 15 % en 3–6 mois, apport minime > 10 jours, K, P ou Mg bas avant la réalimentation ; ou ≥ 2 critères parmi IMC < 18,5, perte > 10 % en 3–6 mois, apport minime > 5 jours, alcool ou médicaments (insuline, chimiothérapie, antiacides, diurétiques).
- Apport initial (NICE) : ≤ 10 kcal/kg/j, puis augmenter lentement pour atteindre les besoins en 4–7 jours. Besoins usuels : K 2–4 mmol/kg/j, phosphate 0,3–0,6 mmol/kg/j, Mg 0,2 mmol/kg/j IV (0,4 PO), sauf taux élevés avant la réalimentation.
- Surveillance : Na, K, urée, créatinine die jusqu’à stabilité ; phosphore et Mg die si risque de réalimentation, puis 3 fois/semaine ; glucose ; poids, bilan des entrées-sorties, œdème, FC (tachycardie = signe d’alerte).
- Voie orale de préférence (repas + suppléments) ; sonde nasogastrique si refus ou apport insuffisant.
⚠️ Recommandation actuelle (ASPEN, 2020 ; SAHM, 2022) : en anorexie mentale, les données montrent qu’une réalimentation plus rapide (environ 1400–2000 kcal/j d’emblée chez l’adolescent et le jeune adulte modérément dénutri) est sûre avec surveillance étroite et raccourcit l’hospitalisation ; ASPEN exclut d’ailleurs les jeunes patients anorexiques de l’approche calorique prudente. Le risque d’hypophosphatémie augmente avec le degré de dénutrition : l’approche prudente reste indiquée en cas de dénutrition sévère ou d’anomalies électrolytiques. Voir « Nutrition et syndrome de réalimentation ».
Autres mesures
- Corriger K et Mg ; éviter les liquides IV abondants (risque d’IC avec un myocarde atrophié).
- Purges : K et HCO3 (alcalose hypochlorémique), remplacer K PO ; arrêt progressif des laxatifs.
- Os : la reprise pondérale est le traitement de base ; les traitements hormonaux n’améliorent pas la reprise pondérale (APA 2023). Calcium et vitamine D.
- Pharmacothérapie : aucun médicament ne fait reprendre du poids en anorexie ; les ISRS ciblent les comorbidités. L'olanzapine à faible dose peut aider (hors indication ; recommandation faible, Couturier 2020), limitée par ses effets indésirables. En boulimie : TCC spécifique + ISRS, la fluoxétine 60 mg die ayant le plus de données. Éviter le bupropion (convulsions) et le citalopram en présence de purges. Prudence avec les médicaments qui allongent le QTc.
- Psychiatrie, programme TCA et nutritionniste dès l’admission (voir Consulter) ; évaluer le risque suicidaire.
- Refus de traitement : évaluer l'aptitude ; l’anorexie sévère peut compromettre l’aptitude à consentir à la nutrition. Recours possible à l’autorisation judiciaire de soins.
Complications
| Système | Complications |
|---|---|
| Cardiaque | Bradycardie, hypotension, QTc long, arythmies, atrophie du VG, épanchement péricardique, mort subite |
| Métabolique | Hypokaliémie (purges), hypophosphatémie (réalimentation), hypoglycémie, hyponatrémie (potomanie) |
| Hématologique | Pancytopénie, aplasie médullaire gélatineuse |
| Digestif | Gastroparésie, constipation, transaminases élevées (jeûne ou réalimentation), syndrome de l’artère mésentérique supérieure |
| Endocrinien et osseux | Aménorrhée, ostéoporose, euthyroïdie malade (T3 basse : ne pas traiter) |
| Neurologique | Atrophie cérébrale, neuropathie, Wernicke |
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceSignes vitaux instables (FC ≤ 50, TAS ≤ 90, orthostatisme, syncope, T ≤ 35 °C)
- UrgenceArythmie ou QTc > 450 ms
- UrgenceTroubles électrolytiques importants ou hypoglycémie (K, Na, phosphore ou Mg bas ; glucose < 3,3 mmol/L)
- UrgenceSyndrome de réalimentation soupçonné (chute du phosphore, tachycardie, œdème)
- UrgenceDénutrition extrême (IMC < 15)
- UrgenceRisque suicidaire élevé
Consulter en psychiatrie si :
Anorexie hospitalisée : psychiatrie et programme TCA dès l’admission.
- UrgentRisque suicidaire ou danger pour soi — psychiatre de garde, même jour.
- Semi-urgentTCA hospitalisé pour instabilité médicale (programme TCA) — pendant le séjour, dès l’admission.
- Semi-urgentRefus de nutrition, aptitude à consentir douteuse (autorisation judiciaire de soins à envisager) — pendant le séjour.
- ÉlectifTCA stable, détresse importante malgré le suivi habituel — ≤ 3 mois.
