Pneumonie

Ordre de priorité : INESSS d’abord ; guide d’antibiothérapie de l’HCLM (2023) si l’INESSS ne couvre pas la situation ou pour les options complémentaires. Ajuster selon la fonction rénale, les allergies, la grossesse et les cultures.

• Lieu de soins (CRB-65, INESSS) : 0 = domicile ; 1 = hospitalisation à considérer ; ≥ 2, prise PO impossible ou sepsis : urgence.
• Enfant ≥ 3 mois (GUO INESSS) : amoxicilline 90 mg/kg/j PO ÷ 3 (max 1 g/dose) × 7–10 j ; amoxicilline-clavulanate 7:1 si antibiotique < 30 j ou non vacciné contre Hib. Atypique : clarithromycine 15 mg/kg/j ÷ 2 (max 500 mg/dose) ou azithromycine 10 mg/kg J1 puis 5 mg/kg J2–J5. Allergie : céfuroxime axétil 30 mg/kg/j ÷ 2 ou cefprozil selon la réaction ; sinon macrolide. Virale présumée : soutien seulement.
• Ajustement rénal : amoxicilline, amoxicilline-clavulanate, clarithromycine et lévofloxacine ; pas d’ajustement pour la doxycycline, l’azithromycine et la moxifloxacine.
• Macrolides et FQ : allongement du QT ; clarithromycine et ciprofloxacine interagissent avec la warfarine. Pas de ciprofloxacine pour une PAC.
• Suivi : réévaluer à 72 h ; RX de contrôle vers 8 sem chez le fumeur ou ex-fumeur d’âge moyen (INESSS).

• PAC (pneumonie acquise en communauté). PAH (pneumonie nosocomiale) : survient ≥ 48 h après l’admission. PAV : survient > 48 h après l’intubation. Voir la section Pneumonie nosocomiale plus bas.
• Résident de CHSLD : on parle parfois de « nosocomiale », mais l’approche se rapproche de celle de la PAC (le terme HCAP est abandonné) ; on n’élargit que s’il y a des facteurs de risque documentés.
• Chez l’adulte hospitalisé pour une PAC, aucun pathogène n’est trouvé dans environ 60 % des cas. Les virus (~22 %) devancent les bactéries (~11 %). S. pneumoniae reste la bactérie la plus fréquente (Jain, NEJM 2015).

• PAC (pneumonie acquise en communauté). PAH (pneumonie nosocomiale) : survient ≥ 48 h après l’admission. PAV : survient > 48 h après l’intubation.
• Résident de CHSLD : on parle parfois de « nosocomiale », mais l’approche se rapproche de celle de la PAC (le terme HCAP est abandonné) ; on n’élargit que s’il y a des facteurs de risque documentés.
• Chez l’adulte hospitalisé pour une PAC, aucun pathogène n’est trouvé dans environ 60 % des cas. Les virus (~22 %) devancent les bactéries (~11 %). S. pneumoniae reste la bactérie la plus fréquente (Jain, NEJM 2015).

Résumé dans nos mots, d’après : ATS/IDSA 2019 (facteurs de risque SARM et Pseudomonas) ; INSPQ (légionellose) ; CDC (Mycoplasma pneumoniae).

💡 Ciprofloxacine : à éviter pour une PAC, car elle couvre mal le pneumocoque. Les FQ « respiratoires » sont la lévofloxacine et la moxifloxacine.

• Insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, EAMPOC ou exacerbation d’asthme, bronchite aiguë.
• Néoplasie ou lymphangite, exacerbation de fibrose ou de bronchiectasies.
• Atteinte auto-immune, toxicité médicamenteuse : nitrofurantoïne, méthotrexate, amiodarone.
• Pneumonite chimique d’aspiration.
• Infiltrat interstitiel : penser aussi à l’œdème, au SDRA, à l’exposition professionnelle (amiante, silice) et à la sarcoïdose.

