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D’après les fiches du site
🔴 Urgent (7)
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Saignement ou chirurgie urgente sous anticoagulant : neutralisation5 fiches
- Neutralisation d’un anticoagulant (CCP, idarucizumab, protamine) — immédiatement, sans retarder l’administration.Fiche : Saignement intracrânien et HTIC · Traumatisme crânien
- Chirurgie urgente sous anticoagulant (antidote : voir la fiche sur les antidotes) — même jour.Fiche : Anticoagulation périopératoire · Évaluation et ordonnances préopératoires
- Saignement ou chirurgie urgente sous anticoagulant (réversion, protocole d’HNF) — même jour.Fiche : Anticoagulation
Hypoglycémie sous sulfonylurée2 fiches
- Hypoglycémie prolongée sous sulfonylurée — même jour, sans retarder le traitement.Fiche : Insuline et diabète à l’hôpital
- Hypoglycémie sous sulfonylurée (octréotide, durée d’observation ; le traitement n’attend pas) — même jour.Fiche : Hypoglycémie
Congé sous traitement par agonistes opioïdes (TAO)2 fiches
- Congé sous TAO (ordonnance de transition, dernière dose reçue à l’hôpital, naloxone) — le jour du congé.Fiche : Opioïdes, méthadone et TUO
- Congé sous TAO avec analgésique opioïde (dernière dose donnée, petite quantité servie avec le TAO, naloxone) — le jour du congé.Fiche : Douleur chez les personnes avec trouble d’usage
Congé aujourd’hui avec médication très modifiée2 fiches
- Congé aujourd’hui avec changements importants (nouvel anticoagulant, risque de confusion entre les listes) — le jour même.Fiche : Déprescription et polypharmacie
- Congé aujourd’hui, médication très modifiée (nouvel anticoagulant, polypharmacie, risque de confusion de listes) — même jour.Fiche : Congé et transitions de soins
Situations propres à une fiche
- Vancomycine ou aminoside, fonction rénale instable — même jour.Fiche : Antibiothérapie – guides locaux (HCLM, HHR) · Relais oral et durée des antibiotiques
- Intoxication à la digoxine avec hyperkaliémie (Digifab : dose et disponibilité) — immédiatement.Fiche : Potassium (hyper/hypokaliémie)
- Méthadone chez un patient strictement NPO (passage IV à 50–75 % de la dose PO) — même jour.Fiche : Douleur chez les personnes avec trouble d’usage
🟠Semi-urgent (32)
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Interaction médicamenteuse significative soupçonnée ou à prévenir11 fiches
- Interaction significative avec une statine (CYP3A4 : clarithromycine, azolés, inhibiteurs de protéase ; gemfibrozil) — pendant le séjour.Fiche : Dyslipidémie et statines
- Interactions du nirmatrelvir/ritonavir (AOD, statines, amiodarone, tacrolimus) — avant la 1re dose.Fiche : COVID-19
- Interactions avec la TAR (ritonavir, cobicistat ; cations polyvalents avec les inhibiteurs de l’intégrase) — pendant le séjour.Fiche : VIH
- Interaction allongeant le QT ou par le CYP (arrêt du tabac sous clozapine ou olanzapine) — pendant le séjour.Fiche : Antipsychotiques
- Interaction avec l’atomoxétine ou la guanfacine (inhibiteur du CYP2D6, inhibiteur ou inducteur du CYP3A4, linézolide) — pendant le séjour.Fiche : TDAH
- Interaction soupçonnée avec la méthadone (inhibiteur, inducteur ou retrait d’un inducteur du CYP3A4/2B6) — pendant le séjour, dès le changement.Fiche : Opioïdes, méthadone et TUO
- Interaction médicamenteuse significative soupçonnée (CYP, QT, sérotoninergique) — pendant le séjour.Fiche : Déprescription et polypharmacie
- Ajout d’un 2e médicament à risque (ou inhibiteur du CYP3A4/2D6) — avant de prescrire.Fiche : Médicaments prolongeant le QT
- Combinaison sérotoninergique à l’hôpital (linézolide, bleu de méthylène, fentanyl, tramadol avec ISRS/IRSN) — pendant le séjour, avant la reprise d’un antidépresseur.Fiche : Syndrome sérotoninergique
