En bref : Devant des idées délirantes, des hallucinations ou une excitation chez un patient hospitalisé, éliminer d’abord un délirium (attention et conscience fluctuantes) et une cause organique ou médicamenteuse (corticostéroïdes, lévodopa, substances, encéphalite, épilepsie, thyroïde, B12). Un premier épisode exige un bilan organique, surtout après 40 ans ou si l’examen neurologique est anormal. L’agitation se traite d’abord par l'approche verbale, puis par un antipsychotique PO si possible (olanzapine, halopéridol, loxapine) ± benzodiazépine, sans olanzapine IM + benzodiazépine IM ensemble. En manie : cesser l’antidépresseur et débuter lithium, valproate ou antipsychotique atypique (CANMAT/ISBD). La garde préventive (P-38.001) n’autorise pas à traiter sans consentement.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Inattention, désorientation, fluctuation, hallucinations visuelles : délirium jusqu’à preuve du contraire.
- Fièvre, céphalée, convulsion, dyskinésies orofaciales, signes focaux : encéphalite (HSV, auto-immune anti-NMDAR), état de mal non convulsif.
- Rigidité, hyperthermie, instabilité autonome, CK élevée sous antipsychotique : syndrome malin des neuroleptiques.
- Mutisme, fixité, négativisme, posture maintenue : catatonie (ne pas l’aggraver par des antipsychotiques à forte dose).
- Danger pour soi ou autrui, refus de soins, tentative de départ.
- QTc > 500 ms, hypoK, hypoMg avant un antipsychotique.
✅ À faire maintenant
- Sécurité : désescalade verbale, environnement calme, retrait des objets dangereux, surveillance 1:1 au besoin.
- Glycémie capillaire, signes vitaux, SpO2, examen neurologique, CAM (délirium).
- Revue de la médication : corticostéroïdes, dopaminergiques, anticholinergiques, opioïdes, antidépresseurs, sevrage (alcool, benzodiazépines).
- ECG (QTc), ions, Ca, Mg ; β-hCG chez la femme en âge de procréer.
- Danger grave et immédiat avec refus : garde préventive (≤ 72 h), documentée.
💊 Premières ordonnances
- Agitation, adulte < 65 ans, PO si possible : olanzapine 5–10 mg PO (comprimé dispersible) ou loxapine 10–25 mg PO ; ou halopéridol 2,5–5 mg PO ± lorazépam 1–2 mg PO/SL. Répéter après 30–60 min selon la réponse.
- IM si refus et danger : halopéridol 2,5–5 mg IM + lorazépam 1–2 mg IM ; ou olanzapine 5–10 mg IM seule (max 20 mg/24 h) ; ou loxapine 10–25 mg IM.
- Ne pas associer olanzapine IM et benzodiazépine parentérale (hypotension, dépression respiratoire) ; espacer d’au moins 1 h.
- Personne âgée, TNC, Parkinson ou Lewy : voir Fiche SCPD et agitation (doses 4 à 10 fois plus faibles ; quétiapine si Parkinson ou Lewy).
- Intoxication aux stimulants ou sevrage d’alcool : benzodiazépine d’abord (lorazépam 1–2 mg).
- Après la sédation : signes vitaux et SpO2 q15 min × 1 h, puis selon l’état.
📞 Appeler ou orienter si
- Psychiatrie adulte : Danger pour soi ou pour autrui ; désorganisation marquée du discours ou du comportement
- Neurologie : Encéphalite ou état de mal non convulsif suspecté
- Soins intensifs : Syndrome malin des neuroleptiques ou catatonie maligne
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
Diagnostic différentiel
| Tableau | Indices | Pièges |
|---|---|---|
| Délirium | Début aigu, inattention, fluctuation, désorientation, hallucinations visuelles, inversion du cycle | Le délirium hypoactif passe inaperçu ; un patient psychotique peut aussi faire un délirium |
| Psychose primaire (schizophrénie, trouble délirant, trouble schizo-affectif) | Conscience claire, orientation conservée, hallucinations auditives, antécédents, déclin prodromique | Diagnostic d’exclusion au premier épisode |
| Manie (bipolaire I) | Humeur élevée ou irritable, ↓ besoin de sommeil, logorrhée, fuite des idées, grandiosité, ≥ 7 j ou hospitalisation | Virage sous antidépresseur, corticostéroïde ou stimulant ; formes mixtes |
| Psychose ou manie induite | Lien temporel avec une substance ou un médicament | Peut persister des jours après l’arrêt |
| Secondaire à une affection médicale | Âge > 40 ans au premier épisode, signes neurologiques, fièvre, atypie | Ne pas étiqueter « psychiatrique » trop tôt |
Causes induites
- Substances : cannabis, cocaïne, amphétamines, hallucinogènes, cathinones ; sevrage d’alcool (hallucinose, delirium tremens), de benzodiazépines.
