En bref : On aborde tôt les objectifs de soins et on documente le niveau de soins (A à D). On reconnaît le mourant actif (PPS ≤ 30 %, alitement, refus d’alimentation, respiration irrégulière, marbrures). À l’étage, il faut passer en voie SC, cesser ce qui n’apporte pas de confort et laisser des ordonnances anticipées pour la douleur, la dyspnée, les nausées, le délirium, les râles et la détresse (protocole INESSS). Les symptômes réfractaires en fin de vie se discutent avec l’équipe de soins palliatifs (sédation palliative continue).
En bref : On aborde tôt les objectifs de soins et on documente le niveau de soins (A à D). On reconnaît le mourant actif (PPS ≤ 30 %, alitement, refus d’alimentation, respiration irrégulière, marbrures). En SRV, on privilégie la voie PO/SL, on cesse ce qui n’apporte pas de confort et on s’appuie sur l'équipe de soins palliatifs à domicile (CLSC/SAD) pour la voie SC et les ordonnances anticipées (douleur, dyspnée, nausées, délirium, râles, détresse ; protocole INESSS). PO impossible ou symptômes non contrôlés sans équipe disponible → urgence selon le niveau de soins. Les symptômes réfractaires en fin de vie se discutent avec l’équipe de soins palliatifs (sédation palliative continue).
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Détresse : panique et détresse respiratoire majeure subite, douleur intolérable subite ou hémorragie massive (niveau D).
- Myoclonies, agitation paradoxale, hyperalgésie : neurotoxicité des opioïdes.
- Délirium terminal : chercher rétention urinaire, fécalome.
- Mourant actif : PPS ≤ 30 %, alitement, râles, marbrures, respiration irrégulière.
✅ À faire maintenant
- Niveau de soins (A à D) et non-RCR documentés ; PPS au dossier.
- Cesser signes vitaux de routine, prises de sang, glycémies, médicaments préventifs.
- Papillon SC ; désactiver le défibrillateur implantable.
- Discuter la désactivation du défibrillateur implantable ; si PO impossible : voie SC (papillon) par l’équipe de soins à domicile, sinon urgence.
- Expliquer à la famille ce qui va se passer.
💊 Premières ordonnances
- Douleur/dyspnée (naïf) : morphine 1–2,5 mg SC q4h ou hydromorphone 0,25–0,5 mg SC q4h + entredoses 10 % SC q30 min PRN.
- Constipation : sennosides 8,6–17,2 mg PO HS + PEG 17 g PO die.
- Nausées : halopéridol 0,5–1 mg PO/SC q4h PRN (max 4 mg/j).
- Délirium : halopéridol 0,5–2 mg SC q4h + q1h PRN ; méthotriméprazine 6,25–25 mg SC si plus de sédation.
- Râles : scopolamine 0,4 mg SC q4h PRN ou glycopyrrolate 0,2–0,4 mg SC q4h.
- Saignement léger à modéré : acide tranexamique 500 mg PO TID, jusqu’à 1 g QID (exclure une thrombose active) ; serviettes foncées.
- Détresse : midazolam 5 mg SC (2,5 mg si > 80 ans, cachexie ou naïf aux BZD ; 10 mg si > 70 kg ou BZD régulière), puis morphine SC 1–1,5 × la dose q4h (min 5 mg), puis scopolamine 0,4 mg SC ; répéter 1 fois après 20 min (voir Protocole de détresse).
📞 Appeler ou orienter si
- Soins palliatifs : Symptôme réfractaire et intolérable ; sédation palliative continue envisagée
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
- Douleur/dyspnée (naïf) : morphine 2,5–5 mg PO q4h + entredoses 10 % q1h PRN ; voie SC par l’équipe de soins à domicile si PO impossible.
- Constipation : sennosides 8,6–17,2 mg PO HS + PEG 17 g PO die.
- Nausées : halopéridol 0,5–1 mg PO q4h PRN (max 4 mg/j).
- Délirium : chercher une cause réversible ; halopéridol PO ; agitation importante ou besoin de sédation → équipe de soins palliatifs, sinon urgence.
- Râles : repositionner, cesser les solutés ; scopolamine ou glycopyrrolate SC par l’équipe de soins palliatifs à domicile.
- Saignement léger à modéré : acide tranexamique 500 mg PO TID, jusqu’à 1 g QID (exclure une thrombose active) ; serviettes foncées.
- Détresse (respiratoire, hémorragique) : protocole de détresse (midazolam SC, puis opioïde, puis scopolamine) par l’équipe de soins palliatifs ; sans équipe : 911/urgence selon le niveau de soins.