- Colchicine avec interaction significative (inhibiteur du CYP3A4 ou de la P-gp, statine en IRC) — pendant le séjour.Fiche : Goutte
- Arrêt du tabac sous clozapine ou olanzapine (CYP1A2 : réduction de dose, clozapinémie) — dès l’admission.Fiche : Cessation tabagique
- Interaction ou contre-indication au bupropion (convulsions, sevrage d’alcool ou de sédatifs, IMAO, inhibition du CYP2D6) — pendant le séjour.Fiche : Cessation tabagique
Ajustement des doses en insuffisance rénale ou hépatique9 fiches
- Ajustement rénal ou hépatique (antiviraux, baricitinib, HBPM) — pendant le séjour.Fiche : COVID-19
- IRC avancée ou dialyse (dose du gabapentinoïde, fer IV) — pendant le séjour.Fiche : Syndrome des jambes sans repos
- Opioïdes et sédatifs en IRC ou dialyse (choix, réduction de dose, rotation vers le fentanyl) — pendant le séjour.Fiche : IRC et IC en soins palliatifs
- Doses à ajuster au rein ou au foie (IRA, dialyse, insuffisance hépatique) — pendant le séjour.Fiche : Admission à l’étage et médicaments à l’admission
- Rotation en insuffisance rénale ou dialyse — pendant le séjour.Fiche : Conversions d’opioïdes
- Doses répétées en insuffisance rénale — pendant le séjour.Fiche : Acide tranexamique
- Doses en IRC ou dialyse (colchicine, allopurinol, AINS) — pendant le séjour.Fiche : Goutte
- Varénicline ou bupropion en insuffisance rénale (ClCr < 30, IRT) ou hépatique — pendant le séjour.Fiche : Cessation tabagique
- IRC terminale ou ClCr < 30 mL/min (choix de l’agent et de la dose) — pendant le séjour.Fiche : Prophylaxie de la TEV chez le patient hospitalisé
Amorce, changement ou relais d’un anticoagulant4 fiches
- Amorce ou changement d’un AOD (dose selon ClCr, âge, poids ; interactions) — pendant le séjour, avant le congé.Fiche : Fibrillation auriculaire et arythmies
- Relais ou reprise complexe (HBPM avec ClCr < 30, changement d’agent) — pendant le séjour.Fiche : Anticoagulation périopératoire
- Congé avec un nouvel anticoagulant (doses de charge, dates de transition, couverture RAMQ) — avant le congé.Fiche : Thromboembolie veineuse
- Amorce ou changement d’anticoagulant (dose, relais, interactions, fonction rénale) — pendant le séjour.Fiche : Anticoagulation
Remplacement électrolytique hors protocole ou en insuffisance rénale3 fiches
- Dosage du MgSO₄ en insuffisance rénale ou dialyse (DFGe < 30, IRA, dialyse ; ou avis néphrologie) — pendant le séjour, avant la dose.Fiche : Magnésium
- Patient hors protocole automatique (IR, oligurie, dialyse, ACD) — même jour, ordonnance individualisée.Fiche : Réplétion électrolytique
- Divergence de dose avec le protocole local (ou dilution concentrée en restriction hydrique) — pendant le séjour.Fiche : Réplétion électrolytique
- Remplacement de P, K ou Mg (ClCr < 30, choix du sel de phosphate, protocole local) — pendant le séjour.Fiche : Nutrition et syndrome de réalimentation
QTc allongé d’origine médicamenteuse, dont sous méthadone3 fiches
- QTc allongé d’origine médicamenteuse (révision et substitution des médicaments en cause) — pendant le séjour.Fiche : ECG et ECG urgence
- QTc > 500 ms sous méthadone (revoir les médicaments allongeant le QT) — même jour.Fiche : Opioïdes, méthadone et TUO
- QTc allongé ou interaction sous méthadone (autres médicaments allongeant le QT) — pendant le séjour.Fiche : Douleur chez les personnes avec trouble d’usage
Acyclovir ou valacyclovir en insuffisance rénale ou dialyse2 fiches
- Acyclovir IV en insuffisance rénale ou dialyse (ajustement, neurotoxicité) — pendant le séjour.Fiche : Herpès et antiviraux
- Antiviral en insuffisance rénale ou dialyse (neurotoxicité de l’acyclovir et du valacyclovir) — pendant le séjour.Fiche : Varicelle et zona
Dosage de la vancomycine ou d’un aminoside2 fiches