- Corticostéroïdes : risque proportionnel à la dose (surtout ≥ 40 mg/j de prednisone ou équivalent), souvent dans les premières semaines ; manie plus fréquente que dépression au début.
- Dopaminergiques : lévodopa, agonistes (pramipexole, ropinirole), amantadine.
- Autres : anticholinergiques, opioïdes, isoniazide, fluoroquinolones, méfloquine, éfavirenz, lévétiracétam, interféron, stimulants, antidépresseurs (virage maniaque), hormones thyroïdiennes.
Causes médicales
- Neurologiques : encéphalite (HSV, auto-immune), épilepsie temporale (psychose post-ictale ou interictale), AVC, tumeur, SEP, TNC (Lewy), Huntington, prion.
- Systémiques : lupus neuropsychiatrique, hyper- ou hypothyroïdie, Cushing, hypo- ou hypercalcémie, hypoglycémie, hyponatrémie, encéphalopathie hépatique ou urémique, carence en B12, thiamine (Wernicke), porphyrie aiguë, maladie de Wilson (< 40 ans).
- Infectieuses : VIH, syphilis, sepsis.
Bilan d’un premier épisode
- Base : FSC, ions, Ca, Mg, phosphore, glycémie, créatinine, bilan hépatique, TSH, B12, albumine, CK si agitation ou rigidité, éthanolémie, dépistage urinaire (cannabis, cocaïne, amphétamines), VIH, syphilis, β-hCG, ECG.
- Selon la clinique :
- Imagerie cérébrale (IRM préférée, TDM si urgence) : signes focaux, céphalée, traumatisme, âge > 40–50 ans, présentation atypique ou rapide.
- EEG : fluctuation, automatismes, épisodes stéréotypés, suspicion d’état de mal non convulsif, catatonie.
- Ponction lombaire : fièvre, céphalée, convulsion, dyskinésies, déficit neurologique ; anticorps anti-NMDAR (LCR et sérum) si encéphalite auto-immune suspectée.
- AAN si signes systémiques ; céruloplasmine si < 40 ans avec atteinte hépatique ou neurologique ; cortisol si cushingoïde.
- Toujours une histoire collatérale (famille, pharmacie, DSQ).
Prise en charge de l’agitation
- Désescalade verbale d’abord : se présenter, parler calmement, offrir un choix (médicament PO, boisson, lieu calme), éviter la confrontation, garder une issue.
- Contention physique : dernier recours, la plus courte possible, selon le protocole de l’établissement, surveillance rapprochée.
| Agent | Dose adulte | Précautions |
|---|---|---|
| Olanzapine | 5–10 mg PO ou IM, répéter après 2 h ; max 20 mg/24 h | Pas de benzodiazépine IM ou IV dans l’heure ; hypotension ; anticholinergique |
| Halopéridol | 2,5–5 mg PO/IM q30–60 min ; souvent ≤ 10–15 mg/24 h | SEP (dystonie : benztropine 1–2 mg IM), QTc (surtout IV) ; éviter Parkinson, Lewy |
| Loxapine | 10–25 mg PO/IM q1–4 h ; max 250 mg/j | Sédation, hypotension, anticholinergique |
| Lorazépam | 1–2 mg PO/SL/IM q30–60 min | Dépression respiratoire ; choix en sevrage, intoxication aux stimulants, catatonie |
- Âgé : demi-dose ou moins. Éviter l’halopéridol IV hors milieu monitoré. Corriger K et Mg ; ECG si doses répétées.
- Voir Fiche Médicaments prolongeant le QT.
Traitement de la manie
- Cesser l’antidépresseur, les stimulants ; réduire le corticostéroïde si possible.