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Détresse respiratoire ou hémorragique ; voie orale impossible, sans équipe SAD ; agitation importante ou délirium terminal ; symptôme réfractaire et intolérable
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
📌 Fiche d’origine hospitalière, gardée pour le sujet prioritaire du CMFC « Soins palliatifs ». Au sans rendez-vous : reconnaître, amorcer le traitement et diriger ; les sections propres à l’hôpital ont été retirées.
🔗 Ressources et raisonnement
📘 Protocoles INESSS — Soins palliatifs – détresse aiguë · INESSS — Soins palliatifs – fièvre
Objectifs de soins et communication
- Question surprise : « Serais-je surpris que ce patient décède dans les 12 prochains mois ? » Si la réponse est non, on amorce la discussion.
- Niveaux de soins (INESSS) : A (prolonger la vie par tous les soins nécessaires), B (prolonger la vie par des soins limités), C (assurer le confort en priorité), D (soins de confort exclusivement). On rédige aussi une ordonnance de non-RCR au besoin. On revoit le niveau à chaque changement clinique important.
- Guide de conversation sur les maladies graves (Serious Illness Conversation Guide, version canadienne) :
- Préparer : présenter le but, demander la permission.
- Évaluer la compréhension (« Qu’est-ce que vous comprenez de votre maladie ? ») et la quantité d’information désirée.
- Partager le pronostic avec une formule « J’espère… mais je crains… », en fourchette (jours à semaines, semaines à mois). Laisser des silences.
- Explorer : objectifs si la santé se détériore, peurs, sources de force, capacités essentielles, compromis acceptables, ce que sait la famille.
- Conclure par une recommandation alignée sur les valeurs exprimées, et affirmer son engagement (« Je vais tout faire pour vous accompagner »).
- Documenter et transmettre à l’équipe.
- Émotions fortes : NURSE
| Lettre | Geste | Exemple |
|---|---|---|
| N – Nommer | Nommer l’émotion | « Vous semblez frustré. » |
| U – Comprendre | Légitimer | « Je n’ose imaginer ce que vous vivez. » |
| R – Respecter | Reconnaître les efforts | « Vous défendez votre mari avec beaucoup de cœur. » |
| S – Soutenir | Offrir sa présence | « Je serai là pour répondre à vos questions. » |
| E – Explorer | Inviter à préciser | « Dites-m’en plus sur ce qui vous inquiète. » |
- Une fin de vie de qualité, selon les patients (étude SUPPORT), c’est : des symptômes contrôlés, être préparé (mandataire, savoir à quoi s’attendre), dire au revoir, garder sa dignité, ne pas mourir seul et ne pas être un fardeau.
- On explore l’influence de la culture et de la spiritualité sur les décisions ; on oriente au besoin vers le travail social, la psychologie ou l’intervenant en soins spirituels.
Pronostic
- PPS (Palliative Performance Scale, Victoria Hospice) : à inscrire au dossier à l’admission.
| PPS | Repli nasogénien affaissé | Mortalité à 3 jours (cancer) |
|---|---|---|
| ≤ 20 % | Présent | 94 % |
| ≤ 20 % | Absent | 42 % |
| 30–60 % | — | 16 % |
| ≥ 70 % | — | 3 % |
ECOG, Karnofsky et PPS
- ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) : statut fonctionnel de 0 à 5, utilisé en oncologie.
| ECOG | Description | Karnofsky (ECOG-ACRIN) | PPS | Survie médiane selon la PPS (cancer avancé) |
|---|---|---|---|---|
| 0 | Pleinement actif, sans restriction | 100–90 | 100 % | ≈ 7 mois (221 j, PPS 100–80 %) |
| 1 | Limité pour les efforts intenses ; ambulatoire, travail léger possible | 80–70 | 90–80 % | ≈ 7 mois (221 j) |
| 2 | Ambulatoire et autonome pour ses soins ; incapable de travailler ; levé > 50 % des heures d’éveil | 60–50 | 70–60 % | ≈ 4 mois (115 j) |
| 3 | Autonomie limitée ; au lit ou au fauteuil > 50 % des heures d’éveil | 40–30 | 50–40 % | ≈ 7 semaines (51 j) |
| 4 | Complètement dépendant ; au lit ou au fauteuil en permanence | 20–10 | 30–10 % | ≈ 3 semaines (22 j) |
| 5 | Décès | 0 | 0 % | — |
- Correspondances approximatives : celles du Karnofsky (ECOG-ACRIN) et de la PPS (RQSPAL, reprise par Palli-Science) diffèrent d’une ligne. Les survies sont des médianes de population (Jang 2014) : elles orientent, sans prédire un cas individuel.