• Causes cardiopulmonaires : œdème pulmonaire (insuffisance cardiaque), embolie pulmonaire, EAMPOC ou exacerbation d’asthme, bronchite aiguë.
• Néoplasie : tumeur endobronchique, adénocarcinome à croissance lépidique, lymphome.
• Pneumopathie médicamenteuse (p. ex. nitrofurantoïne, méthotrexate, amiodarone), hémorragie alvéolaire, pneumonie organisée cryptogénique, pneumonie à éosinophiles.
• Pneumonite chimique après aspiration de contenu gastrique.
• Infiltrat interstitiel : penser aussi à l’œdème, au SDRA, à une exposition professionnelle (amiante, silice) et à la sarcoïdose.

Résumé dans nos mots, d’après : Black AD, Pneumonia, 2016 ; Mandell et Niederman, NEJM, 2019.

• RX pulmonaire : infiltrat lobaire, bronchopneumonie ou interstitiel. Rechercher l’épanchement, la cavitation et le signe de la silhouette.
• TDM si : pneumonie grave ou atypique, complication suspectée (abcès, empyème), échec du traitement, masse ou nodule.
• Bilan à l’admission : FSC, électrolytes, créatinine, bilan hépatique, lactate si sepsis, gaz (veineux ou artériel) si hypercapnie.
• Hémocultures et culture d’expectorations si PAC sévère, ou si traitement empirique SARM/Pseudomonas, ou si ces germes ont déjà été isolés.
• Antigènes urinaires :
  • Pneumocoque : sensibilité 50 à 80 %, spécificité > 90 %.
  • Legionella : sensibilité 70 à 90 % (sérogroupe 1 seulement), spécificité 99 %.
  • Les demander si la PAC est sévère ou si le contexte est évocateur.
• TAAN influenza et SARS-CoV-2 (± VRS) en saison.
• Procalcitonine : elle ne sert pas à décider de débuter un antibiotique (ATS/IDSA 2019). Elle peut aider à cesser plus tôt.

Scores de gravité

PAC sévère selon ATS/IDSA : 1 critère majeur (choc avec vasopresseurs, ventilation mécanique) ou ≥ 3 critères mineurs. Les critères mineurs sont :

• FR ≥ 30 ;
• PaO2/FiO2 ≤ 250 ;
• atteinte multilobaire ;
• confusion ;
• urée ≥ 7 mmol/L ;
• leucocytes < 4 ;
• plaquettes < 100 ;
• T < 36 °C ;
• hypotension nécessitant un remplissage agressif.

Antibiothérapie empirique (guide local d’antibiothérapie, mai 2023)

Germes à couvrir :

• PAC (ambulatoire ou hospitalisée) : S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus (surtout si comorbidités ou hospitalisé), atypiques (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila).
• PAC avec facteurs de risque de Pseudomonas : les mêmes + P. aeruginosa.
• Abcès ou empyème : S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, anaérobes.

• PAH non sévère : mêmes germes que la PAC ; PAH avec risque de BMR ou sévère : S. aureus (± SARM), P. aeruginosa, entérobactéries.

• Relais PO (guide local ; à ajuster selon la culture) :

  • PAC : selon le traitement ambulatoire (amoxicilline-clavulanate 875 mg bid ; céfuroxime 500 mg bid ; FQ respiratoire si allergie).
  • PAC avec risque de Pseudomonas : amoxicilline-clavulanate 875 mg bid + ciprofloxacine 750 mg bid ± azithromycine.
  • Abcès ou empyème : amoxicilline-clavulanate 875 mg bid, ou cefprozil 500 mg bid + métronidazole 500 mg tid, ou moxifloxacine 400 mg die.
  • PAH : cefprozil 500 mg bid ou amoxicilline-clavulanate 875 mg bid.
• SARM documenté (ou PAC nécrosante post-influenza) : vancomycine selon le nomogramme du guide local ; linézolide 600 mg PO/IV q12h si vancomycine impossible.
• Ajustement rénal : pipéracilline-tazobactam, céfépime, lévofloxacine et amoxicilline-clavulanate : ajuster selon la ClCr. La ceftriaxone, la moxifloxacine, la doxycycline et l’azithromycine ne s’ajustent pas.
• Legionella confirmée : azithromycine 500 mg die × 7 j (guide local) ou lévofloxacine 750 mg die (7–10 j, ATS/IDSA).

