Sepsis

• Les critères SIRS (T° > 38 ou < 36, FC > 90, FR > 20, GB > 12 ou < 4) sont sensibles mais peu spécifiques ; le terme « sepsis sévère » est abandonné.
• Une infection n’est pas un sepsis tant qu’il n’y a pas de dysfonction d’organe ; mais devant une hypoperfusion, agir sans attendre que tous les critères soient réunis.

⚠️ Recommandation actuelle (Surviving Sepsis Campaign, 2021 et 2026) : ne pas utiliser le qSOFA seul pour dépister le sepsis (peu sensible). Préférer un outil sensible (NEWS/NEWS2, MEWS, SIRS) et un protocole institutionnel (« code sepsis »). Le qSOFA reste utile au chevet pour estimer le pronostic.

Rôle de chaque score

• Aucun score ne pose seul le diagnostic.

• Foyers à chercher : poumon (≈ 50 %), abdomen, voies urinaires, peau et tissus mous, cathéters et dispositifs, SNC, endocardite, os et articulations.
• Signes d’hypoperfusion : lactate > 2, oligurie (< 0,5 mL/kg/h), confusion, marbrures, remplissage capillaire > 3 s, hypotension.
• Le sepsis se présente souvent de façon atypique chez la personne âgée (délirium, chute, hypothermie, sans fièvre) et sous immunosuppression ; penser aussi aux causes non infectieuses de défaillance (voir la perle plus bas).
• Deux urgences à reconnaître :
  • Méningite bactérienne : céphalée, méningisme, atteinte neurologique ; présentation souvent incomplète.
  • Infection nécrosante : douleur hors de proportion, progression rapide, peau parfois peu touchée au début ; examiner tout le patient (périnée, plis, sous les pansements et les protections).
• Échographie ciblée (POCUS) : peut révéler la source (poumon et plèvre, voies biliaires, hydronéphrose, collection des tissus mous) et la physiologie (fonction ventriculaire, VCI, lignes B = mauvaise tolérance aux liquides) ; elle oriente sans retarder les soins.

Bilan initial (dans l’heure)

Score SOFA (rappel abrégé)

Antibiothérapie empirique (guide local d’antibiothérapie, 2023)

• Germes à couvrir (guide local d’antibiothérapie, 2023) :
  • Choc sans foyer : selon le foyer probable ; spectre visé par la pipéracilline-tazobactam : entérobactéries, P. aeruginosa, S. aureus sensible, streptocoques, anaérobes ; SARM si vancomycine.
  • PAC sévère : S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, atypiques (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) ; + P. aeruginosa si facteurs de risque.
  • Pneumonie nosocomiale avec choc : S. aureus (SARM), P. aeruginosa, entérobactéries.
  • Pyélonéphrite : entérobactéries, Enterococcus spp.
  • Infection intra-abdominale sévère, cholangite : entérobactéries, entérocoques, anaérobes.
  • Fasciite nécrosante : streptocoque β-hémolytique du groupe A, S. aureus, entérobactéries, anaérobes.
  • Neutropénie fébrile : BGN dont P. aeruginosa, S. aureus, streptocoques, anaérobes.
  • Méningite : S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae ; + L. monocytogenes et entérobactéries si > 50 ans ; + P. aeruginosa si immunocompromis.
• Ajuster selon la fonction rénale, les cultures antérieures et les allergies (guide local d’antibiothérapie) : pipéracilline-tazobactam 4 g q6h → 3 g q6h si ClCr 20–39, 2 g q6h si < 20 ; méropénem 1 g q8h → 1 g q12h si ClCr 25–49, 500 mg q12h si 10–24 ; céfépime 2 g q8h → 2 g q12h si ClCr 30–49, 2 g q24h si 10–29 ; ceftriaxone et clindamycine : aucun ajustement.
• SSC : couverture SARM et double couverture des Gram négatifs seulement chez les patients à risque élevé ; pas de couverture anaérobie systématique si risque faible ; antifongique empirique seulement si risque élevé (neutropénie, nutrition parentérale, colonisation multiple à Candida).
• Perfusion prolongée des ß-lactamines pour les doses d’entretien, après une dose de charge en bolus (SSC 2026 : recommandation forte). Exemples (adulte, fonction rénale normale, selon protocole et pharmacien) :
  • Pipéracilline-tazobactam 4,5 g IV q6h, chaque dose sur 3–4 h.
  • Méropénem 1 g IV q8h sur 3 h.
  • Céfépime 2 g IV q8h sur 3–4 h.