- Usages : traitement oncologique (chimiothérapie, immunothérapie, radiothérapie à visée de contrôle) proposé habituellement si ECOG 0–2 ; ECOG ≥ 3 : discuter des objectifs et du niveau de soins, orienter vers les soins palliatifs ; noter l’ECOG dans toute demande en oncologie.
Reconnaître le mourant actif
- Faiblesse profonde, alitement, sommeil prolongé, désintérêt pour l’alimentation et l’hydratation, dysphagie.
- Désorientation, délirium, agitation, puis coma ; hallucinations de proches décédés, allusions au « retour à la maison ».
- Hypotension non liée à l’hypovolémie, pouls rapide et faible, oligurie, incontinence ou rétention.
- Respiration de Cheyne-Stokes, apnées, râles ; marbrures et froideur des membres ; incapacité à fermer les yeux.
Ajuster les décisions au pronostic
| Pronostic | Décision à envisager |
|---|---|
| < 4–6 semaines | Dépression : méthylphénidate plutôt qu’un ISRS (délai d’action de 4–6 sem) |
| < 3–6 mois | Cesser les statines ; orienter vers une maison de soins palliatifs ; chirurgie de compression médullaire peu utile |
| < 1–2 ans | Cible de TA < 140/80 peu utile |
| < 2–3 ans | Cible A1c < 8 % (ou plus lâche) ; cesser le dépistage du cancer du sein ; anévrisme aortique asymptomatique : non opératoire |
| < 5–8 ans | Cesser le dépistage colorectal ; contrôle glycémique serré inutile pour les complications microvasculaires ; valve biologique plutôt que mécanique |
Prise en charge des symptômes (aide-mémoire CANaRD)
🧠 Mnémo : CANaRD = Constipation, Agitation, Nausées, Râles, Douleurs (et dyspnée). Ce sont les ordonnances anticipées à prévoir chez tout patient en fin de vie.
| Symptôme | Mesures et 1re intention | Notes |
|---|---|---|
| Douleur / dyspnée | Patient naïf : morphine 2,5–5 mg PO ou 1–2,5 mg SC q4h + entredoses 10 % de la dose quotidienne PO q1h ou SC q30 min PRN ; hydromorphone 0,25–0,5 mg SC q4h. Patient sous opioïde : convertir en SC (PO:SC ≈ 2:1) | Ventilateur sur le visage, position assise. O₂ seulement si hypoxémie symptomatique. Voir fiche douleur et opioïdes |
| Constipation | Sennosides 8,6–17,2 mg HS + PEG 17 g die dès le début d’un opioïde ; voie rectale au besoin | Exclure fécalome et occlusion ; méthylnaltrexone SC si constipation aux opioïdes réfractaire |
| Nausées | Halopéridol 0,5–1 mg PO/SC q4h PRN (max 4 mg/j, PMN INESSS) ; métoclopramide 10 mg SC q4–6h si gastroparésie | Choisir selon le mécanisme (tableau suivant) |
| Délirium / agitation | Chercher : rétention urinaire, fécalome, douleur, déshydratation, fièvre, infection, médicaments. Halopéridol 0,5–2 mg SC q4h + q1h PRN | Si plus de sédation : méthotriméprazine 6,25–25 mg SC q4–8h ou chlorpromazine (surveiller hypotension orthostatique et effets anticholinergiques). Agitation paradoxale et irritabilité musculaire : penser à une toxicité aux opioïdes |
| Râles | Scopolamine 0,4 mg SC q4h PRN (max 0,8 mg q2h, 9,6 mg/24 h) ou glycopyrrolate 0,2–0,4 mg SC q4h (moins de délirium) | Repositionner, cesser les solutés ; aspiration peu utile. Rassurer la famille : peu inconfortable pour le patient |
| Myoclonies | Réduire ou changer d’opioïde (rotation) ; clonazépam 0,5 mg SL bid ou midazolam SC | Tous les opioïdes peuvent en donner ; vérifier la fonction rénale |
| Anxiété / dépression | Lorazépam 0,5–1 mg SL q4h PRN ; ISRS si pronostic > 1 mois ; méthylphénidate 2,5–5 mg PO le matin et le midi si < 1 mois | Insomnie : mirtazapine, témazépam, trazodone |