À préparer : poids, taille, IMC, courbe pondérale, FC et TA couchées-debout, température, ECG (QTc), électrolytes avec phosphore et Mg, purges, consommation, évaluation du risque suicidaire.
Consulter en nutrition clinique si :
- UrgentHaut risque de réalimentation (critères NICE) — avant de débuter l’alimentation, même jour.
- Semi-urgentGavage par sonde nasogastrique (refus ou apport insuffisant) — pendant le séjour.
- ÉlectifSuivi nutritionnel au congé (programme TCA, GMF) — à organiser avant le congé.
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentArythmie, syncope ou instabilité hémodynamique (télémétrie au minimum) — immédiatement.
- UrgentSyndrome de réalimentation sévère (hypophosphatémie, IC, tachycardie) — même jour.
Programme TCA et nutritionniste dès le diagnostic ; refus de traitement chez un patient inapte : autorisation judiciaire de soins.
- RapidePerte de poids rapide, médicalement stable (> 10 % en 6 mois) — priorité B (≤ 10 j)
- RapideRupture fonctionnelle malgré suivi standard — priorité C (≤ 28 j)
Consulter en pédiatrie si :
Adolescent : seuils d’instabilité propres (TA < 90/45, hausse orthostatique de FC > 40/min) → urgence.
- ÉlectifAdolescent avec TCA soupçonné, stable — consultation externe en pédiatrie
À préparer : poids, taille, IMC et courbe ; FC, TA couchées et debout, T° ; FSC, électrolytes, Ca, Mg, phosphore, glucose, créatinine, bilan hépatique, albumine, TSH, β-hCG ; ECG (QTc) ; purges, laxatifs, omission d’insuline ; risque suicidaire.
Suivi et congé
- Congé quand les signes vitaux sont stables, les électrolytes normalisés sans supplément, la prise de poids amorcée et un suivi spécialisé organisé (programme TCA, médecin de famille, nutritionniste).
- Plan écrit : poids et signes vitaux hebdomadaires au début, bilan électrolytique, critères de retour.
Pièges et perles
- Un poids « normal » n’exclut pas une instabilité médicale (anorexie atypique, boulimie avec purges).
- La bradycardie est souvent considérée à tort comme « athlétique » : une FC < 50 avec dénutrition est un critère d’admission (APA 2023).
- Le jour 2 à 4 de la réalimentation est la période la plus dangereuse (chute du phosphore).
- Chez le diabétique de type 1, l'omission d’insuline est une forme de purge (« diaboulimie »).
Références
- Crone C, Fochtmann LJ, Attia E et al. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders, 4th ed. APA, 2023 — critères d’hospitalisation adulte/adolescent (résumé de poche Guideline Central) : https://www.guidelinecentral.com/guideline/1971974/pocket-guide/2441963 ; introduction : https://psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ajp.23180001
- Arnold MJ. Treating Patients With Eating Disorders: Guidelines From the American Psychiatric Association. Am Fam Physician 2024;109(2):185-187 (fluoxétine 60 mg, bupropion/citalopram, olanzapine, traitements hormonaux) : https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2024/0200/practice-guidelines-eating-disorders.pdf
- NICE. Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition (CG32), recommandations 1.4 et tableau 2 (critères de haut risque, ≤ 10 kcal/kg/j, électrolytes, thiamine, surveillance) : https://www.nice.org.uk/guidance/cg32/chapter/Recommendations
- da Silva JSV et al. ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutr Clin Pract 2020;35(2):178-195. DOI 10.1002/ncp.10474 : https://aspenjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ncp.10474
- BPNG/BAPEN/PENG/NPPG. Guidance on thiamine replacement in patients at risk of Refeeding Syndrome, 2024 (tableau comparatif : ASPEN 100 mg avant la réalimentation puis die 5–7 j) : https://www.bapen.org.uk/wp-content/uploads/2024/05/guidance-on-thiamine-replacement-in-refeeding-syndrome.pdf
- Society for Adolescent Health and Medicine. Medical management of restrictive eating disorders in adolescents and young adults (position paper). J Adolesc Health 2022;71(5):648-654. DOI 10.1016/j.jadohealth.2022.08.006
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Psychiatrie adulte.
- Couturier J et al. Canadian practice guidelines for the treatment of children and adolescents with eating disorders. J Eat Disord 2020;8:4. DOI 10.1186/s40337-020-0277-8
- Critères DSM-5(-TR) de l’anorexie (sévérité selon l’IMC), de la boulimie et de l’ARFID (APA, 2022), tels que reproduits par CHOP, Clinical Pathway « Malnutrition, Weight Loss and Eating Disorders — DSM-5 Criteria for Diagnosis » : https://www.chop.edu/clinical-pathway/malnutrition-weight-loss-and-eating-disorders-dsm-5-criteria-diagnosis
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Psychiatrie.