⚠️ Recommandation actuelle (ATS/IDSA, 2019) : la notion de « pneumonie associée aux soins » (HCAP) est abandonnée. Résider en CHSLD ou être dialysé ne justifie plus, à lui seul, une couverture SARM ou Pseudomonas. On couvre si ces germes ont déjà été isolés des voies respiratoires, ou s’il y a eu une hospitalisation avec antibiotiques IV dans les 90 derniers jours et que des facteurs de risque locaux sont présents.

⚠️ Recommandation actuelle (ATS/IDSA 2019 ; guide local 2023) : 5 jours suffisent pour une PAC qui répond bien. On cesse si le patient est afébrile et cliniquement stable depuis 48 h. En externe, l’INESSS (2017) indique 7 jours (azithromycine 5 j ; lévofloxacine 750 mg 5 j). Les schémas de 7 à 14 jours ou de 10 jours de vieux tableaux (INESSS 2010) sont désuets.

Corticostéroïdes

⚠️ Recommandation actuelle (SCCM, 2024 ; essai CAPE COD, 2023) : chez l’adulte hospitalisé pour une PAC bactérienne sévère, il faut des corticostéroïdes. Exemples : hydrocortisone 200 mg/24 h IV × 4 à 7 jours, puis sevrage (total 8 à 14 jours), ou méthylprednisolone 40 à 80 mg/j. Exclure l’influenza, l’aspiration et l’immunosuppression importante. Pas de corticostéroïdes pour une PAC non sévère.

Mesures de soutien

• O2 pour une SpO2 de 92 à 96 % (88–92 % si risque d’hypercapnie). Optiflow ou VNI selon le cas.
• Remplissage prudent ; thromboprophylaxie ; mobilisation précoce.
• Oseltamivir 75 mg PO bid × 5 j pour toute pneumonie avec influenza confirmée ou suspectée chez un patient hospitalisé, peu importe le délai depuis le début des symptômes.

Critères de stabilité clinique (relais PO, congé)

• T ≤ 37,8 °C ; FC ≤ 100 ; FR ≤ 24 ; TAS ≥ 90 ; SpO2 ≥ 90 % à l’air ambiant (ou à l’O2 de base) ; état mental normal ; prise PO possible.

Antibiothérapie empirique en externe (INESSS 2017, puis guide local 2023)

• Durée : 7 jours selon l’INESSS (2017) (azithromycine 5 j) ; le guide local (2023) retient 5 jours pour une PAC qui répond bien (afébrile et stable depuis 48 h). Chez l’adulte en santé, l’INESSS place l’amoxicilline haute dose, la doxycycline, la clarithromycine et l’azithromycine en 1re intention ; le guide local privilégie l’amoxicilline ou la doxycycline.
• Legionella confirmée : azithromycine 500 mg die × 7 j (guide local) ou lévofloxacine 750 mg die (7–10 j, ATS/IDSA).
• Influenza : oseltamivir 75 mg PO bid × 5 j.
• Ajustement rénal : amoxicilline-clavulanate et lévofloxacine ; pas d’ajustement pour la doxycycline, l’azithromycine et la moxifloxacine.
• CHSLD ou dialyse ne justifient plus à eux seuls une couverture SARM ou Pseudomonas (HCAP abandonnée, ATS/IDSA 2019). On couvre si ces germes ont déjà été isolés des voies respiratoires, ou s’il y a eu une hospitalisation avec antibiotiques IV dans les 90 derniers jours et que des facteurs de risque locaux sont présents.
• Germes à couvrir (PAC) : S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus (surtout si comorbidités ou hospitalisé), atypiques (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila).