- 1re intention (CANMAT/ISBD 2018) : monothérapie par lithium, divalproex, quétiapine, rispéridone, aripiprazole, asénapine, palipéridone ou cariprazine ; ou association lithium ou divalproex + antipsychotique atypique (manie sévère). Olanzapine et halopéridol : 2e intention (profil métabolique ou SEP), souvent utiles en aigu. Le résumé de 2023 (Yatham, Focus) reprend les recommandations de 2018 avec les données récentes ; ce n’est pas une nouvelle ligne directrice, et CANMAT présente toujours celle de 2018 comme la version en vigueur.
- Doses usuelles : quétiapine 400–800 mg/j ; rispéridone 2–6 mg/j ; aripiprazole 15–30 mg/j ; olanzapine 10–20 mg/j.
- Psychose induite par un corticostéroïde : réduire la dose ; antipsychotique à faible dose (olanzapine 2,5–5 mg, quétiapine 25–50 mg) pendant le traitement.
| Lithium | Divalproex (valproate) | |
|---|---|---|
| Amorce | 300 mg PO BID–TID (150–300 mg/j chez l’âgé) | 250–500 mg PO BID–TID, ou charge 20–30 mg/kg/j |
| Cible | 0,8–1,2 mmol/L en aigu ; 0,6–0,8 en maintien ; 0,4–0,8 chez l’âgé | 350–860 µmol/L (50–125 mg/L) |
| Dosage | 12 h après la dernière dose, 5 j après l’amorce ou un changement | Creux, 3–5 j après l’amorce |
| Bilan initial | Créatinine/DFGe, TSH, Ca, ions, ECG (> 40 ans ou cardiopathie), β-hCG | FSC, plaquettes, bilan hépatique, β-hCG, poids |
| Surveillance | Lithiémie, créatinine, TSH, Ca q3–6 mois en maintien | FSC, bilan hépatique ; ammoniémie si confusion |
| Interactions | AINS, IECA, ARA, thiazides, déshydratation, régime hyposodé : ↑ lithiémie | Carbapénèmes (chute des taux), lamotrigine (↑), topiramate (hyperammoniémie) |
| Toxicité | > 1,5 mmol/L : tremblement grossier, ataxie, confusion, diarrhée ; hémodialyse si grave | Hépatotoxicité, pancréatite, thrombopénie |
| Précautions | Éviter si DFGe < 30 ou IC instable | Éviter chez la femme en âge de procréer (tératogène, atteinte neurodéveloppementale) sauf absence d’autre option et contraception efficace |
Aspects légaux au Québec
| Mesure | Qui décide | Conditions | Durée |
|---|---|---|---|
| Garde préventive (P-38.001) | Médecin de l’établissement, sans autorisation | Danger grave et immédiat | ≤ 72 h |
| Garde provisoire (C.c.Q., art. 27–28) | Cour du Québec, à la demande d’un médecin ou d’un intéressé | Motifs sérieux de croire au danger ; refus de l’évaluation | 1re évaluation ≤ 24 h, 2e ≤ 48 h de l’ordonnance (si déjà sous garde préventive) |
| Garde en établissement (C.c.Q., art. 30) | Cour du Québec | 2 rapports psychiatriques concluants | Fixée par le jugement |
| Autorisation judiciaire de soins (« ordonnance de traitement », C.c.Q., art. 16) | Cour supérieure | Majeur inapte à consentir qui refuse catégoriquement | Fixée par le jugement |
- Les deux évaluations psychiatriques de la garde provisoire : psychiatres différents, pas le même jour.
- Garde ≠ traitement : la garde permet de retenir, pas de traiter. Hors urgence, un patient apte peut refuser ; un patient inapte qui refuse catégoriquement exige une autorisation du tribunal. En urgence (vie en danger ou souffrance grave), le consentement n’est pas requis s’il ne peut être obtenu à temps (C.c.Q., art. 13).
- Aptitude à consentir : évaluer pour chaque décision (comprendre la maladie, le traitement proposé, les risques de traiter ou non ; capacité de raisonner, choix stable). Voir Fiche Aptitude et régimes de protection.
- Documenter : faits observés, propos cités, dangerosité, heure de début de la garde, information remise sur les droits.
