En bref : La pneumonie est une cause majeure de transfert et de décès en CHSLD. Elle se présente souvent sans fièvre ni toux franche : délirium, chute, baisse d’appétit, tachypnée. La plupart des résidents peuvent être traités sur place par antibiotique PO, oxygène et hydratation, selon le niveau de soins. La pneumonie d’aspiration se traite comme une pneumonie habituelle ; c’est la dysphagie qu’il faut ensuite prendre en charge.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Hypoxémie qui ne se corrige pas avec l’oxygène disponible sur place, tirage, fréquence respiratoire très élevée.
- Hypotension, tachycardie, marbrures, oligurie : sepsis.
- Baisse de l’état de conscience, incapacité de boire ou d’avaler ses médicaments.
- Dyspnée brutale avec douleur thoracique : penser à l’embolie pulmonaire ou à l’insuffisance cardiaque, pas seulement à l’infection.
✅ À faire maintenant
- Signes vitaux complets avec fréquence respiratoire et SpO₂ ; comparer à l’état de base.
- Examen pulmonaire, hydratation, état cognitif ; chercher un épisode d’étouffement ou de toux au repas.
- Vérifier le niveau de soins (AH-744) et les souhaits exprimés avant de décider du lieu de traitement.
- Selon le niveau de soins : radiographie mobile si disponible, FSC, électrolytes, créatinine. Ne pas retarder l’antibiotique pour l’imagerie si le tableau est clair.
- Pendant une éclosion respiratoire : test viral selon l’équipe PCI (voir Éclosions influenza et COVID-19).
💊 Premières ordonnances
- Pneumonie avec comorbidités (INESSS, 2017) : amoxicilline-clavulanate 875/125 mg PO BID, avec un macrolide ou la doxycycline. Ajuster à la fonction rénale ; durée et autres options : voir la fiche Pneumonie.
- Oxygène pour une hypoxémie symptomatique ; hypodermoclyse si l’apport oral est insuffisant.
Selon le niveau de soins
| Niveau | Conduite |
|---|---|
| A – B | Transfert si sepsis, hypoxémie non corrigée sur place, impossibilité de prendre PO ou échec à 72 h. Sinon, un traitement sur place reste possible. |
| C | Traiter sur place : antibiotique PO (voie IM ou SC selon le guide local si PO impossible), oxygène, hydratation SC. Transfert seulement si le confort l’exige. |
| D | Confort : opioïde pour la dyspnée, oxygène si hypoxémie symptomatique, gestion des sécrétions. L’antibiotique n’est pas obligatoire ; le discuter avec le représentant. |
Un essai en CHSLD a montré qu’un traitement sur place encadré par un protocole réduit les transferts sans augmenter la mortalité (Loeb, 2006).
Sur place
- Réévaluer à 48–72 h : fièvre, fréquence respiratoire, SpO₂, alimentation, cognition. Sans amélioration à 72 h : revoir le diagnostic, l’antibiotique et les objectifs.
- Aspiration : pas de couverture systématique des anaérobies ; la réserver à l’abcès pulmonaire ou à l’empyème (ATS/IDSA, 2019).
- Pneumonite chimique (aspiration témoin, symptômes dans les heures qui suivent) : souvent résolutive sans antibiotique ; surveiller 24–48 h.
- Relais : passer à la voie PO dès que possible ; pas de radiographie de contrôle si le résident va mieux.
- Médicaments : revoir les sédatifs, les anticholinergiques et les antipsychotiques, qui favorisent l’aspiration.
Prévenir la récidive
- Évaluation de la déglutition (orthophonie ou ergothérapie selon le milieu) ; textures et positionnement adaptés (voir la fiche Dysphagie).
- Hygiène buccale quotidienne et soins des prothèses dentaires.
- Position assise pendant les repas et après ; aide à l’alimentation.
- Vaccination à jour (influenza, pneumocoque, COVID-19).
- Pas de sonde d’alimentation en démence avancée : elle ne prévient pas l’aspiration.
Famille et suivi
- Expliquer qu’une pneumonie d’aspiration récidivante marque souvent une étape dans l’évolution d’une démence avancée.
- En profiter pour revoir les objectifs de soins et le niveau de soins avec le représentant.
- Préciser à l’avance ce qui sera fait sur place lors d’un prochain épisode.
Pièges et perles
- Pas de fièvre ne veut pas dire pas de pneumonie : la tachypnée est souvent le premier signe.
- Un résident qui « s’étouffe » au repas : penser dysphagie avant de prescrire un antibiotique.
- Des crépitants aux bases sont fréquents chez la personne alitée : se fier au changement par rapport à l’état de base.
Références
- INESSS. Guide d’usage optimal : Pneumonie acquise en communauté chez l’adulte (sept. 2017).
- Metlay JP, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the ATS and IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67.
- Loeb M, et al. Effect of a clinical pathway to reduce hospitalizations in nursing home residents with pneumonia: a randomized controlled trial. JAMA 2006;295(21):2503-10.
- Mandell LA, Niederman MS. Aspiration pneumonia. N Engl J Med 2019;380(7):651-63.