Critères de stabilité clinique (relais PO, congé)

• T ≤ 37,8 °C ; FC ≤ 100 ; FR ≤ 24 ; TAS ≥ 90 ; SpO2 ≥ 90 % à l’air ambiant (ou à l’O2 de base) ; état mental normal ; prise PO possible.

À l’urgence / à l’hôpital (résumé)

• Référer à l’urgence si hospitalisation probable : ceftriaxone IV + azithromycine ou doxycycline (FQ si allergie), 5–7 j ; ajout anti-SARM si colonisé ; abcès ou empyème : antibiotiques IV et drainage, 4–6 sem.
• PAC bactérienne sévère : corticostéroïdes IV (SCCM 2024, CAPE COD) ; exclure l’influenza, l’aspiration et l’immunosuppression importante ; aucun corticostéroïde pour une PAC non sévère.
• O₂ (cible 92–96 %, 88–92 % si hypercapnie), thromboprophylaxie, mobilisation précoce ; oseltamivir si influenza, peu importe le délai.
• Relais PO au congé (guide local ; à ajuster selon la culture) : PAC : amoxicilline-clavulanate 875 mg bid ou céfuroxime 500 mg bid (FQ respiratoire si allergie) ; abcès ou empyème : amoxicilline-clavulanate 875 mg bid, ou cefprozil 500 mg bid + métronidazole 500 mg tid, ou moxifloxacine 400 mg die ; compléter la durée totale.

• Une des infections nosocomiales les plus fréquentes, avec une mortalité importante, un séjour prolongé et une perte d’autonomie (IDSA/ATS 2016).
• Mécanisme : en quelques jours, l’oropharynx du patient hospitalisé se colonise par la flore de l’hôpital ; les micro-aspirations de cette flore sont la principale porte d’entrée. Le décubitus, la toux faible, la sédation et l’immunité diminuée font le reste.
• Germes : variables selon le milieu et la colonisation du patient. Penser surtout à S. aureus (± SARM), P. aeruginosa et aux autres bacilles à Gram négatif (Klebsiella, E. coli, Enterobacter, H. influenzae) ; Stenotrophomonas et Acinetobacter surtout aux soins intensifs et chez le patient ventilé.
• Un antibiotique reçu pendant l’hospitalisation sélectionne des germes résistants à cet antibiotique : ne pas reprendre la même classe à l’aveugle.

Diagnostic (clinique)

• Nouvel infiltrat à l’imagerie et des signes qu’il est infectieux :
  • fièvre nouvelle ;
  • expectorations purulentes ;
  • leucocytose ou leucopénie ;
  • détérioration de l’oxygénation.
• Culture d’expectorations (ou aspiration endotrachéale) avant l’antibiotique si cela ne le retarde pas : elle sert surtout à la désescalade. Elle est peu sensible et peu spécifique (colonisation).
• Procalcitonine et CRP : pas pour poser ou écarter le diagnostic (IDSA/ATS 2016) ; le diagnostic reste clinique.
• Éliminer les imitateurs : atélectasie, œdème pulmonaire, EP, pneumonite d’aspiration, SDRA, toxicité médicamenteuse.

Traitement (guide local, voir le tableau d’antibiothérapie)

• Détérioration rapide ou choc : antibiotique empirique sans attendre les prélèvements.
• Non sévère, sans risque de BMR : ceftriaxone 2 g IV q24h × 5–7 j.
• Risque de BMR (hospitalisation ≥ 5 j, antibiotique < 90 j, colonisation à entérobactéries multirésistantes) : pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h × 7 j ; alternatives céfépime 2 g IV q8h, méropénem 1 g IV q8h, lévofloxacine 750 mg IV q24h.
• SARM (colonisation connue, choc, intubation, flore locale) : ajouter vancomycine selon le nomogramme du guide local (dose de charge 25–30 mg/kg, max 3 g, à considérer) ou linézolide 600 mg PO/IV q12h.
• Double couverture anti-Pseudomonas (+ ciprofloxacine 400 mg IV q8h) : seulement si choc et intubation chez un patient à haut risque (bronchiectasies, fibrose kystique).