Algorithme
Consulter
Consulter en psychiatrie si :
- UrgentDanger pour soi ou pour autrui (garde préventive si refus ou départ) — psychiatre de garde.
- UrgentDésorganisation marquée du discours ou du comportement — psychiatre de garde.
- Semi-urgentPremier épisode psychotique ou maniaque (bilan organique fait ou en cours) — pendant le séjour.
- Semi-urgentPsychose ou manie connue décompensée — pendant le séjour.
- Semi-urgentRefus de traitement chez un patient possiblement inapte (autorisation judiciaire de soins à envisager) — pendant le séjour.
À préparer : histoire collatérale, médication complète (corticostéroïdes, dopaminergiques, antidépresseurs), dépistage urinaire, TSH, bilan de base, ECG (QTc), imagerie si faite, faits concrets de dangerosité.
Consulter en neurologie si :
- UrgentEncéphalite ou état de mal non convulsif suspecté (fièvre, convulsion, dyskinésies, fluctuation) — même jour.
- Semi-urgentSignes neurologiques focaux ou épilepsie temporale suspectée — pendant le séjour.
Consulter en médecine interne si :
- Semi-urgentCause systémique suspectée (lupus, endocrinopathie, carence, porphyrie) — pendant le séjour.
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentSyndrome malin des neuroleptiques ou catatonie maligne — immédiatement.
Consulter le pharmacien si :
- Semi-urgentAmorce de lithium ou de valproate (IRC, interactions, dosages) — pendant le séjour.
- Semi-urgentQTc prolongé ou plusieurs agents allongeant le QT — pendant le séjour.
Suivi et congé
- Psychose induite par un médicament : rémission souvent en quelques jours à semaines après l’arrêt ; réévaluer le besoin d’antipsychotique avant le congé.
- Lithium : lithiémie, créatinine, TSH à 1 semaine du congé puis selon le psychiatre ; enseigner les signes de toxicité, l’hydratation, éviter AINS sans avis.
- Valproate : FSC, bilan hépatique ; contraception efficace et information écrite chez la femme en âge de procréer.
- Antipsychotique atypique : poids, tour de taille, glycémie ou HbA1c, lipides à 3 mois.
- Suivi psychiatrique planifié avant le départ ; plan de sécurité ; aviser le médecin traitant.
Pièges et perles
- Hallucinations visuelles : penser délirium, substances, Lewy, épilepsie avant une psychose primaire.
- Un patient psychiatrique connu peut avoir une cause organique nouvelle (« ombrage diagnostique »).
- Jeune femme, psychose aiguë puis convulsions, dyskinésies et dysautonomie : anti-NMDAR (chercher un tératome ovarien).
- Valproate + méropénem ou ertapénem : taux effondrés en 24 h, risque de crise ou de rechute.
- Lithium + nouvel IECA, thiazide ou AINS à l’hôpital : toxicité en quelques jours.
- L’arrêt du tabac à l’admission fait monter les taux d’olanzapine et de clozapine.
- Catatonie : un test au lorazépam (1–2 mg) est diagnostique et thérapeutique.
Voir aussi
- Fiche Délirium
- Fiche Antipsychotiques
- Fiche SCPD et agitation
- Fiche Risque suicidaire et urgence psychiatrique
- Fiche Abus de substances
- Fiche Aptitude et régimes de protection
Références
- Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV et coll. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 2018;20(2):97–170. doi:10.1111/bdi.12609
- Yatham LN, Chakrabarty T, Bond DJ et coll. The CANMAT and ISBD Guidelines for the Treatment of Bipolar Disorder: Summary and a 2023 Update of Evidence. Focus (Am Psychiatr Publ) 2023. doi:10.1176/appi.focus.20230009
- Wilson MP, Pepper D, Currier GW et coll. The psychopharmacology of agitation: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Psychopharmacology Workgroup. West J Emerg Med 2012;13(1):26–34.
- Éducaloi. Garde en établissement pour évaluation psychiatrique (délais des évaluations, rôle de la Cour du Québec).
- Loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente un danger pour elles-mêmes ou pour autrui (RLRQ, c. P-38.001) ; Code civil du Québec, art. 11–16 et 26–31. LégisQuébec.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Psychiatrie, Neurologie.