| Bouche sèche, mucite | Soins de bouche q2h, glaçons ; « rince-bouche magique » (diphenhydramine-lidocaïne-Maalox 1:2:8) ; fluconazole si muguet | Voir Soins de bouche ci-dessous |
| Hoquet | 1re ligne : chlorpromazine 12,5–25 mg PO TID–QID (max 50 mg/dose) ou halopéridol 0,5–2 mg PO/SC TID ; 2e ligne : ajout de métoclopramide 10 mg TID | Réfractaire : baclofène 5–10 mg TID (max 75 mg/j ; réduire en IR), nifédipine 10 mg TID ou gabapentine 300 mg TID |
| Prurit | Bains tièdes, émollients ; crème camphre 0,5 % + menthol 0,5 % PRN ; hydroxyzine 10–25 mg TID (max 50 mg/j chez l’aîné) ou cétirizine 10 mg die ; mirtazapine 7,5–15 mg HS | Cholestase : cholestyramine 4–6 g/j (décaler les autres médicaments), sertraline. Sudation profuse : clonidine 0,05 mg BID, scopolamine timbre q72h |
| Fièvre terminale | Acétaminophène 650 mg PO/IR q4h PRN (max 4 g/j) ; compresses tièdes | PMN INESSS : pas besoin de mesurer la température |
🧠 Mnémo : CANaRD = Constipation, Agitation, Nausées, Râles, Douleurs (et dyspnée). Ce sont les ordonnances anticipées à prévoir chez tout patient en fin de vie.
| Symptôme | Mesures et 1re intention | Notes |
|---|---|---|
| Douleur / dyspnée | Patient naïf : morphine 2,5–5 mg PO q4h + entredoses 10 % de la dose quotidienne q1h PRN. Patient sous opioïde : poursuivre PO ; si PO impossible, conversion SC (PO:SC ≈ 2:1) par l’équipe de soins à domicile | Ventilateur sur le visage, position assise. O₂ seulement si hypoxémie symptomatique. Voir fiche douleur et opioïdes |
| Constipation | Sennosides 8,6–17,2 mg HS + PEG 17 g die dès le début d’un opioïde ; voie rectale au besoin | Exclure fécalome et occlusion ; naloxégol 25 mg PO die (ou méthylnaltrexone SC à domicile) si constipation aux opioïdes réfractaire |
| Nausées | Halopéridol 0,5–1 mg PO q4h PRN (max 4 mg/j, PMN INESSS) ; métoclopramide 10 mg PO q4–6h si gastroparésie | Choisir selon le mécanisme (tableau suivant) |
| Délirium / agitation | Chercher : rétention urinaire, fécalome, douleur, déshydratation, fièvre, infection, médicaments. Halopéridol PO | Si plus de sédation : méthotriméprazine ou chlorpromazine avec l’équipe de soins palliatifs (surveiller hypotension orthostatique et effets anticholinergiques) ; sinon urgence. Agitation paradoxale et irritabilité musculaire : penser à une toxicité aux opioïdes |
| Râles | Scopolamine ou glycopyrrolate SC par l’équipe de soins palliatifs à domicile (glycopyrrolate : moins de délirium) | Repositionner, cesser les solutés ; aspiration peu utile. Rassurer la famille : peu inconfortable pour le patient |
| Myoclonies | Réduire ou changer d’opioïde (rotation) ; clonazépam 0,5 mg SL bid | Tous les opioïdes peuvent en donner ; vérifier la fonction rénale |
| Anxiété / dépression | Lorazépam 0,5–1 mg SL q4h PRN ; ISRS si pronostic > 1 mois ; méthylphénidate 2,5–5 mg PO le matin et le midi si < 1 mois | Insomnie : mirtazapine, témazépam, trazodone |
| Bouche sèche, mucite | Soins de bouche q2h, glaçons ; « rince-bouche magique » (diphenhydramine-lidocaïne-Maalox 1:2:8) ; fluconazole si muguet | |
| Hoquet | 1re ligne : chlorpromazine 12,5–25 mg PO TID–QID (max 50 mg/dose) ou halopéridol 0,5–2 mg PO TID ; 2e ligne : ajout de métoclopramide 10 mg TID | Réfractaire : baclofène 5–10 mg TID (max 75 mg/j ; réduire en IR), nifédipine 10 mg TID ou gabapentine 300 mg TID |