Germes à couvrir : non sévère sans risque de BMR : S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, atypiques ; risque de BMR ou sévère : S. aureus (± SARM), P. aeruginosa, entérobactéries.

• Réévaluer à 48–72 h : ajuster selon les cultures, désescalader dès que possible, passer PO dès que le patient est stable. Relais (guide local) : cefprozil 500 mg PO bid ou amoxicilline-clavulanate 875 mg PO bid ; si BMR, ajouter ciprofloxacine 750 mg PO bid, ou lévofloxacine 750 mg PO die seule, selon l’antibiogramme.
• Durée : 7 jours (5–7 j si non sévère et bonne réponse).

⚖️ Divergence entre lignes directrices (IDSA/ATS 2016 vs guide local d’antibiothérapie 2023) : l’IDSA/ATS propose une couverture anti-Pseudomonas d’emblée (pipéracilline-tazobactam ou céfépime) pour toute PAH. Le guide local réserve cette couverture au risque de BMR ou à la PAH sévère et garde la ceftriaxone pour la PAH non sévère sans facteur de risque. L’INESSS ne couvre que la pneumonie acquise en communauté. On suit le guide local, ajusté à la flore de l’unité. - Si la fièvre ou l’hypoxémie persistent à la réévaluation de 48–72 h, ne pas élargir le spectre d’emblée : revoir les cultures, chercher une collection (empyème, abcès), une autre source (urine, cathéter, C. difficile) ou un diagnostic qui n’est pas infectieux (IDSA/ATS 2016).

💡 Notation : « pipéracilline-tazobactam 4,5 g » (fiole : 4 g de pipéracilline + 0,5 g de tazobactam) et « 4 g » (dose exprimée en pipéracilline, guide local) désignent la même dose.

Prévention (PAH sans ventilation) — SHEA/IDSA/APIC 2022 :

• Brossage des dents quotidien et soins buccaux réguliers : la mesure la mieux appuyée.
• Dépistage et prise en charge précoces de la dysphagie, surtout après un AVC.
• Mobilisation précoce, en tenant compte du risque de chute.
• Mesures contre la transmission des virus respiratoires en saison.
• Tête de lit surélevée : preuves surtout chez le patient ventilé ; reste raisonnable si risque d’aspiration.

• Définition : entrée de contenu gastrique ou oropharyngé dans les voies respiratoires inférieures. Trois questions : le patient est-il à risque ? S’agit-il d’une pneumonite chimique ou d’une pneumonie bactérienne ?
• Facteurs de risque :
  • dysphagie : AVC, démence, obstruction ou dysmotilité œsophagienne, xérostomie ;
  • maladie neurologique : Parkinson, SEP, SLA, séquelles d’AVC ;
  • baisse de l’état de conscience : intoxication, alcool, sédation, anesthésie générale, TCC, convulsion ;
  • atteinte mécanique des défenses : TNG, gavage, intubation, trachéostomie, endoscopie ;
  • autres : vomissements importants, gastroparésie, iléus, ascite, RGO, grand âge ou fragilité, mauvaise hygiène dentaire.

• Diagnostic clinique : facteurs de risque, milieu de vie, histoire de l’épisode, imagerie, cultures si disponibles. Les biomarqueurs (procalcitonine) ne permettent pas de dire si une aspiration s’est surinfectée.
• La plupart des aspirations n’évoluent pas vers une pneumonie : environ 20 à 25 % des patients font une pneumonie bactérienne 48–72 h après l’épisode (AHRQ, 2019).
• Microbiologie : les aérobies dominent (germes de la PAC dans la communauté, germes nosocomiaux à l’hôpital) ; le rôle des anaérobes est moindre qu’on le croyait, sauf en cas d’abcès.