- Vancomycine ou aminoside en obésité (dose de charge, dosages) — pendant le séjour.Fiche : Obésité
- Vancomycine : cible ASC 400–600 (et ajustement rénal de la céfazoline ou de la daptomycine) — pendant le séjour.Fiche : Endocardite et bactériémie à S. aureus
Bilan comparatif des médicaments à l’admission2 fiches
- BCM difficile à établir (sources discordantes, polypharmacie) — idéalement ≤ 24 h après l’admission.Fiche : Admission à l’étage et médicaments à l’admission
- Bilan comparatif à l’admission et à chaque transfert — ≤ 24 h.Fiche : Déprescription et polypharmacie
Situations propres à une fiche
- TAR chez un patient NPO ou sous sonde (comprimés écrasables, liquides, voie entérale) — pendant le séjour.Fiche : VIH
- Autre agent nasal ou allergie à la chlorhexidine (choix selon le protocole local) — pendant le séjour.Fiche : SARM – décolonisation
- Volume important des dilutions IV (« fluid creep », restriction hydrique) — pendant le séjour.Fiche : Solutés
- Choix et relais de l’anticoagulant non héparinique (poids, ClCr, foie, interactions) — pendant le séjour.Fiche : Thrombopénie induite par l’héparine (TIH)
- Poids < 40 kg ou > 120 kg — pendant le séjour, ajustement de la dose.Fiche : Prophylaxie de la TEV chez le patient hospitalisé
- Vancomycine ou céfépime en insuffisance rénale (dosage, taux) — pendant le séjour.Fiche : Arthrite septique et monoarthrite aiguë
- Choix d’un bêta-lactam de rechange (chaînes latérales, doses en IRC) — pendant le séjour.Fiche : Allergie à la pénicilline : évaluer et désétiqueter
- Mise à jour du dossier après l’évaluation (étiquette retirée ou précisée) — avant le congé.Fiche : Allergie à la pénicilline : évaluer et désétiqueter
- Amorce de lithium ou de valproate (IRC, interactions, dosages) — pendant le séjour.Fiche : Psychose et manie chez le patient hospitalisé
- QTc prolongé ou plusieurs agents allongeant le QT — pendant le séjour.Fiche : Psychose et manie chez le patient hospitalisé
- Neutropénie sous clozapine ou médicament suspect (programme de surveillance, substitution) — pendant le séjour.Fiche : Leucocytose, leucopénie et polyglobulie
- Révision des médicaments à risque (antibiotique, magnésium, bêtabloquant, anesthésie) — pendant le séjour.Fiche : Myasthénie et crise myasthénique
- Pyridostigmine par sonde ou voie IV (conversion, horaire) — pendant le séjour.Fiche : Myasthénie et crise myasthénique
- Doses en IRC, dialyse ou cirrhose (entretien du lévétiracétam, niveau libre de phénytoïne) — pendant le séjour.Fiche : État de mal épileptique
- Départ imminent sous traitement IV ou TAO (relais PO, ordonnances, naloxone) — avant le départ.Fiche : Refus de soins et départ contre avis médical
- Plusieurs suspects ou substitution à choisir (classe différente, interactions, ajustement rénal) — pendant le séjour.Fiche : Fièvre d’origine médicamenteuse
- Ajustement en IRC, dialyse ou insuffisance hépatique — pendant le séjour.Fiche : Relais oral et durée des antibiotiques
- Interaction significative (QT avec FQ, rifampicine, linézolide et ISRS, warfarine) — pendant le séjour.Fiche : Relais oral et durée des antibiotiques
- Conversion ou calendrier de diminution (équivalences, formulations, dispensation) — pendant le séjour, avant le congé.Fiche : Sevrage des benzodiazépines et du GHB
- Antiviral en IRC, en dialyse ou NPO (ajustement, forme écrasable) — pendant le séjour.Fiche : Hépatites B et C à l’hôpital
- Rifampicine à amorcer (interactions : anticoagulants, opioïdes, immunosuppresseurs) — pendant le séjour.Fiche : Infection de prothèse articulaire
- Lévothyroxine IV ou liothyronine IV (disponibilité, préparation, conversion IV/PO) — pendant le séjour.Fiche : Hypothyroïdie grave et coma myxœdémateux
- Interactions d’absorption de la lévothyroxine (calcium, fer, IPP, nutrition entérale, chélateurs) — pendant le séjour.Fiche : Hypothyroïdie grave et coma myxœdémateux