| Prurit | Bains tièdes, émollients ; crème camphre 0,5 % + menthol 0,5 % PRN ; hydroxyzine 10–25 mg TID (max 50 mg/j chez l’aîné) ou cétirizine 10 mg die ; mirtazapine 7,5–15 mg HS | Cholestase : cholestyramine 4–6 g/j (décaler les autres médicaments), sertraline. Sudation profuse : clonidine 0,05 mg BID, scopolamine timbre q72h |
| Fièvre terminale | Acétaminophène 650 mg PO/IR q4h PRN (max 4 g/j) ; compresses tièdes | PMN INESSS : pas besoin de mesurer la température |
Nausées : choisir selon le mécanisme
| Mécanisme | Exemples | Agent |
|---|---|---|
| Zone chimioréceptrice (D2, 5-HT3) | Opioïdes, urémie, hypercalcémie, médicaments | Halopéridol, prochlorpérazine (ondansétron si chimiothérapie) |
| Cortex | Métastases cérébrales, HTIC ; anxiété anticipatoire | Dexaméthasone ; lorazépam |
| Vestibulaire | Vertige, tumeur du VIII, mouvements | Dimenhydrinate (attention au délirium) |
| Tube digestif | Gastroparésie, stase ; constipation ; occlusion | Métoclopramide (sauf occlusion complète) ; laxatifs ; octréotide + dexaméthasone |
Soins de bouche
- QID et PRN (souvent mieux) : rince-bouche sans alcool ou bicarbonate de soude 5 mL dans 500 mL d’eau ou de NaCl 0,9 %.
- Croûtes sur la langue : 1/3 NaCl 0,9 % + 1/3 rince-bouche hydratant + 1/3 peroxyde 3 %, mélangé au moment de l’usage. Lèvres : gel hydrosoluble (éviter la vaseline).
- Candidose : nystatine 100 000 UI/mL 5 mL QID × 7–14 j (garder 1–3 min, puis avaler) ; ou fluconazole 100 mg PO die × 3–5 j (interactions, RIN).
- Xérostomie : substituts de salive ; pilocarpine 5 mg PO QID (max 30 mg/j) si espérance de vie suffisante.
- Hypersalivation : atropine 1 % ophtalmique, 1 goutte SL HS, à augmenter selon la réponse.
- Mucite douloureuse : lidocaïne visqueuse 2 % 15 mL + antiacide 15–30 mL, en gargarisme ; douleur neuropathique buccale : kétamine 10–20 mg dans 5 mL de salive artificielle, gargariser 1 min q3h PRN.
Démystifier avec le patient et les proches
- Bien dosée, la morphine soulage sans précipiter le décès ; la voie injectable n’est pas plus dangereuse que la voie orale à dose équivalente.
- Tolérance ≠ dépendance ; les opioïdes ne soulagent pas toutes les douleurs (d’où la coanalgésie).
- En fin de vie, la bouche sèche gêne souvent plus que la soif : les soins de bouche soulagent mieux qu’un soluté.
Ordonnances de fin de vie à l’étage
- Cesser : signes vitaux de routine, prises de sang, glycémies capillaires, anticoagulants et médicaments préventifs (statine, antihypertenseurs, bisphosphonates).
- Poser un papillon SC (ou deux : un pour les opioïdes, un pour les autres médicaments).
- Hydratation artificielle : en général non bénéfique en fin de vie ; elle peut aggraver les râles et les œdèmes.
- Désactiver le défibrillateur implantable ; discuter des sondes et du gavage.
- Cesser la dexaméthasone : si ≤ 14 j de traitement, arrêt possible (prudence si tumeur cérébrale : œdème de rebond) ; si > 14 j, diminuer q3–7 j jusqu’à ≈ 0,75 mg/j, ou de 10–20 % q1–2 sem. Si la voie PO est perdue : relais SC à dose égale.
- Parler à la famille de ce qui va se passer : non-réponse progressive, mouvements sans but, respiration bruyante, brefs moments d’éveil possibles, quoi faire au moment du décès, numéro à appeler 24 h/24.
Protocole de détresse (INESSS 2020)
- Définition : état de panique et détresse respiratoire majeure subite, douleur intolérable subite ou hémorragie massive, chez un patient de niveau D. Le protocole ne sert pas à une détérioration graduelle ; il est contre-indiqué chez la personne inconsciente.