Pneumonite chimique : conduite

• Soutien : O₂ (Optiflow au besoin), surveillance rapprochée.
• Aspiration observée : succion oropharyngée et positionnement (tête de lit élevée, décubitus latéral) pour éviter un 2e épisode.
• Pas de corticostéroïdes : aucun bénéfice démontré ; soins de soutien (O₂ humidifié, physiothérapie respiratoire).
• Antibiotique pas d’emblée chez le patient stable (AHRQ 2019 ; Santé Î.-P.-É. 2025 ; pas d’antibioprophylaxie). S’il a été débuté (patient instable, doute), réévaluer à 24–48 h : une amélioration rapide dans ce délai va contre une pneumonie et justifie de le cesser. En ajouter si la fièvre, l’infiltrat ou les expectorations persistent.

Antibiothérapie de l’aspiration (guide local d’antibiothérapie)

Germes à couvrir : communautaire : S. pneumoniae, flore oropharyngée (atypiques et anaérobes non nécessaires) ; nosocomiale : S. aureus, entérobactéries, flore oropharyngée (+ P. aeruginosa si risque de BMR).

• Relais PO : amoxicilline-clavulanate 875 mg bid ou lévofloxacine 750 mg die ; si BMR, selon l’antibiogramme (voir PAH).
• La pipéracilline-tazobactam n’est pas nécessaire pour toutes les aspirations ; individualiser selon les cultures et réévaluer la poursuite.

⚠️ Recommandation actuelle (ATS/IDSA 2019 ; guide local 2023) : la couverture anaérobie systématique n’est plus recommandée. On la réserve aux abcès pulmonaires et aux empyèmes (surtout avec une mauvaise dentition). Le métronidazole n’est pas nécessaire pour une pneumonie d’aspiration simple.

Prévention des récidives

• Évaluation de la déglutition (orthophonie, ergothérapie) après un AVC, une extubation ou tout épisode d’aspiration ; texture et consignes adaptées.
• Expliquer les consignes alimentaires au patient et aux proches (les aliments apportés de l’extérieur sont un piège fréquent en CHSLD) ; si le patient choisit de manger malgré le risque, documenter la discussion et le niveau de soins.
• Repas en position assise ; tête de lit à 30–45°.
• Hygiène buccale, brossage des dents, soins dentaires.
• Revoir les sédatifs ; physiothérapie respiratoire.

• Définition : entrée de contenu gastrique ou oropharyngé dans les voies respiratoires inférieures. Trois questions : le patient est-il à risque ? S’agit-il d’une pneumonite chimique ou d’une pneumonie bactérienne ?
• Pneumonite chimique : début brutal, dans les heures qui suivent une aspiration de contenu gastrique (sédation, convulsion, intoxication) ; dyspnée, toux, hypoxémie, fièvre basse ; opacités diffuses, souvent bilatérales. Elle s’améliore souvent rapidement, en 24 à 48 h. On n’utilise pas d’antibiotique d’emblée chez le patient stable ; on observe. S’il a été débuté (doute), réévaluer à 24–48 h : une amélioration rapide va contre une pneumonie et justifie de le cesser. Pas de corticostéroïdes.
• Pneumonie d’aspiration : début insidieux, sur des jours ; facteurs de risque à rechercher :
  • dysphagie : AVC, démence, obstruction ou dysmotilité œsophagienne, xérostomie ;
  • maladie neurologique : Parkinson, SEP, SLA, séquelles d’AVC ;
  • baisse de l’état de conscience : intoxication, alcool, sédation, TCC, convulsion ;
  • gavage, RGO, vomissements importants, gastroparésie, grand âge ou fragilité ;
  • mauvaise hygiène dentaire.
• Localisation : surtout les segments déclives ; risque d’abcès ou d’empyème.
• Diagnostic clinique ; la procalcitonine ne permet pas de dire si une aspiration s’est surinfectée. La plupart des aspirations n’évoluent pas vers une pneumonie : environ 20 à 25 % des patients font une pneumonie bactérienne 48–72 h après l’épisode (AHRQ, 2019).
• Microbiologie : les aérobies dominent ; le rôle des anaérobes est moindre qu’on le croyait, sauf en cas d’abcès.
• Traitement (guide local) :
  • En communauté (domicile, CHSLD) : amoxicilline-clavulanate 875 mg PO bid × 5 j ; alternative : céfuroxime 500 mg PO bid ; allergie aux β-lactamines : moxifloxacine 400 mg PO die. Prise PO impossible ou critères de gravité : urgence (traitement IV).
  • Germes à couvrir en communauté : S. pneumoniae, flore oropharyngée (atypiques et anaérobes non nécessaires).
  • Nosocomiale avec risque de BMR : pipéracilline-tazobactam ; elle n’est pas nécessaire pour toutes les aspirations.