⚠️ Recommandation actuelle (Surviving Sepsis Campaign, 2026) : la perfusion prolongée des ß-lactamines passe à une recommandation forte ; désescalade recommandée dès que le germe et l’antibiogramme sont connus.

Réanimation hémodynamique

• Cristalloïde balancé (Lactate Ringer de préférence, Plasma-Lyte) plutôt que NS (le NS reste acceptable selon le contexte) ; SSC 2026 : au moins 30 mL/kg dans les 3 premières heures si hypoperfusion ou choc (recommandation conditionnelle, faible certitude ; poids ajusté ou idéal si IMC > 30). Albumine si de grands volumes de cristalloïdes sont requis.
• Donner par bolus et réévaluer :
  • Bolus rapides si hypoperfusion franche sans surcharge ; fractions plus petites, réévaluées une à une, si risque d’intolérance (IC, IR, lignes B). Volume de chaque bolus : selon le protocole local.
  • Réexaminer le patient après chaque bolus : signes de perfusion (état mental, remplissage capillaire, marbrures, diurèse, TAM), maintien ou non de l’effet, et signes d’intolérance (FR, besoin en O₂, congestion) (SSC 2021).
• Après les premiers litres, individualiser : stratégie restrictive (vasopresseur plus tôt) et libérale donnent une mortalité semblable (essai CLOVERS) ; c’est la réponse du patient qui guide.
• Guider la suite par des mesures dynamiques (lever passif des jambes, POCUS), le remplissage capillaire et les lactates sériés, pas par la TVC. Une réanimation ciblée sur le remplissage capillaire réduit le besoin de soutien vital sans changer la mortalité (ANDROMEDA-SHOCK-2).
• PAM cible 65 mmHg ; 60–65 chez les ≥ 65 ans si la perfusion reste adéquate (moins de vasopresseur).
• Norépinéphrine en 1re intention ; peut être débutée en périphérique (pompe, site visible, surveillance rapprochée) sans attendre la voie centrale. Débuter à 0,05 µg/kg/min et titrer selon la réponse et le protocole local. Ajouter la vasopressine 0,03 U/min si norépinéphrine 0,25–0,5 µg/kg/min ; hydrocortisone 50 mg IV q6h si besoin persistant de vasopresseur (≥ 0,25 µg/kg/min depuis ≥ 4 h). Détails : fiche « Choc ».
• Bicarbonate : pas pour améliorer l’hémodynamie ; envisager si pH ≤ 7,2 avec IRA de stade 2–3.
• Après la stabilisation, si surcharge : envisager un retrait actif des liquides (diurétique) en tenant compte du cœur, des poumons, de la perfusion et du rein.

⚠️ Recommandation actuelle (Surviving Sepsis Campaign, 2026) : cible de PAM 60–65 mmHg chez les ≥ 65 ans ; remplissage capillaire et lactates sériés comme guides ; un lactate modérément élevé (2–4) seul ne justifie pas un remplissage réflexe ; ß-bloquants IV courts suggérés contre dans le choc septique ; corticostéroïdes IV suggérés dans le choc septique ; à ne pas utiliser : vitamine C IV, immunoglobulines IV, techniques de purification sanguine.

Contrôle de la source

• Idéalement dans les 6 h suivant le diagnostic quand un geste est nécessaire (SSC 2026, conditionnelle). L’antibiotique, même à large spectre, ne remplace pas le geste :

• Geste non disponible sur place : organiser tôt le transfert vers un centre qui peut le faire (SSC 2021 : identifier ou exclure rapidement une source qui doit être contrôlée), en poursuivant l’antibiotique et la réanimation pendant l’attente.

Surveillance et orientation

• Patient instable : SV q5–15 min et examen répété (perfusion, état mental, respiration et O₂, diurèse, lactate).
• Une TAM revenue à la cible ne suffit pas : si les signes d’hypoperfusion persistent ou si une surcharge apparaît, ne pas répéter les bolus par réflexe ; discuter du vasopresseur et revoir la source (SSC 2021 ; ANDROMEDA-SHOCK, JAMA 2019).
• USI ou secteur monitoré si vasopresseur, hypoperfusion persistante ou aggravation respiratoire ou neurologique ; sinon étage avec surveillance adaptée (voir Consulter).