- Ordre : benzodiazépine en premier, puis opioïde, puis anticholinergique. En SC (thorax, haut de l’abdomen) ou en IV lente.
| Agent | Dose type (ordonnance individuelle) |
|---|---|
| Midazolam SC | 2,5 mg (> 80 ans, cachexie, naïf aux BZD) ; 5 mg (< 70 kg ou BZD PRN) ; 10 mg (> 70 kg ou BZD bid-tid) ; 15 mg (fortes doses régulières) |
| Morphine SC | 1 à 1,5 fois la dose SC régulière q4h ; minimum 5 mg |
| Hydromorphone SC | 1 à 1,5 fois la dose SC régulière q4h ; minimum 1 mg |
| Scopolamine SC | 0,4 mg (n’en reçoit pas ou seulement PRN) ; 0,6 mg (en reçoit régulièrement) |
- Répéter une fois après 20 min (SC) ou 10 min (IV), puis aviser le médecin. Durée d’action 2 à 4 h.
- Injecter au thorax antérieur médian (absorption la plus rapide, 5–10 min). Midazolam en premier.
- Les 3 médicaments dans une même seringue ne sont stables que 15 min : préparer juste avant l’administration.
⚖️ Divergence entre lignes directrices (INESSS 2020 vs Palli-Science 2024) : le mini-guide permet de répéter q20 min jusqu’à sédation, propose un opioïde à 10 % de la dose des 24 h (jusqu’à 25 % selon certains) et un midazolam de 5 à 20 mg, sans palier à 2,5 mg ; l’INESSS prévoit 2,5 mg chez le patient âgé, cachectique ou naïf, un opioïde à 1–1,5 × la dose q4h et une seule répétition avant d’aviser. On suit l’INESSS. - Préparer les seringues au chevet dès qu’un risque est prévisible (hémorragie d’une tumeur de la tête et du cou, hémoptysie massive, obstruction des voies aériennes). Des serviettes foncées sont utiles en cas d’hémorragie.
Sédation palliative continue (SPC)
- Indications : symptôme réfractaire et intolérable (délirium hyperactif, dyspnée, douleur, détresse existentielle réfractaire) chez un patient au pronostic ≤ 2 semaines, avec consentement documenté. Équipe de soins palliatifs recommandée.
- Cible RASS −4 à −5. Midazolam en 1re ligne (charge 5–10 mg, perfusion 2–5 mg/h), puis méthotriméprazine, puis phénobarbital, puis propofol (milieu spécialisé). Les opioïdes ne sont pas des agents sédatifs.
- Déclaration au CMDP obligatoire (Loi concernant les soins de fin de vie). Au Québec, la survie médiane après le début de la SPC est de 1 à 2 jours.
⚖️ Divergence entre lignes directrices (INESSS 2022, révisé 2026 vs Palli-Science 2024) : le mini-guide associe d’emblée deux agents (méthotriméprazine ou phénobarbital + lorazépam ou midazolam) avec des maximums plus élevés ; l’INESSS titre d’abord le midazolam, puis ajoute un 2e agent si la cible n’est pas atteinte. On suit l’INESSS. - Détails : voir la fiche Sédation palliative.
⚠️ Recommandation actuelle (INESSS, PMN Sédation palliative continue 2022, révisé 2026) : midazolam max indicatif 480 mg/24 h, réévaluation q30 min jusqu’à l’atteinte de la cible, puis au moins bid (RASS, NCS ou CPOT).
Anticiper les urgences palliatives
- Les urgences palliatives (détresse respiratoire, hémorragie, convulsions, agitation terminale, compression médullaire) ne surviennent pas qu’au niveau de soins D : regarder le patient dans son ensemble pour repérer ceux qui sont à risque.
- Pour chacun : discuter d’avance avec le patient et les proches de ce qui pourrait arriver et de leurs souhaits, laisser les ordonnances prêtes, prévenir l’équipe ; le jour venu, accompagner calmement.
- Détails : protocole de détresse, dyspnée, agitation terminale et convulsions dans Soins de confort et fin de vie ; compression médullaire dans Urgences oncologiques.
Saignement en soins palliatifs
- Un saignement n’est pas toujours une urgence ; une hémorragie massive est en revanche une indication claire du protocole de détresse (souvent rien d’autre n’a le temps d’agir).
- Causes : envahissement et destruction tissulaire par la tumeur, thrombopénie, coagulopathie, médicaments, complication d’un traitement (p. ex. cystite hémorragique radique).
- Anticiper : - repérer les patients à risque et se demander si la cause serait réversible ; - revoir les anticoagulants et antiplaquettaires ; - aborder tôt la possibilité d’une hémorragie massive, y compris au niveau de soins C (préciser la conduite si le saignement est massif).