⚠️ Recommandation actuelle (ATS/IDSA 2019, guide local 2023) : la couverture anaérobie systématique n’est plus recommandée. On la réserve aux abcès pulmonaires et aux empyèmes (surtout avec une mauvaise dentition). Le métronidazole n’est pas nécessaire pour une pneumonie d’aspiration simple.

• Prévention :
  • Évaluation de la déglutition (orthophonie, ergothérapie) après un AVC, une extubation ou tout épisode d’aspiration ; texture et consignes adaptées.
  • Expliquer les consignes alimentaires au patient et aux proches ; si le patient choisit de manger malgré le risque, documenter la discussion et le niveau de soins.
  • Repas en position assise ; tête de lit à 30–45°.
  • Hygiène buccale, brossage des dents, soins dentaires.
  • Revoir les sédatifs.

Épanchement parapneumonique et empyème

• Ponctionner tout épanchement > 1 cm en décubitus latéral (ou significatif à l’échographie) chez un patient fébrile.
• Ponctionner sous échographie (moins de pneumothorax). Critères de Light (exsudat si ≥ 1) : protéines pleurales/sériques > 0,5, LDH pleurale/sérique > 0,6, ou LDH pleurale > 2/3 de la limite supérieure normale sérique.
• Stratification par le pH pleural (BTS 2023) : ≤ 7,2 (ou pus, Gram ou culture positifs) → drain si le volume accessible le permet ; > 7,2 et < 7,4 → doser la LDH et envisager un drain si LDH > 900 UI/L ; ≥ 7,4 → pas de drainage immédiat. Sans pH, un glucose pleural < 3,3 mmol/L suggère une infection pleurale.
• Collection résiduelle malgré le drain : alteplase 10 mg + dornase 5 mg intrapleuraux, chacun bid × 3 j (MIST-2), avec consentement (risque hémorragique) ; sinon chirurgie (VATS).
• Autres complications :
  • abcès, pneumonie nécrosante ;
  • bactériémie, endocardite ou méningite (pneumocoque) ;
  • SDRA ;
  • événements cardiaques (SCA, FA, IC) dans les 30 jours ;
  • manifestations extrapulmonaires des atypiques (hémolyse, Guillain-Barré, myocardite).

• Épanchement > 1 cm (décubitus latéral ou échographie) chez un patient fébrile : à ponctionner → urgence.
• À l’hôpital (résumé, BTS 2023) : en l’absence de pus franc, on mesure le pH pleural. pH ≤ 7,2 (ou glucose < 3,3 mmol/L si le pH n’est pas disponible) : drain. pH entre 7,2 et 7,4 : drain à considérer si LDH pleurale > 900 U/L, fièvre persistante, gros volume ou cloisons. pH ≥ 7,4 : pas de drain d’emblée. Pus franc ou Gram/culture positifs (empyème) : drainage.
• Ponction sous échographie ; critères de Light (exsudat si ≥ 1 : protéines pleurales/sériques > 0,5, LDH pleurale/sérique > 0,6, LDH pleurale > 2/3 de la limite supérieure normale sérique) ; collection résiduelle après le drain : tPA-DNase intrapleural ; si une chirurgie est nécessaire, VATS de préférence (BTS 2023).
• Autres complications :
  • abcès, pneumonie nécrosante ;
  • bactériémie, endocardite ou méningite (pneumocoque) ;
  • SDRA ;
  • événements cardiaques (SCA, FA, IC) dans les 30 jours ;
  • manifestations extrapulmonaires des atypiques (hémolyse, Guillain-Barré, myocardite).