Mesures de soutien

• Glycémie cible 7,8–10 mmol/L (insuline si > 10) ; prophylaxie de la TEV (HBPM) ; prophylaxie de l’ulcère de stress seulement si facteurs de risque ; nutrition entérale précoce.
• Transfusion si Hb < 70 g/L (en l’absence d’ischémie coronarienne active ou d’hémorragie).

• Réévaluer chaque jour l’indication, le spectre et la durée ; formellement à 48–72 h : cultures, désescalade vers le spectre le plus étroit (p. ex. E. coli sensible : cesser la vancomycine, antibiotique ciblé), relais PO dès que stable et qu’il tolère l’alimentation (thérapies séquentielles du guide local).
• Choc résolu : cesser les soutiens devenus inutiles (vasopresseur, liquides, O₂).
• Durée la plus courte efficace (souvent 5–7 jours si la source est contrôlée) ; la procalcitonine peut aider à arrêter l’antibiotique, pas à le débuter.
• Transmettre au transfert ou au congé : foyer et contrôle de la source, cultures en attente, antibiotique et durée prévue, fonction rénale, plan de suivi (p. ex. urologie), autonomie et cognition.
• Après le congé : risque de réadmission et de décès accru ; dépister les séquelles physiques, cognitives et émotionnelles (« syndrome post-sepsis ») : réadaptation, révision de la médication (reprise des antihypertenseurs, des diurétiques et de la metformine), suivi précoce.
• Discuter tôt du niveau de soins chez la personne âgée fragile.

💡 Perle clinique (schéma « AEC, insuffisance respiratoire : est-ce une infection ? ») : devant un patient confus ou en insuffisance respiratoire, ne pas conclure trop vite au sepsis. Penser aussi aux causes intracrâniennes (AVC, HSD/HSA, convulsion, masse), toxiques et métaboliques (alcool, médicaments, urémie, hypoxémie, hypercapnie) et cardiopulmonaires (OAP, EP, aspiration, bouchon muqueux, MPOC). Évaluer l’acuité, la chronicité et la réponse au traitement.

💡 Perle clinique : une TAM normalisée ne prouve pas que la perfusion est rétablie ; le remplissage capillaire, l’état mental et la tendance du lactate en disent davantage (ANDROMEDA-SHOCK, JAMA 2019). Une infection obstructive (urinaire, biliaire) ne guérit pas sans drainage, quel que soit l’antibiotique.

• Hémocultures avant l’antibiotique, mais ne jamais retarder l’antibiotique d’un choc pour une culture ou une imagerie.
• Un lactate normal n’exclut pas le sepsis ; un lactate élevé n’est pas toujours septique (metformine, convulsion, ischémie, insuffisance hépatique, épinéphrine).
• Le NS en grand volume cause une acidose hyperchlorémique et plus d’IRA : préférer un soluté balancé.
• Réévaluer la volémie après chaque bolus : la surcharge aggrave l’insuffisance respiratoire ; amorcer le retrait des liquides après la phase de réanimation.
• Doses de charge d’antibiotique complètes même en insuffisance rénale ; ajuster seulement les doses suivantes.

• Surviving Sepsis Campaign : International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026 (SCCM/ESICM, 2026)
• SCCM/ESICM Sepsis Guideline Spotlight (Guideline Central, mars 2026)
• Sepsis care gets sharper and more selective in major 2026 guideline update (epocrates, 2026)
• Surviving Sepsis Campaign : International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021 (SCCM/ESICM, 2021)
• SSC 2026 Sepsis Guidelines : discussion et résumé des recommandations (EMCrit, 2026)
• Guide d’utilisation des antibiotiques, guide local d’antibiothérapie, 7e éd., 2023 : pipéracilline-tazobactam (dose exprimée en pipéracilline), perfusion prolongée des ß-lactamines (anti-infectieux et obésité), pneumonie communautaire hospitalisée et nosocomiale, infection urinaire, infection digestive sévère, peau et tissus mous, système nerveux central, neutropénie fébrile, ajustements en insuffisance rénale, nomogramme de vancomycine.
• Effect of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels on 28-day mortality among patients with septic shock: the ANDROMEDA-SHOCK randomized clinical trial — Hernández G et al. (JAMA, 2019)
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Microbiologie médicale et infectiologie.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Chirurgie générale.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Urologie.
• M31 – Norepinephrine (Levophed), protocole de médicament (Shared Health Manitoba, 2025)
• NEWS2 : seuils et déclencheurs (Royal College of Physicians, 2017)