- Saignement léger à modéré : - compression si le site s’y prête ; épistaxis : mesures usuelles selon la tolérance (pincement, méchage, pansement hémostatique, décongestionnant topique, nitrate d’argent) ; - positionnement, serviettes foncées, anxiolytique au besoin ; - dans un 2e temps : radiothérapie hémostatique ; infirmière ou stomothérapeute pour les plaies néoplasiques.
- Acide tranexamique (vérifier d’abord l’absence de thrombose active ; le risque thromboembolique augmente avec la voie systémique) : - PO : 500 mg TID, jusqu’à 1 g QID ; ajuster au rein ; réduire ou cesser environ 1 semaine après l’arrêt du saignement ; - topique : compresse ou éponge de gélatine imbibée de 10 mL de la solution injectable (100 mg/mL ; 1 g), TID si possible, ou comprimé de 500 mg trituré et saupoudré sur la zone ; - rince-bouche (saignement buccal) : 10 mL de la solution injectable, ou solution à 5 % (500 mg dans 10 mL) 10 mL QID ; - nébulisé pour l’hémoptysie : 500 mg TID, jusqu’à 5 jours (voir Fiche Hémoptysie) ; instillation vésicale possible selon le protocole local.
⚖️ Divergence entre lignes directrices (Palli-Science 2024 vs Scottish Palliative Care Guidelines) : 500 mg TID jusqu’à 1 g QID vs 1 à 1,5 g TID. On suit Palli-Science (guide québécois).
- Hémostatiques locaux : éponge de gélatine (suintement) ou cellulose oxydée (saignement plus important) ; pansement d’alginate ; petites pastilles d’hydrofibre posées avec pression quelques minutes (bien humidifier avant de retirer) ; sucralfate en suspension (1 g/5 mL) sur la plaie ou en pâte (1 comprimé écrasé + 5 mL de gel lubrifiant ; ½ comprimé pour la muqueuse buccale) ; adrénaline 1:1000 topique en urgence seulement (risque de nécrose).
- Épistaxis : pincement 10 min, mèche 5–20 min, tampon nasal, xylométazoline 2 vaporisations. Saignement buccal : éviter le brossage.
Consulter
Consulter en soins palliatifs si :
- UrgentSymptôme réfractaire et intolérable (malgré titration et ajustements dans les dernières 24 h) — garde, même jour.
- UrgentSédation palliative continue envisagée (pronostic ≤ 2 semaines, consentement) — garde, même jour.
- Semi-urgentSymptômes persistants malgré la 1re ligne (rotation d’opioïde, voie SC, adjuvants) — pendant le séjour.
- Semi-urgentObjectifs ou niveau de soins difficiles (désaccord famille-équipe) — pendant le séjour.
- Semi-urgentDécès probable pendant le séjour (PPS ≤ 30 %, mourant actif) — pendant le séjour.
- Semi-urgentOrientation vers USP ou maison de soins palliatifs (pronostic < 3–6 mois) — pendant le séjour.
- ÉlectifQuestion surprise « non » ou maladie non cancéreuse avancée (IC, MPOC, IRC, démence, cirrhose) — consultation externe en soins palliatifs.
À préparer : diagnostic et trajectoire, PPS, niveau de soins, symptômes et doses reçues sur 24 h, pronostic estimé, souhaits du patient, mandataire.
Consulter en psychologie si :
- Semi-urgentSoutien au patient ou aux proches (deuil anticipé, peur de la mort) — pendant le séjour.
Consulter en soins spirituels si :
- Semi-urgentDétresse spirituelle ou existentielle (perte de sens, culpabilité, peur de la mort) — pendant le séjour.
Consulter en travail social si :
- Semi-urgentÉpuisement ou conflit chez les proches — pendant le séjour.
Envoyer à l’urgence si :
D’abord l’équipe de soins palliatifs ou de soins à domicile (CLSC/SAD) ; urgence seulement sans équipe et si cohérent avec le niveau de soins (A à D).
- UrgenceDétresse respiratoire ou hémorragique (protocole de détresse impossible à domicile) — 911
- UrgenceVoie orale impossible, sans équipe SAD (voie SC à installer)
- UrgenceAgitation importante ou délirium terminal (après rétention urinaire et fécalome exclus ; sédation requise)
- UrgenceSymptôme réfractaire et intolérable (sédation palliative continue à discuter : équipe de soins palliatifs, déclaration au CMDP)
À préparer : niveau de soins et non-RCR, PPS, diagnostic et pronostic estimé ; opioïde (dose, entredoses utilisées) ; défibrillateur implantable ; coordonnées de l’équipe SAD et du mandataire ; besoins en travail social, psychologie, soins spirituels.