Échec à 72 h

• Revoir le diagnostic : EP, IC, vasculite, néoplasie, pneumonie organisée, médicament.
• Rechercher une complication : empyème, abcès, foyer métastatique.
• Penser à un germe non couvert : SARM, Pseudomonas, Legionella, TB, champignon, PJP.
• → TDM thoracique, cultures, ± bronchoscopie.

• On s’attend à une fièvre de 2 à 3 jours, à une toux et une fatigue de 4 à 6 semaines, et à une récupération complète en 3 à 6 mois.
• RX de contrôle à 6–8 semaines si > 50 ans ou fumeur, si les symptômes persistent ou en cas de pneumonie « ronde ». Le but est d’exclure une néoplasie. Les autres patients n’en ont pas besoin.
• Vaccination :
  • Pneumocoque conjugué (Pneu-C-20 ou Pneu-C-21 selon le PIQ) ;
  • influenza annuelle ;
  • COVID-19 et VRS selon les critères du PIQ.
• Arrêt tabagique. Revoir l’interaction QT (macrolides, FQ) et la warfarine.
• Visite de suivi dans 7 à 14 jours si le patient est âgé ou fragile.

• Un patient âgé peut se présenter sans fièvre, avec seulement un délirium, une chute ou une tachypnée.
• Un infiltrat qui persiste ou récidive au même endroit : penser à une obstruction (néoplasie, corps étranger).
• Une hyponatrémie avec diarrhée et ↑ CK oriente vers Legionella : demander l’antigène urinaire.
• Les FQ donnent des tendinopathies, un QT long, une dysglycémie, une aggravation de la myasthénie et un risque de C. difficile. On les réserve aux allergies vraies.
• Une pneumonie post-influenza grave ou nécrosante doit faire penser au SARM.

• Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia (ATS/IDSA, 2019)
• Guide d’utilisation des antibiotiques, guide local d’antibiothérapie, 7e éd., 2023 (pneumonie communautaire ambulatoire et hospitalisée, pneumonie nosocomiale, pneumonie d’aspiration, nomogramme de vancomycine)
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Pneumologie.
• Guide d’utilisation des antibiotiques de l’Hôpital Charles-Le Moyne, 7e éd. (mai 2023).
• Pneumonie acquise en communauté chez l’adulte (INESSS, 2017)
• INESSS. Pneumonie acquise en communauté chez l’enfant de 3 mois et plus, 2016 (mise à jour 2017)
• Guideline Updates: Corticosteroids in Sepsis, ARDS, Community-Acquired Pneumonia — SCCM 2024 (emDocs, 2024)
• Clinical Guideline Highlights for the Hospitalist: 2019 ATS/IDSA CAP (The Hospitalist, 2019)
• Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia — résumé des lignes directrices IDSA/ATS 2016 (U.S. Pharmacist, 2017)
• Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 update — Klompas M et al. (SHEA/IDSA/APIC, Infect Control Hosp Epidemiol, 2022)
• Aspiration Pneumonitis/Pneumonia — Toolkit to Improve Antibiotic Use in Acute Care Hospitals (AHRQ, 2019)
• Adult Chemical Pneumonitis & Aspiration Pneumonia — messages clés et critères de traitement (Antimicrobial Stewardship Subcommittee, Santé Î.-P.-É., 2025)
• Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58(5):377-382.
• Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336(4):243-250.
• Charles PGP, Wolfe R, Whitby M, et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2008;47(3):375-384.
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• CDC. Clinical Features of Mycoplasma pneumoniae Infection.
• Aspiration Pneumonitis/Pneumonia — Toolkit to Improve Antibiotic Use in Acute Care Hospitals (AHRQ, 2019)
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Pneumologie.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Microbiologie-infectiologie.