- Médicaments potentiellement en cause dans l’agitation ou le délirium (anticholinergiques, sédatifs) — pendant le séjour.Fiche : Contentions et mesures de contrôle
🟢 Électif (5)
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Déprescription chez l’aîné ou polypharmacie6 fiches
- Personne âgée à déprescrire (sulfonylurées, insuline, hypoglycémies) — pendant le séjour.Fiche : Diabète de type 2 et hypoglycémiants
- Polypharmacie ou médicaments inappropriés (chutes ou délirium d’origine médicamenteuse possible) — révision BRP, élective.Fiche : Patients en CHSLD
- Déprescription d’un antipsychotique chez l’âgé (SCPD, delirium résolu) — pendant le séjour, avant le congé.Fiche : Antipsychotiques
- Déprescription d’une BZD ou Z-drug (≥ 65 ans, chutes, délirium) — pendant le séjour, avant le congé.Fiche : Insomnie
- Aîné avec médicaments potentiellement inappropriés (Beers, STOPP) — pendant le séjour, plan de déprescription.Fiche : Admission à l’étage et médicaments à l’admission
- Plan de déprescription chez l’aîné (BZRA, anticholinergiques, chute ou délirium) — pendant le séjour.Fiche : Déprescription et polypharmacie
Enseignement d’un nouveau traitement au congé5 fiches
- Enseignement de l’insuline au congé — quelques jours avant le congé.Fiche : Insuline et diabète à l’hôpital
- Enseignement au congé (insuline, glucagon, liste à jour) — quelques jours avant le congé.Fiche : Hypoglycémie
- Amorce de varénicline ou de TRN combinée au congé (enseignement, couverture RAMQ, transmission au pharmacien communautaire) — quelques jours avant le congé.Fiche : Cessation tabagique
- Enseignement d’un nouveau traitement (anticoagulant, insuline, inhalateurs) ou médicament non couvert — quelques jours avant le congé.Fiche : Congé et transitions de soins
- Enseignement d’un nouvel anticoagulant — quelques jours avant le congé.Fiche : Anticoagulation
Médicament d’exception, non couvert ou à poursuivre au congé3 fiches
- Continuité de la TAR au congé (ordonnance, couverture RAMQ ou assurance) — avant le congé.Fiche : VIH
- Médicament d’exception au congé (codes RAMQ, solutions de rechange) — quelques jours avant le congé.Fiche : Diabète de type 2 et hypoglycémiants
- Médicament anti-obésité non couvert — au congé.Fiche : Obésité
Situations propres à une fiche
- Antibiotique « surveillé », désescalade ou relais PO (durée, date d’arrêt) — pendant le séjour, à 48–72 h.Fiche : Antibiothérapie – guides locaux (HCLM, HHR)
- Révision de la durée, désescalade ou relais PO — pendant le séjour, à 48–72 h.Fiche : Relais oral et durée des antibiotiques
Autres critères de référence grilles provinciales de priorisation (MSSS)
Optimisation et sécurité de la pharmacothérapie : bilan comparatif, ajustements, suivi des médicaments à index thérapeutique étroit et enseignement au congé.
📎 À préciser dans la demande
- Question précise (bilan comparatif, ajustement rénal, dosage de vancomycine, révision de polypharmacie, enseignement)
- Poids réel, taille, créatinine et clairance estimée récentes, bilan hépatique si pertinent
- Allergies et intolérances documentées
- Indication, site d’infection, cultures et CMI connues pour l’antibiothérapie
- Heures des doses et des prélèvements pour les dosages
- Mode de dialyse s’il y a lieu
- Date de congé visée et pharmacie communautaire du patient
Sources
Raisons de consultation reformulées à partir de documents publics (MSSS, établissements de Santé Québec, ordres et associations professionnelles). Cette liste n’est ni exhaustive ni complète et ne remplace pas le raisonnement clinique. L’offre de service, les délais et la façon de faire la demande varient d’un établissement à l’autre : suivre les modalités locales.