Algorithme
Pièges et perles
- Le délirium terminal est fréquent : on traite d’abord les causes simples (rétention urinaire, fécalome), puis on sédate.
- Les myoclonies, l’agitation paradoxale et l’hyperalgésie annoncent une neurotoxicité des opioïdes. On fait une rotation d’opioïde et on hydrate si c’est cohérent avec les objectifs.
- En insuffisance rénale, on préfère l’hydromorphone ou le fentanyl à la morphine.
- Le méthylphénidate agit en quelques jours ; c’est l’antidépresseur de choix si le pronostic est court.
- Évitez les sous-entendus : on dit « mourir », pas « partir ».
- Le soutien aux proches et au deuil fait partie des soins. Voir aussi les fiches Aide médicale à mourir, Symptômes complexes, Sédation palliative, IRC et IC en soins palliatifs.
Outils publics de l’Estrie
Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, résumés dans nos mots. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
📄 Outil public de l’Estrie — OPI-SPA-003 : Sédation palliative continue (SPC) (2024)
- Selon le protocole médical national de l’INESSS : consentement et déclaration signés, équipe de soins palliatifs consultée, médecin joignable en tout temps.
- Midazolam 1er choix : 5 mg SC q2h, ou bolus 5-10 mg puis perfusion SC 2-5 mg/h, titrée de 1-2 mg/h (2 à 10 mg/h) ; ajouts : lorazépam, méthotriméprazine (éviter si convulsions ou Parkinson), phénobarbital.
- Cible RASS -5 ; poursuivre les opioïdes pour la douleur ou la dyspnée (pas comme sédatifs) ; scopolamine si râles.
Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, OPI-SPA-003. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
- Selon le protocole médical national de l’INESSS : consentement et déclaration signés, équipe de soins palliatifs consultée, médecin joignable en tout temps.
- Sédation palliative continue (midazolam 1er choix ; ajouts : lorazépam, méthotriméprazine (éviter si convulsions ou Parkinson), phénobarbital) : décidée et administrée par l’équipe de soins palliatifs (hôpital, maison de soins palliatifs ou SAD) ; orienter.
- Cible RASS -5 ; poursuivre les opioïdes pour la douleur ou la dyspnée (pas comme sédatifs) ; scopolamine si râles.
Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, OPI-SPA-003. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Outils publics de l’Estrie
Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, utilisés à la place de documents internes. Voir aussi Accueil clinique : ordonnances collectives publiques.
📄 Outil public de l’Estrie — OPI-SPA-003 : Sédation palliative continue (SPC) (2024)
- Selon le protocole médical national de l’INESSS : consentement et déclaration signés, équipe de soins palliatifs consultée, médecin joignable en tout temps.
- Midazolam 1er choix : 5 mg SC q2h, ou bolus 5-10 mg puis perfusion SC 2-5 mg/h, titrée de 1-2 mg/h (2 à 10 mg/h) ; ajouts : lorazépam, méthotriméprazine (éviter si convulsions ou Parkinson), phénobarbital.
- Cible RASS -5 ; poursuivre les opioïdes pour la douleur ou la dyspnée (pas comme sédatifs) ; scopolamine si râles.
Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, OPI-SPA-003. Document public utilisé à la place d’un document interne ; les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Références
- OPI-SPA-003 — Sédation palliative continue (SPC) (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2024 ; document public)
- OPI-SPA-003 — Sédation palliative continue (SPC) (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2024 ; document public)
- Protocole médical national – Soins palliatifs : détresse (INESSS, 2020)
- Protocole médical national – Sédation palliative continue (INESSS, 2022, révisé 2026)
- Protocole médical national – Soins palliatifs : nausées et vomissements (INESSS, 2020)
- Protocole médical national – Soins palliatifs : fièvre (INESSS, 2019)
- Échelle de performance pour patients en soins palliatifs, PPS (Victoria Hospice)
- Bleeding — medication (Scottish Palliative Care Guidelines, NHS Scotland, Right Decisions)
- Palli-Science. Mini-guide de soins palliatifs (La Maison Victor-Gadbois), 25e éd., 2024.
- Oken MM, Creech RH, Tormey DC et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982;5(6):649-55.
- ECOG Performance Status Scale (ECOG-ACRIN)
- Jang RW et al. Simple prognostic model for patients with advanced cancer based on performance status. J Oncol Pract 2014.
- Ordonnance « Détresse respiratoire et soins de confort » (CSSS Haut-Richelieu–Rouville, F-620) ; Guide APES 2019 (sédation palliative continue).